護理(li)(li)記錄(lu)是(shi)病人(ren)在醫院(yuan)治療過程中，護士對病人(ren)病情觀(guan)察、治療、護理(li)(li)的(de)真實記錄(lu)，它是(shi)病案的(de)重要(yao)內(nei)容，也是(shi)醫院(yuan)醫療、護理(li)(li)、教學、科研(yan)的(de)重要(yao)文件，能為醫院(yuan)的(de)管(guan)理(li)(li)提供(gong)科學依據。

根據《醫療事故(gu)處理(li)條(tiao)例》相關規定，護理(li)記錄(lu)(lu)(lu)為客觀記錄(lu)(lu)(lu)，是可以被病(bing)人及家(jia)屬復印(yin)保(bao)存的，護理(li)記錄(lu)(lu)(lu)和其他(ta)病(bing)歷一樣具有相當重要的地位。

筆者認為(wei)，為(wei)了防范醫療(liao)糾紛，加(jia)(jia)強(qiang)病案(an)管(guan)理，維護(hu)醫院、醫護(hu)人(ren)員、病人(ren)的(de)合法(fa)權益，應加(jia)(jia)強(qiang)護(hu)理記錄的(de)書寫管(guan)理。

護理記錄之常見(jian)問題

護理級別與病(bing)情(qing)不相符

按(an)照常規，醫(yi)生會根據住院病(bing)(bing)人的病(bing)(bing)情(qing)決定(ding)護(hu)(hu)理(li)等級(ji)(ji)(ji)，下(xia)達醫(yi)囑。護(hu)(hu)理(li)級(ji)(ji)(ji)別分為(wei)特級(ji)(ji)(ji)、一級(ji)(ji)(ji)、二級(ji)(ji)(ji)、三級(ji)(ji)(ji)護(hu)(hu)理(li)，護(hu)(hu)理(li)人員根據病(bing)(bing)情(qing)做出標(biao)識，并(bing)實(shi)施相應護(hu)(hu)理(li)。然而在實(shi)際工作中，由于種種原因，病(bing)(bing)人病(bing)(bing)情(qing)好(hao)轉，醫(yi)生未(wei)能及時(shi)更改(gai)醫(yi)囑，很(hen)可能由此埋(mai)下(xia)醫(yi)療糾紛(fen)隱患。

【摘要】隨(sui)著新的《醫(yi)(yi)療事(shi)故(gu)處理(li)(li)(li)(li)條例》的頒(ban)布實(shi)施，護(hu)理(li)(li)(li)(li)人員(yuan)在工作中(zhong)面臨的責任和風險逐漸增(zeng)多(duo)。面對(dui)新的形勢和新的規則(ze)，有必要重新認識護(hu)理(li)(li)(li)(li)工作中(zhong)存在的許多(duo)做法，以(yi)進(jin)一步完善(shan)護(hu)理(li)(li)(li)(li)工作流程及(ji)規章制(zhi)度。本文(wen)主要通過(guo)學(xue)(xue)習《醫(yi)(yi)療事(shi)故(gu)處理(li)(li)(li)(li)條例》及(ji)《病歷書(shu)寫基本規范》及(ji)相關的法律、法規以(yi)減少骨科護(hu)理(li)(li)(li)(li)記錄書(shu)寫缺陷。目的是在維護(hu)患者權益的同時，用法律保護(hu)自(zi)己的合法權益，預(yu)防(fang)杜絕(jue)因(yin)護(hu)理(li)(li)(li)(li)工作而引發的醫(yi)(yi)療糾(jiu)紛。抽取學(xue)(xue)習前后各100份骨科病歷進(jin)行原(yuan)因(yin)分析與對(dui)策(ce)。通過(guo)學(xue)(xue)習書(shu)寫缺陷明顯降低。通過(guo)學(xue)(xue)習增(zeng)強(qiang)了(le)護(hu)士法律意識并減少了(le)醫(yi)(yi)療糾(jiu)紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨(lin)床護(hu)(hu)(hu)(hu)士在書(shu)寫護(hu)(hu)(hu)(hu)理記錄時涉及(ji)許(xu)多(duo)潛在的法(fa)律(lv)(lv)(lv)問題(ti)，特別是“舉證責任倒置”及(ji)新的《醫療事(shi)故處理條例》［1］的出(chu)臺，對護(hu)(hu)(hu)(hu)理病歷(li)(li)的書(shu)寫提出(chu)了(le)(le)更(geng)高(gao)(gao)的要(yao)求，為(wei)了(le)(le)提高(gao)(gao)病歷(li)(li)書(shu)寫質量(liang)，每(mei)個合格的護(hu)(hu)(hu)(hu)理人(ren)員不僅應(ying)該熟知國家法(fa)律(lv)(lv)(lv)條文，而且更(geng)應(ying)明白在自己(ji)實際工作中與(yu)法(fa)律(lv)(lv)(lv)有(you)關(guan)的潛在性問題(ti)，以便自覺(jue)地遵(zun)紀守法(fa)，必要(yao)時保護(hu)(hu)(hu)(hu)自己(ji)的一(yi)切合法(fa)權(quan)益(yi)，維護(hu)(hu)(hu)(hu)法(fa)律(lv)(lv)(lv)的尊嚴(yan)。為(wei)了(le)(le)提高(gao)(gao)病歷(li)(li)書(shu)寫質量(liang)，筆者抽取我(wo)院(yuan)骨科(ke)病歷(li)(li)200份，對護(hu)(hu)(hu)(hu)理記錄中有(you)關(guan)涉及(ji)法(fa)律(lv)(lv)(lv)問題(ti)的書(shu)寫缺陷進(jin)行分析(xi)，并提出(chu)防范對策。現(xian)介(jie)紹(shao)如下。

1資料與方法

1.1一(yi)般資料抽取(qu)2002年(nian)5月(yue)(yue)(yue)～2003年(nian)5月(yue)(yue)(yue)骨科病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)200份(fen)，其中四肢骨折病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)68份(fen)，手(shou)(shou)(shou)外傷55份(fen)，骨關(guan)節疾(ji)病(bing)(bing)(bing)41份(fen)，頸、腰椎(zhui)病(bing)(bing)(bing)36份(fen)。手(shou)(shou)(shou)術(shu)病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)142份(fen)，非(fei)手(shou)(shou)(shou)術(shu)病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)58份(fen)。患者住院時間(jian)(jian)5～35天(tian)，平均11天(tian)。200份(fen)病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)按(an)住院時間(jian)(jian)順序分為(wei)兩組(zu)，2002年(nian)5～11月(yue)(yue)(yue)為(wei)學(xue)(xue)習前(qian)，2002年(nian)12月(yue)(yue)(yue)～2003年(nian)5月(yue)(yue)(yue)為(wei)學(xue)(xue)習后，各(ge)100份(fen)。

1.2方法

摘要目(mu)的(de)：通過(guo)對(dui)(dui)2006年(nian)至2007年(nian)護(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)書寫質(zhi)(zhi)(zhi)量檢(jian)查(cha)結(jie)(jie)(jie)果進行調(diao)查(cha)分析，探討提高今后護(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)書寫質(zhi)(zhi)(zhi)量的(de)對(dui)(dui)策。方法：由護(hu)(hu)理(li)部質(zhi)(zhi)(zhi)控組、病(bing)區護(hu)(hu)士長及科室質(zhi)(zhi)(zhi)控成員組成三(san)級質(zhi)(zhi)(zhi)控網(wang)落(luo)。按照(zhao)《病(bing)歷書寫基本規范》要求，結(jie)(jie)(jie)合本院實際情(qing)況修(xiu)訂的(de)檢(jian)查(cha)評分標準(zhun)，對(dui)(dui)運行病(bing)歷進行隨機抽查(cha)，并(bing)將檢(jian)查(cha)結(jie)(jie)(jie)果及時反饋、整(zheng)改。結(jie)(jie)(jie)論：對(dui)(dui)護(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)全過(guo)程的(de)管理(li)，使護(hu)(hu)理(li)文書的(de)質(zhi)(zhi)(zhi)量和護(hu)(hu)理(li)人員的(de)素質(zhi)(zhi)(zhi)都有顯著(zhu)的(de)提高。

關鍵詞兒(er)科(ke)；護理(li)(li)記錄；護理(li)(li)管理(li)(li)

護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄是病(bing)(bing)歷(li)(li)中重(zhong)要的(de)(de)一部分(fen)，而病(bing)(bing)歷(li)(li)又(you)是醫(yi)(yi)療(liao)單位的(de)(de)重(zhong)要檔案，是醫(yi)(yi)療(liao)、教學和科研工作的(de)(de)重(zhong)要資料。同時(shi)是記錄病(bing)(bing)人從(cong)入院到出院治療(liao)及護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)的(de)(de)全過程，它既反(fan)映了(le)病(bing)(bing)人病(bing)(bing)情(qing)變化、轉歸情(qing)況(kuang)，也(ye)是重(zhong)要的(de)(de)法律資料，因此，護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄的(de)(de)客觀、準(zhun)確(que)、及時(shi)、全面(mian)是十分(fen)重(zhong)要的(de)(de)。為避免或減少兒科護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)文書的(de)(de)風(feng)險,杜(du)絕醫(yi)(yi)療(liao)糾紛,做好(hao)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)質量(liang)的(de)(de)細節管理(li)(li),本人受護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)部的(de)(de)委派成立院護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)文書質量(liang)控(kong)制(zhi)組對全院運行(xing)病(bing)(bing)歷(li)(li)進行(xing)質控(kong)，現將其(qi)存在的(de)(de)潛(qian)在隱患及管理(li)(li)對策進行(xing)探討(tao)。

1兒科護理記(ji)錄(lu)存在的問題

1.1法律意(yi)識淡薄，缺乏自我保(bao)護意(yi)識

①記錄(lu)(lu)不(bu)認真，對(dui)患兒(er)(er)腹瀉致脫水只(zhi)是以大便的次數(shu)而(er)定，未(wei)描(miao)述患兒(er)(er)皮膚彈性、前囟、口(kou)唇(chun)情(qing)況及尿量等(deng)等(deng)。②護理數(shu)據不(bu)一致，當護理數(shu)據多次出現時不(bu)相符，如體溫(wen)(wen)單所繪(hui)制的數(shu)據與護理記錄(lu)(lu)描(miao)述的不(bu)同。③未(wei)認真履行(xing)告知(zhi)(zhi)義務或告知(zhi)(zhi)不(bu)全，如給(gei)患兒(er)(er)進行(xing)頭皮靜脈穿刺時，為(wei)了有(you)效固定而(er)給(gei)患兒(er)(er)剃(ti)頭，未(wei)征得家(jia)長同意。為(wei)給(gei)高(gao)熱患兒(er)(er)降溫(wen)(wen)，按(an)醫囑要求(qiu)給(gei)予冷鹽水灌(guan)腸(chang)未(wei)告知(zhi)(zhi)家(jia)長，由于個體差異當患兒(er)(er)發(fa)生腹瀉時即會(hui)引(yin)起糾紛。

摘要(yao)：護理(li)記(ji)錄是醫院醫療檔案材料的(de)(de)重(zhong)要(yao)形式，如果書寫不規范往往存在潛在法律問題。本文旨在通過臨床護理(li)工作(zuo)實(shi)踐(jian)，探討護理(li)記(ji)錄的(de)(de)寫作(zuo)要(yao)求與書寫過程中潛在的(de)(de)法律問題及防范對策。以求減少醫療風險(xian)，提高護理(li)質量。

關鍵詞：護理記(ji)錄；糾紛；質量

隨著社(she)會的進步，人們(men)文化(hua)生活水平(ping)的提高(gao)，患者的自我保護(hu)(hu)意(yi)識(shi)不斷增強(qiang)(qiang)，醫(yi)(yi)療糾紛(fen)呈逐年上(shang)升趨勢因此，人們(men)運用法律武器保護(hu)(hu)自己的正當權益(yi)已成為共識(shi)。護(hu)(hu)理管理者及全體護(hu)(hu)理人員(yuan)應不斷規范護(hu)(hu)理行為，增強(qiang)(qiang)法律意(yi)識(shi)，減少或(huo)避免護(hu)(hu)患糾紛(fen)及醫(yi)(yi)療糾紛(fen)，維護(hu)(hu)正常的醫(yi)(yi)療秩序(xu)。

1存在誤區與不足

筆者(zhe)結合多年(nian)臨床工作經驗對(dui)手術(shu)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)(lu)單(dan)、一(yi)(yi)般護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)(lu)單(dan)、危重患者(zhe)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)(lu)單(dan)等(deng)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)(lu)進行了統計檢查。就(jiu)各項客觀數(shu)據(ju)記錄(lu)(lu)(lu)的(de)(de)(de)(de)(de)及時性(xing)(xing)和準確性(xing)(xing)，護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)措施記錄(lu)(lu)(lu)，護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)效果評價等(deng)方面作出評估(gu)。發現(xian)存(cun)在(zai)不(bu)(bu)(bu)少諸如護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)文(wen)件書寫(xie)格式欠正確、字跡有涂(tu)改、字跡欠清楚等(deng)問(wen)題。這些不(bu)(bu)(bu)經意的(de)(de)(de)(de)(de)失誤便為(wei)潛在(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)法律責(ze)任問(wen)題埋下隱(yin)患。《病(bing)(bing)歷書寫(xie)基本規范》中規定嚴禁(jin)涂(tu)改、偽造病(bing)(bing)歷。若出現(xian)涂(tu)改、刮擦或重新抄寫(xie)的(de)(de)(de)(de)(de)痕跡，將影響醫院病(bing)(bing)歷文(wen)書的(de)(de)(de)(de)(de)真(zhen)實性(xing)(xing)、原始性(xing)(xing)，導(dao)致文(wen)書材料不(bu)(bu)(bu)能作為(wei)證據(ju)。一(yi)(yi)旦發生醫療損害訴訟，就(jiu)存(cun)在(zai)著舉(ju)證不(bu)(bu)(bu)力的(de)(de)(de)(de)(de)風險。病(bing)(bing)情評估(gu)欠真(zhen)實。如果缺乏醫護(hu)(hu)(hu)溝通或護(hu)(hu)(hu)士對(dui)病(bing)(bing)情觀察不(bu)(bu)(bu)夠(gou)嚴密，記錄(lu)(lu)(lu)不(bu)(bu)(bu)夠(gou)嚴謹，便會出現(xian)醫護(hu)(hu)(hu)對(dui)病(bing)(bing)情記錄(lu)(lu)(lu)不(bu)(bu)(bu)一(yi)(yi)致的(de)(de)(de)(de)(de)情況(kuang)，或出現(xian)記錄(lu)(lu)(lu)的(de)(de)(de)(de)(de)內(nei)容和形(xing)式上的(de)(de)(de)(de)(de)不(bu)(bu)(bu)確定和主觀性(xing)(xing)，在(zai)這種情況(kuang)下，將給可能產生的(de)(de)(de)(de)(de)醫療糾(jiu)紛造成難(nan)以想象的(de)(de)(de)(de)(de)困難(nan)。在(zai)實際工作中，護(hu)(hu)(hu)士往往忽視了病(bing)(bing)歷書寫(xie)是一(yi)(yi)門(men)細(xi)致而(er)負責(ze)的(de)(de)(de)(de)(de)技術(shu)性(xing)(xing)工作，它由許多共(gong)同書寫(xie)完成，一(yi)(yi)份完整的(de)(de)(de)(de)(de)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病(bing)(bing)歷應該反映患者(zhe)整個住院過程的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)情變(bian)化。

為(wei)了方便護士(shi)(shi)的操作和患者的監督，大多數(shu)醫院(yuan)會(hui)(hui)輸液(ye)觀察巡視(shi)卡(ka)放置在(zai)患者床(chuang)旁，便于護士(shi)(shi)更換患者輸液(ye)后即時(shi)記錄(lu)，如果護士(shi)(shi)執行后漏簽、少簽。或錯(cuo)簽，將會(hui)(hui)影響醫囑執行的及時(shi)、準確，而這些(xie)現象都明(ming)顯存在(zai)著(zhu)法律(lv)責任的相關(guan)性。

1資料與方法

1.1抽查病歷數

2005年(nian)9月－2008年(nian)10月，我(wo)院護理(li)部(bu)每年(nian)組織兩次(ci)(每半(ban)年(nian)一次(ci))護理(li)歸檔病歷(li)集中檢查，每次(ci)對16個臨床(chuang)病區隨(sui)機抽取5－10份病歷(li)，7次(ci)檢查共(gong)抽取病歷(li)數(shu)1040份。

1.2檢查方法

檢(jian)(jian)查人(ren)員由護理(li)(li)部主任及抽(chou)調(diao)的(de)內外(wai)科病區護士長(chang)組成。對每份病歷(li)采取分(fen)組流水檢(jian)(jian)查，為確保檢(jian)(jian)查結(jie)果的(de)真實(shi)性和(he)公(gong)平性，每組均(jun)由2－3人(ren)組成，分(fen)別對護理(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)(lu)首頁、一般護理(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)(lu)單(dan)、危重(zhong)護理(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)(lu)單(dan)(含圍術期護理(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)(lu)單(dan))的(de)書(shu)(shu)寫(xie)質量進行(xing)分(fen)項檢(jian)(jian)查，依(yi)據《病歷(li)書(shu)(shu)寫(xie)規(gui)范(fan)》修訂版(ban)要求及“護理(li)(li)文(wen)書(shu)(shu)質量評(ping)分(fen)表(biao)”實(shi)施缺陷項目記(ji)(ji)(ji)錄(lu)(lu)和(he)評(ping)分(fen)，并分(fen)別計算書(shu)(shu)寫(xie)合格率。

1.3合格率的計算方法

摘要(yao)：護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)是護理(li)(li)(li)人員對病(bing)人病(bing)情觀察和實施護理(li)(li)(li)的(de)原(yuan)始文(wen)字記(ji)(ji)(ji)載，是重(zhong)要(yao)的(de)法律文(wen)書。為(wei)適應《醫療事故處(chu)理(li)(li)(li)條(tiao)例》中(zhong)“病(bing)人有權復印護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)”的(de)要(yao)求(qiu)，避免由于護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)不完善(shan)引發的(de)醫療糾(jiu)紛(fen)，我院護理(li)(li)(li)部(bu)狠抓護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)書寫(xie)(xie)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)，在院、科、質(zhi)(zhi)控護士三(san)級質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)控制的(de)基礎上，成立了護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)書寫(xie)(xie)指導(dao)組，每月(yue)對全院各科護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)進(jin)行(xing)全面督導(dao)檢查(cha)，以提高質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)。現圍繞護理(li)(li)(li)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)書寫(xie)(xie)中(zhong)存在的(de)問題進(jin)行(xing)分析(xi)，并提出(chu)管理(li)(li)(li)對策。

關鍵詞：護理記錄書寫存(cun)在問題對策

1資料與方法

由護(hu)理(li)部(bu)主任任組(zu)長，內、外、婦(fu)、兒護(hu)士(shi)長各一人組(zu)成(cheng)指(zhi)導組(zu)。將全院(yuan)23個(ge)護(hu)理(li)單元根據專科(ke)特(te)點(dian)分(fen)為4個(ge)組(zu)。每(mei)個(ge)成(cheng)員(yuan)(yuan)負責5～6個(ge)科(ke)室，采取指(zhi)導組(zu)集體檢查(cha)與成(cheng)員(yuan)(yuan)定點(dian)幫扶相結合的(de)方法(fa)，對每(mei)月運(yun)行記(ji)錄與檔案(an)記(ji)錄進行抽查(cha)。隨機抽取2004-2006年護(hu)理(li)記(ji)錄2760份(fen)，按照(zhao)《醫療(liao)事故處理(li)條例》及我(wo)院(yuan)“護(hu)理(li)記(ji)錄書寫規(gui)范”要求(qiu)，進行對照(zhao)檢查(cha)，對發現的(de)問題制定相應(ying)的(de)分(fen)類標(biao)準，并統計分(fen)析(xi)。

存(cun)在(zai)問題的(de)分類(lei)和標準：（1）記(ji)(ji)(ji)(ji)錄不(bu)(bu)(bu)(bu)真實(shi)：護理記(ji)(ji)(ji)(ji)錄不(bu)(bu)(bu)(bu)使(shi)用規(gui)范的(de)醫(yi)學名詞、術語，缺乏科(ke)學性，所(suo)記(ji)(ji)(ji)(ji)錄的(de)數據不(bu)(bu)(bu)(bu)確切，陳述不(bu)(bu)(bu)(bu)夠清(qing)楚，不(bu)(bu)(bu)(bu)能反映病(bing)人(ren)(ren)的(de)客觀(guan)(guan)情(qing)況(kuang)以及(ji)(ji)護士為病(bing)人(ren)(ren)提供服務的(de)真實(shi)過(guo)程。（2）記(ji)(ji)(ji)(ji)錄不(bu)(bu)(bu)(bu)及(ji)(ji)時：當病(bing)人(ren)(ren)發(fa)生病(bing)情(qing)變化時不(bu)(bu)(bu)(bu)能及(ji)(ji)時記(ji)(ji)(ji)(ji)錄，導致空白記(ji)(ji)(ji)(ji)錄。（3）記(ji)(ji)(ji)(ji)錄不(bu)(bu)(bu)(bu)客觀(guan)(guan)：護理記(ji)(ji)(ji)(ji)錄的(de)內(nei)(nei)容(rong)存(cun)在(zai)主觀(guan)(guan)性描述，不(bu)(bu)(bu)(bu)具(ju)有客觀(guan)(guan)的(de)存(cun)在(zai)形式，無數據。（4）記(ji)(ji)(ji)(ji)錄不(bu)(bu)(bu)(bu)嚴謹(jin)：輸注特殊藥物無起止時間記(ji)(ji)(ji)(ji)錄、觀(guan)(guan)察重點、效果評價(jia)，不(bu)(bu)(bu)(bu)能反映疾病(bing)的(de)動態(tai)變化及(ji)(ji)轉歸情(qing)況(kuang)，交接班內(nei)(nei)容(rong)銜接性差。（5）記(ji)(ji)(ji)(ji)錄不(bu)(bu)(bu)(bu)相符：記(ji)(ji)(ji)(ji)錄中存(cun)在(zai)執行與實(shi)際(ji)不(bu)(bu)(bu)(bu)符，記(ji)(ji)(ji)(ji)錄與醫(yi)囑不(bu)(bu)(bu)(bu)符等事實(shi)[1]。

2結果

［摘(zhai)要］護理記(ji)錄是(shi)具(ju)有法律意義的(de)(de)(de)原始文件(jian)依據，是(shi)支持醫院、醫生、護士公正(zheng)地(di)評價事實的(de)(de)(de)最(zui)關鍵的(de)(de)(de)證據。對護理記(ji)錄中(zhong)出(chu)現的(de)(de)(de)法律問題，加(jia)以(yi)剖(pou)析，找出(chu)發(fa)生的(de)(de)(de)原因(yin)，針對原因(yin)，制定相(xiang)應的(de)(de)(de)醫療(liao)對策，既保(bao)護了(le)患者的(de)(de)(de)合法權利，也(ye)是(shi)護士自我(wo)保(bao)護的(de)(de)(de)需要，提高醫療(liao)護理質量。

［關鍵(jian)詞］護理記(ji)錄；法律問題；對策(ce)

隨(sui)著社會(hui)的(de)(de)發展，法(fa)(fa)制不斷(duan)完(wan)善、健全，人(ren)們的(de)(de)法(fa)(fa)律意識也日益增強(qiang)。新的(de)(de)《醫(yi)(yi)療事(shi)故處罰(fa)條(tiao)例》內容加大了對患者的(de)(de)保(bao)護(hu)，加重(zhong)了醫(yi)(yi)療機構(gou)及醫(yi)(yi)務人(ren)員責任。作為高風(feng)險職業的(de)(de)醫(yi)(yi)務人(ren)員，更需(xu)要(yao)認真學習(xi)，要(yao)知法(fa)(fa)、懂法(fa)(fa)，更好地為患者服務。護(hu)理記錄是(shi)具有法(fa)(fa)律意義(yi)的(de)(de)原始文件(jian)依據(ju)，特別是(shi)涉及到醫(yi)(yi)療糾紛案件(jian)時，它是(shi)支持醫(yi)(yi)院、醫(yi)(yi)生、護(hu)士公正地評價事(shi)實的(de)(de)最關鍵的(de)(de)證據(ju)，其書寫(xie)質量就(jiu)顯(xian)得尤為重(zhong)要(yao)。

1護理記(ji)錄中(zhong)出現的問題

1．1法律意(yi)識淡薄法律觀念淡薄，自(zi)我(wo)保護(hu)意(yi)識差，虛填(tian)觀察結果(guo)，從抄(chao)護(hu)理記錄、護(hu)理措施(shi)和過程不全［1］。

1．2記(ji)(ji)(ji)錄不及時、欠(qian)準(zhun)確、相(xiang)符性(xing)差病情描述(shu)不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yi)學術語或語法錯誤(wu)。患者的病情變化沒(mei)有(you)及時記(ji)(ji)(ji)錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回(hui)憶性(xing)記(ji)(ji)(ji)錄，容(rong)易導致記(ji)(ji)(ji)錄與事實(shi)有(you)出入(ru)，造成時間上(shang)、記(ji)(ji)(ji)錄上(shang)的不相(xiang)符。

1護理記錄(lu)中出(chu)現(xian)的問題(ti)

1．1法律意識淡薄(bo)法律觀念淡薄(bo)，自我保護(hu)意識差，虛(xu)填觀察結果，從抄護(hu)理記錄(lu)、護(hu)理措施和過程不全［1］。

1．2記(ji)錄(lu)不及時、欠準確(que)、相符性(xing)差病(bing)(bing)情描述不確(que)切(qie)，用詞模棱兩可，使用非醫學術語或語法(fa)錯誤(wu)。患者(zhe)的病(bing)(bing)情變化(hua)沒有及時記(ji)錄(lu)，當(dang)病(bing)(bing)情進(jin)一步加(jia)重，或者(zhe)差不多(duo)交(jiao)班時再進(jin)行回憶性(xing)記(ji)錄(lu)，容易導(dao)致記(ji)錄(lu)與事實有出入，造成時間(jian)上、記(ji)錄(lu)上的不相符。

1．3記(ji)錄涂(tu)改多、漏(lou)記(ji)、字跡潦草(cao)某些護理人員(yuan)為(wei)了(le)書面整潔(jie)，或補上漏(lou)記(ji)的資料，不(bu)得已(yi)使用涂(tu)改的手段，另外字跡潦草(cao)、不(bu)清，一段時間(jian)后連記(ji)錄者(zhe)也難(nan)以辨(bian)認，不(bu)利于舉證倒置。

1．4特(te)殊性檢查(cha)沒(mei)有護理宣(xuan)教記錄(lu)及簽名在給患者(zhe)(zhe)進行特(te)殊檢查(cha)治療前(qian)，尤其是一(yi)些有創傷(shang)的(de)(de)侵(qin)入(ru)性檢查(cha)前(qian)，沒(mei)有將(jiang)檢查(cha)的(de)(de)意義、注意事項(xiang)、可能發生(sheng)的(de)(de)不(bu)良后果、如何配合檢查(cha)的(de)(de)方(fang)法等知識告訴(su)患者(zhe)(zhe)，并請患者(zhe)(zhe)或(huo)家屬確(que)認簽名。

1．5危重患者(zhe)沒有時(shi)(shi)間性記(ji)錄(lu)在搶救患者(zhe)過程(cheng)中，護士往(wang)往(wang)只(zhi)顧及(ji)執行醫囑而忽視(shi)了及(ji)時(shi)(shi)記(ji)錄(lu)病情的變化(hua)。

【摘要(yao)】目的(de)探(tan)討小兒(er)感染科護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)存(cun)(cun)在問(wen)題并提出對策(ce)。方法(fa)本院護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)部組成(cheng)護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)質控小組，按照20020816起實施的(de)《遼(liao)寧省(sheng)護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)病(bing)歷書寫要(yao)求及(ji)質量標準》的(de)規定，逐(zhu)一進行檢查。結(jie)果1880份(fen)護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)病(bing)歷中發現118份(fen)存(cun)(cun)在問(wen)題，不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)合格率(lv)為6.20%，其中護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)與醫療(liao)記(ji)錄(lu)不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)符的(de)10份(fen)(8.40%);護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)及(ji)時、缺乏連貫性的(de)17份(fen)(14.40%);描(miao)述(shu)不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)準確、主(zhu)觀(guan)描(miao)述(shu)現象的(de)61份(fen)(51.60%);錯字、字跡潦草(cao)、簡化藥名10份(fen)(8.40%)。體(ti)溫單填寫項目不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)全、溫脈(mo)筆更換不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)及(ji)時20份(fen)(16.90%)。結(jie)論護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)書寫問(wen)題嚴重(zhong)，應加強(qiang)管理(li)。

【關鍵詞】護理(li)記(ji)錄;感染;臨床護理(li)研究;兒(er)童

護(hu)(hu)理(li)記(ji)錄是護(hu)(hu)士(shi)對患者病(bing)情觀察和實施(shi)護(hu)(hu)理(li)措施(shi)的原始(shi)文字記(ji)載，是臨床(chuang)護(hu)(hu)理(li)工(gong)作的重要組(zu)成部分[1]。為了使(shi)護(hu)(hu)理(li)記(ji)錄達到(dao)客觀、真實、準(zhun)確(que)、及(ji)時、完整(zheng)的目標，并(bing)(bing)且具有法律意(yi)義，根據(ju)《遼寧省(sheng)護(hu)(hu)理(li)病(bing)歷書寫要求及(ji)質量(liang)標準(zhun)》，本院(yuan)護(hu)(hu)理(li)部針對小兒感染科(ke)護(hu)(hu)理(li)記(ji)錄存在問題進行(xing)原因分析并(bing)(bing)提出對策，現報道如下。

1臨床資料

1.1一(yi)般(ban)資料隨機抽取(qu)本院200801～12小兒感染(ran)科歸檔護理(li)病(bing)歷1880份，檢評(ping)(ping)內容包括體(ti)溫單記(ji)(ji)錄(lu)、長期醫囑執行記(ji)(ji)錄(lu)、臨(lin)時(shi)醫囑執行記(ji)(ji)錄(lu)、危重護理(li)記(ji)(ji)錄(lu)、一(yi)般(ban)護理(li)記(ji)(ji)錄(lu)等進(jin)行質量評(ping)(ping)價。

1.2方法護(hu)理(li)部(bu)組成護(hu)理(li)記(ji)錄質(zhi)控小組，按照20020816起實施的(de)《遼寧省護(hu)理(li)病歷書(shu)寫要求及質(zhi)量(liang)標準》的(de)規定，逐一進行檢查(cha)。

論文關鍵詞:分(fen)級(ji)護理護理級(ji)別護理記錄

論文摘(zhai)要(yao):分(fen)級(ji)(ji)護理(li)制度在(zai)相當(dang)長的(de)時間(jian)內為護理(li)人員實(shi)施(shi)標準護理(li)提供了一個很好的(de)指(zhi)南,但分(fen)級(ji)(ji)護理(li)實(shi)施(shi)中存在(zai)的(de)隱患(huan)也不容忽(hu)視。在(zai)目(mu)前醫療環境下(xia),應(ying)依法(fa)施(shi)護,完善危重護理(li)記(ji)錄單,并將(jiang)整體(ti)護理(li)理(li)念融入(ru)分(fen)級(ji)(ji)護理(li)制度,使分(fen)級(ji)(ji)護理(li)記(ji)錄能滿足舉證倒置的(de)要(yao)求。

衛生部(bu)在1982年制(zhi)定(ding)的(de)《醫院(yuan)工(gong)作(zuo)制(zhi)度》中明確規定(ding),分(fen)級護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)是一(yi)(yi)項基本的(de)護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)工(gong)作(zuo)制(zhi)度,患(huan)者入院(yuan)后(hou),應根據(ju)病情(qing)決定(ding)護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)分(fen)級。該制(zhi)度為護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)人員(yuan)實施(shi)標(biao)準護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)提供了一(yi)(yi)個很(hen)好的(de)指南,也使分(fen)級護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)制(zhi)度成為我(wo)國護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)環節質(zhi)量控制(zhi)的(de)內容之一(yi)(yi)。但護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)級別(bie)的(de)正確性(xing)一(yi)(yi)直(zhi)受到護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)人員(yuan)的(de)質(zhi)疑(yi),在舉證責任倒置的(de)今天,分(fen)級護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)執行(xing)中存在著不少隱患(huan)。本文旨在分(fen)析分(fen)級護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)執行(xing)中存在的(de)隱患(huan)并(bing)提出對(dui)策,希望與(yu)護(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)同行(xing)探討。

1隱患問題分析

1.1護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)與病(bing)(bing)情(qing)不符實(shi)施分(fen)級(ji)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)是為了(le)(le)突出重(zhong)(zhong)(zhong)點,有的(de)(de)(de)放矢地進行護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li),有利于(yu)提高護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)質(zhi)量。但由于(yu)醫(yi)(yi)生(sheng)較(jiao)少了(le)(le)解分(fen)級(ji)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)內容,對其指征掌握不清(qing),常根據患(huan)者(zhe)病(bing)(bing)情(qing)潛在的(de)(de)(de)危(wei)險性決定(ding)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)級(ji)別(bie),與以患(huan)者(zhe)為中心、以滿(man)足患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)需求為目標(biao)的(de)(de)(de)現代護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)模式(shi)不相(xiang)適應。如(ru):對有些(xie)病(bing)(bing)情(qing)相(xiang)對穩定(ding)而(er)自理(li)(li)(li)(li)(li)能(neng)力較(jiao)差的(de)(de)(de)偏癱患(huan)者(zhe)往(wang)往(wang)開具(ju)二級(ji)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li),導致(zhi)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)與患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)實(shi)際需求相(xiang)差較(jiao)大。另外,年輕醫(yi)(yi)生(sheng)認為把患(huan)者(zhe)病(bing)(bing)情(qing)說重(zhong)(zhong)(zhong)一些(xie),護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)醫(yi)(yi)囑下(xia)得高一些(xie),護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)士能(neng)更(geng)重(zhong)(zhong)(zhong)視一些(xie),或者(zhe)從經濟利益的(de)(de)(de)角度將護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)提高;而(er)一些(xie)高年資醫(yi)(yi)生(sheng)“藝(yi)高膽大”,為了(le)(le)自己(ji)少記病(bing)(bing)程錄,往(wang)往(wang)將護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)降低,如(ru)昏迷患(huan)者(zhe)(已(yi)氣管切開)、晚期(qi)腫瘤(終末(mo)期(qi))患(huan)者(zhe)等給予二級(ji)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)。如(ru)果按護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)落實(shi)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)措(cuo)施,勢必造成巡視不到位、觀察不及時,延(yan)誤患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)搶救,或者(zhe)導致(zhi)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)并發癥(zheng)的(de)(de)(de)發生(sheng)。

1.2未(wei)(wei)及時(shi)更改護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)理(li)(li)(li)(li)(li)論上,醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)應(ying)根據患者的(de)(de)病情變化調(diao)(diao)整(zheng)護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie);但(dan)(dan)臨床實際中(zhong),醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)卻往(wang)(wang)往(wang)(wang)不能及時(shi)、合理(li)(li)(li)(li)(li)地進行(xing)調(diao)(diao)整(zheng),尤(you)其(qi)是節假日、夜(ye)間,由于(yu)值班醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)不是經管(guan)醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng),只處理(li)(li)(li)(li)(li)當時(shi)的(de)(de)變化而不調(diao)(diao)整(zheng)護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)。如(ru)(ru):婦(fu)產(chan)(chan)(chan)(chan)科醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)往(wang)(wang)往(wang)(wang)將(jiang)妊娠分(fen)娩(mian)視(shi)為(wei)一個正(zheng)常生(sheng)(sheng)理(li)(li)(li)(li)(li)過程,順(shun)產(chan)(chan)(chan)(chan)的(de)(de)產(chan)(chan)(chan)(chan)婦(fu)予以(yi)(yi)(yi)二級(ji)護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li);但(dan)(dan)分(fen)娩(mian)會受到許多(duo)因素(su)影(ying)響,在產(chan)(chan)(chan)(chan)婦(fu)宮縮乏力(li)予以(yi)(yi)(yi)靜脈滴(di)注(zhu)催產(chan)(chan)(chan)(chan)素(su)時(shi)應(ying)調(diao)(diao)整(zheng)護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)。又如(ru)(ru):夜(ye)間,患者頻發(fa)室性早搏時(shi),值班醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)予以(yi)(yi)(yi)利多(duo)卡因100mg靜脈推注(zhu)而未(wei)(wei)調(diao)(diao)整(zheng)護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)。如(ru)(ru)果(guo)按原(yuan)來(lai)的(de)(de)護(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)級(ji)別(bie)巡視(shi)而未(wei)(wei)及時(shi)發(fa)現病情變化,患方往(wang)(wang)往(wang)(wang)會指責醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)、護(hu)士對患者病情未(wei)(wei)引起(qi)重視(shi),缺乏預見性。