1臨床資料

抽查我(wo)院2006年(nian)1月至(zhi)2006年(nian)6月已(yi)提交(jiao)部(bu)分(fen)病(bing)(bing)歷4180份(fen)，對照《廣東(dong)省(sheng)病(bing)(bing)歷書寫(xie)規范》的(de)(de)標(biao)準進行終末質(zhi)控，發現有1531份(fen)病(bing)(bing)歷存在不(bu)同程(cheng)度的(de)(de)缺(que)陷，占(zhan)抽查病(bing)(bing)歷總數的(de)(de)36．62％。具(ju)體為：體溫單(dan)(dan)為641份(fen)，占(zhan)缺(que)陷病(bing)(bing)歷總數的(de)(de)41.86％；護理記錄單(dan)(dan)504份(fen)，占(zhan)缺(que)陷病(bing)(bing)歷的(de)(de)32.91％；危重特護單(dan)(dan)211份(fen)，占(zhan)缺(que)陷病(bing)(bing)歷13．78％；醫囑單(dan)(dan)為132份(fen)，占(zhan)缺(que)陷病(bing)(bing)歷8.62％；出入(ru)院評估(gu)表、宣(xuan)教表及(ji)承諾書95份(fen)，占(zhan)缺(que)陷病(bing)(bing)歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問(wen)題(ti)

2．1體(ti)溫(wen)單入(ru)(ru)院(yuan)四測(ce)與(yu)入(ru)(ru)院(yuan)評估表及護理記(ji)錄不(bu)(bu)一致，或者(zhe)不(bu)(bu)按要(yao)求記(ji)錄；藥物皮試結果(guo)漏(lou)填或記(ji)錄不(bu)(bu)規范；各種引(yin)流量記(ji)錄欠完整；尿管(guan)、洗腸標志漏(lou)填；出入(ru)(ru)院(yuan)、轉科時(shi)間書寫(xie)不(bu)(bu)規范或漏(lou)寫(xie)等。

2．2護理記(ji)(ji)錄(lu)(lu)單護理記(ji)(ji)錄(lu)(lu)缺乏連續性；醫(yi)學術語(yu)使(shi)用不確切；護理記(ji)(ji)錄(lu)(lu)內(nei)容過(guo)于(yu)簡單，對病情變(bian)化觀察的記(ji)(ji)錄(lu)(lu)不詳細(xi)，不能客觀反映患(huan)者病情發生發展與診療護理過(guo)程，不能正確判斷(duan)和發現病情；護理記(ji)(ji)錄(lu)(lu)還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3出入(ru)院(yuan)評(ping)估表欠簽名，入(ru)院(yuan)宣教表及承諾(nuo)書填(tian)寫(xie)不完整。

［摘(zhai)要］為了進(jin)一步(bu)提(ti)高我(wo)院護理病(bing)(bing)歷(li)的(de)書(shu)(shu)寫(xie)質量。本文通(tong)過對(dui)我(wo)院2006年1月至2006年6月已(yi)提(ti)交病(bing)(bing)歷(li)對(dui)照(zhao)《廣東省(sheng)病(bing)(bing)歷(li)書(shu)(shu)寫(xie)規范》的(de)標準(zhun)進(jin)行終末(mo)質控，發現存(cun)在不同(tong)程度的(de)缺陷，并對(dui)缺陷的(de)成因進(jin)行分(fen)析，提(ti)出干預(yu)措施。

［關(guan)鍵(jian)詞］護理病歷；缺陷(xian)；干預措施

護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病歷(li)是護(hu)(hu)(hu)士(shi)對(dui)患者的(de)(de)病情觀察(cha)和(he)實(shi)(shi)(shi)施護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)措(cuo)(cuo)施的(de)(de)原(yuan)始文字記載，是護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)人(ren)員(yuan)(yuan)在(zai)(zai)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)活(huo)動中(zhong)的(de)(de)真實(shi)(shi)(shi)情況的(de)(de)反映。隨著人(ren)們的(de)(de)法(fa)律(lv)意識不斷增強，人(ren)們在(zai)(zai)享受醫療服務過(guo)程中(zhong)，對(dui)維(wei)護(hu)(hu)(hu)自身(shen)權益提出更高(gao)的(de)(de)要(yao)求(qiu)，尤其(qi)是新的(de)(de)《醫療事故(gu)處理(li)(li)條(tiao)例》與其(qi)他相關法(fa)規的(de)(de)頒布實(shi)(shi)(shi)施，護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病歷(li)已(yi)被列為處理(li)(li)醫療糾(jiu)紛的(de)(de)法(fa)律(lv)依據。因(yin)(yin)此，規范(fan)的(de)(de)病歷(li)書(shu)(shu)寫和(he)管理(li)(li)有(you)利于增強舉(ju)證的(de)(de)效(xiao)果，提高(gao)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病歷(li)的(de)(de)書(shu)(shu)寫質量(liang)，是護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)人(ren)員(yuan)(yuan)維(wei)護(hu)(hu)(hu)自身(shen)權益和(he)實(shi)(shi)(shi)現(xian)自我保(bao)護(hu)(hu)(hu)的(de)(de)堅實(shi)(shi)(shi)基礎(chu)。本文通過(guo)對(dui)我院2006年1月至2006年6月已(yi)提交(jiao)病歷(li)進行終(zhong)末質控，發(fa)現(xian)存在(zai)(zai)不同程度的(de)(de)缺陷(xian)，并對(dui)缺陷(xian)的(de)(de)成(cheng)因(yin)(yin)進行分析，提出干預措(cuo)(cuo)施，以(yi)進一步提高(gao)我院護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病歷(li)的(de)(de)書(shu)(shu)寫質量(liang)。

1臨床資料

抽查(cha)我院2006年1月至(zhi)2006年6月已(yi)提交部(bu)分(fen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)4180份(fen)(fen)(fen)，對照《廣(guang)東省病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫規范(fan)》的標準進行(xing)終末質控，發現有(you)1531份(fen)(fen)(fen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)存(cun)在不(bu)同(tong)程(cheng)度的缺(que)陷(xian)，占(zhan)抽查(cha)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)總(zong)數的36．62％。具體(ti)為：體(ti)溫單(dan)為641份(fen)(fen)(fen)，占(zhan)缺(que)陷(xian)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)總(zong)數的41.86％；護理(li)記(ji)錄單(dan)504份(fen)(fen)(fen)，占(zhan)缺(que)陷(xian)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)的32.91％；危(wei)重特護單(dan)211份(fen)(fen)(fen)，占(zhan)缺(que)陷(xian)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)13．78％；醫囑單(dan)為132份(fen)(fen)(fen)，占(zhan)缺(que)陷(xian)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)8.62％；出入院評估表(biao)、宣(xuan)教表(biao)及承(cheng)諾書(shu)95份(fen)(fen)(fen)，占(zhan)缺(que)陷(xian)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)6．20％。

2病歷缺陷存在的主要(yao)問題

摘(zhai)要:目的(de)探討電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)量控(kong)(kong)制(zhi)對(dui)減(jian)少(shao)(shao)(shao)血(xue)管外科(ke)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)不良(liang)事(shi)件的(de)應用效果。方法(fa)選取2017年8月1日-2018年12月31日期間(jian)，某院血(xue)管外科(ke)病(bing)歷(li)134份(fen)，以電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)量控(kong)(kong)制(zhi)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)時間(jian)為節(jie)點(dian)，分為實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)組(61份(fen))和(he)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)后組(73份(fen))，比(bi)較實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)后不良(liang)事(shi)件發(fa)生率(lv)(lv)和(he)護(hu)理缺(que)陷(xian)發(fa)生率(lv)(lv)，并(bing)比(bi)較電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)量控(kong)(kong)制(zhi)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)后環節(jie)質(zhi)(zhi)控(kong)(kong)結果反饋(kui)耗費(fei)時間(jian)和(he)病(bing)案質(zhi)(zhi)量評(ping)分情況。結果電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)控(kong)(kong)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)后分別發(fa)生缺(que)陷(xian)記錄28份(fen)和(he)7份(fen)。電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)控(kong)(kong)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)后護(hu)理缺(que)陷(xian)記錄發(fa)生率(lv)(lv)(9.59%)明(ming)(ming)顯低于實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)(45.90%)，差異(yi)(yi)有(you)統計(ji)學(xue)意義(χ2=22.707，P=0.000)。質(zhi)(zhi)控(kong)(kong)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)后，環節(jie)質(zhi)(zhi)控(kong)(kong)結果反饋(kui)耗費(fei)時間(jian)明(ming)(ming)顯少(shao)(shao)(shao)于實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)，病(bing)案質(zhi)(zhi)量評(ping)分明(ming)(ming)顯提高(gao)，差異(yi)(yi)有(you)統計(ji)學(xue)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結論(lun)對(dui)血(xue)管外科(ke)實(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)量控(kong)(kong)制(zhi)有(you)助于減(jian)少(shao)(shao)(shao)不良(liang)事(shi)件，減(jian)少(shao)(shao)(shao)護(hu)理缺(que)陷(xian)，有(you)全面、高(gao)效、及時、互動等優點(dian)，提高(gao)了護(hu)理電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)質(zhi)(zhi)量，值得進一步推廣。

關鍵詞:電子(zi)病歷；質量控制；血(xue)管外科；護理(li)工作；應用價值

1隨著(zhu)醫院信息化(hua)不斷(duan)發展，電(dian)子病歷系統已逐

漸取代了(le)傳統紙質(zhi)(zhi)病(bing)(bing)(bing)案(an)，具有書(shu)寫(xie)快捷、格(ge)式規范、記錄清晰等特(te)點，護(hu)(hu)(hu)理(li)電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)可減輕護(hu)(hu)(hu)士工(gong)作(zuo)強(qiang)度(du)，規范護(hu)(hu)(hu)士行(xing)為(wei)，提(ti)高(gao)護(hu)(hu)(hu)理(li)文書(shu)書(shu)寫(xie)水平[1-2]。護(hu)(hu)(hu)理(li)電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)是患(huan)者(zhe)(zhe)入院(yuan)后(hou)護(hu)(hu)(hu)士護(hu)(hu)(hu)理(li)患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)全部活動過程所(suo)形成(cheng)的(de)(de)資料總(zong)和，是病(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)重(zhong)要(yao)組成(cheng)部分之一，主要(yao)包括文字(zi)、圖(tu)案(an)、符號、表格(ge)等資料，護(hu)(hu)(hu)理(li)電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)的(de)(de)使用減少(shao)了(le)護(hu)(hu)(hu)理(li)人員(yuan)的(de)(de)工(gong)作(zuo)量(liang)，大大減少(shao)了(le)字(zi)跡(ji)潦草、涂改(gai)、頁面不(bu)整潔、重(zhong)抄現(xian)象(xiang)，體溫單也(ye)不(bu)存在(zai)(zai)圖(tu)案(an)不(bu)齊、刀片劃痕修改(gai)、連線不(bu)整齊等現(xian)象(xiang)，但在(zai)(zai)運行(xing)后(hou)發現(xian)護(hu)(hu)(hu)理(li)電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)在(zai)(zai)給臨床(chuang)工(gong)作(zuo)帶來便(bian)利的(de)(de)同時，仍然存在(zai)(zai)一定程度(du)的(de)(de)缺陷和不(bu)足，電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)進行(xing)質(zhi)(zhi)量(liang)控制是提(ti)高(gao)護(hu)(hu)(hu)理(li)電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)質(zhi)(zhi)量(liang)的(de)(de)關鍵，同時也(ye)是護(hu)(hu)(hu)理(li)質(zhi)(zhi)量(liang)管(guan)理(li)的(de)(de)重(zhong)要(yao)環節[3-5]，血管(guan)外(wai)科患(huan)者(zhe)(zhe)大多屬于高(gao)齡患(huan)者(zhe)(zhe)，且合(he)并基礎性疾(ji)病(bing)(bing)(bing)較(jiao)多，且術后(hou)對患(huan)者(zhe)(zhe)創傷較(jiao)大，增(zeng)加了(le)護(hu)(hu)(hu)理(li)工(gong)作(zuo)的(de)(de)難度(du)，也(ye)對護(hu)(hu)(hu)理(li)電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)質(zhi)(zhi)量(liang)提(ti)出了(le)更高(gao)的(de)(de)要(yao)求(qiu)，本研究探討電子病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)質(zhi)(zhi)量(liang)控制在(zai)(zai)血管(guan)外(wai)科護(hu)(hu)(hu)理(li)工(gong)作(zuo)中的(de)(de)應用價(jia)值(zhi)，現(xian)報(bao)道(dao)如下。

1資料來源與方法

1.1一般資(zi)(zi)料。選取2017年(nian)(nian)8月(yue)(yue)1日-2018年(nian)(nian)12月(yue)(yue)31日期間(jian)(jian)，某院(yuan)血管(guan)外科(ke)(ke)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)134份(fen)，以(yi)電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)控(kong)(kong)(kong)制(zhi)(zhi)實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)時(shi)間(jian)(jian)(2018年(nian)(nian)3月(yue)(yue)1日)為(wei)(wei)節點(dian)，分(fen)為(wei)(wei)實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)組(zu)(zu)(zu)(zu)(61份(fen))和(he)(he)實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)后組(zu)(zu)(zu)(zu)(73份(fen))，本科(ke)(ke)室(shi)書(shu)寫病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)護(hu)(hu)(hu)士(shi)共30名(ming)(ming)(ming)，年(nian)(nian)齡(ling)(ling)21~35歲(sui)，平均年(nian)(nian)齡(ling)(ling)(28.31±3.05)歲(sui)；職稱：主(zhu)管(guan)護(hu)(hu)(hu)師3例(li)(li)，護(hu)(hu)(hu)師6例(li)(li)，護(hu)(hu)(hu)士(shi)21例(li)(li)；學(xue)(xue)歷(li)(li)：大(da)(da)專(zhuan)14名(ming)(ming)(ming)，本科(ke)(ke)16名(ming)(ming)(ming)。病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)資(zi)(zi)料情況：實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)組(zu)(zu)(zu)(zu)男(nan)35例(li)(li)，女(nv)26例(li)(li)，年(nian)(nian)齡(ling)(ling)42~76歲(sui)，平均(69.36±8.27)歲(sui)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程(cheng)1~5年(nian)(nian)，平均病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程(cheng)(2.35±0.91)年(nian)(nian)；對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)照組(zu)(zu)(zu)(zu)男(nan)42例(li)(li)，女(nv)31例(li)(li)，年(nian)(nian)齡(ling)(ling)41~83歲(sui)，平均(66.12±7.39)歲(sui)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程(cheng)1~6年(nian)(nian)，平均病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程(cheng)(2.09±0.71)年(nian)(nian)。患(huan)者(zhe)年(nian)(nian)齡(ling)(ling)、性(xing)(xing)別、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情手術方(fang)法、等一般資(zi)(zi)料無統計(ji)(ji)(ji)學(xue)(xue)意義，具有可比(bi)性(xing)(xing)(P＞0.05)。1.2研究(jiu)方(fang)法。實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)前(qian)組(zu)(zu)(zu)(zu)采用(yong)(yong)(yong)常規流程(cheng)書(shu)寫、核(he)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)，每月(yue)(yue)由護(hu)(hu)(hu)理部進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)運(yun)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)抽查(cha)(cha)(cha)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)室(shi)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)終末病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)抽查(cha)(cha)(cha)，對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)出現(xian)錯誤及時(shi)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)糾(jiu)正。實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)后組(zu)(zu)(zu)(zu)建(jian)立(li)個(ge)(ge)人(ren)-科(ke)(ke)室(shi)-醫院(yuan)三級質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)控(kong)(kong)(kong)制(zhi)(zhi)體(ti)(ti)系(xi)，具體(ti)(ti)措施(shi)(shi)(shi)如下：(1)個(ge)(ge)人(ren)控(kong)(kong)(kong)制(zhi)(zhi)。對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)血管(guan)外科(ke)(ke)全體(ti)(ti)護(hu)(hu)(hu)士(shi)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)規范化培訓，并建(jian)立(li)考核(he)制(zhi)(zhi)度(du)，盡可能(neng)減少(shao)缺(que)陷病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)發生(sheng)(sheng)，在將電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)歸檔(dang)時(shi)，應再次(ci)核(he)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)后進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)提(ti)交(jiao)，確保病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)完整性(xing)(xing)和(he)(he)有效性(xing)(xing)。(2)科(ke)(ke)室(shi)內部控(kong)(kong)(kong)制(zhi)(zhi)。成立(li)血管(guan)外科(ke)(ke)質(zhi)(zhi)(zhi)控(kong)(kong)(kong)小(xiao)組(zu)(zu)(zu)(zu)，由護(hu)(hu)(hu)士(shi)長和(he)(he)經(jing)驗豐富的3名(ming)(ming)(ming)主(zhu)管(guan)護(hu)(hu)(hu)師組(zu)(zu)(zu)(zu)成，每周應至(zhi)少(shao)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)兩次(ci)，對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)醫囑處(chu)理記錄、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫情況進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)詳細檢(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)監(jian)督，應密切關注(zhu)血管(guan)外科(ke)(ke)患(huan)者(zhe)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情，并根據相應動脈血管(guan)和(he)(he)靜脈血管(guan)疾病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)核(he)查(cha)(cha)(cha)，密切關注(zhu)患(huan)者(zhe)臨(lin)床指標(biao)(biao)，科(ke)(ke)室(shi)內部采用(yong)(yong)(yong)一班(ban)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)一班(ban)、夜班(ban)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)日間(jian)(jian)的對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)接方(fang)式，且質(zhi)(zhi)(zhi)控(kong)(kong)(kong)小(xiao)組(zu)(zu)(zu)(zu)應重點(dian)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)重、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)危、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情復雜大(da)(da)手術患(huan)者(zhe)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)特殊監(jian)控(kong)(kong)(kong)。(3)醫院(yuan)質(zhi)(zhi)(zhi)控(kong)(kong)(kong)組(zu)(zu)(zu)(zu)控(kong)(kong)(kong)制(zhi)(zhi)。由醫院(yuan)成立(li)專(zhuan)門(men)質(zhi)(zhi)(zhi)控(kong)(kong)(kong)小(xiao)組(zu)(zu)(zu)(zu)，通過信息管(guan)理系(xi)統對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)實(shi)(shi)(shi)(shi)施(shi)(shi)(shi)監(jian)督并抽查(cha)(cha)(cha)，由于血管(guan)外科(ke)(ke)性(xing)(xing)質(zhi)(zhi)(zhi)特殊性(xing)(xing)，手術創傷較大(da)(da)，后遺(yi)癥較多，故確保每個(ge)(ge)星期抽查(cha)(cha)(cha)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)份(fen)數(shu)在五份(fen)以(yi)上，其中應至(zhi)少(shao)包含兩份(fen)危重病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)，并對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)結果進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)評分(fen)，發現(xian)問題及時(shi)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)科(ke)(ke)室(shi)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)反饋(kui)，并定(ding)期開(kai)展護(hu)(hu)(hu)理電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)講(jiang)評制(zhi)(zhi)度(du)，對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)優秀(xiu)和(he)(he)缺(que)陷病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)對(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)(dui)比(bi)展開(kai)討論(lun)，找出其中的差距，不(bu)斷提(ti)高(gao)和(he)(he)改進(jin)(jin)護(hu)(hu)(hu)理電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)。1.3觀察指標(biao)(biao)。(1)護(hu)(hu)(hu)理記錄缺(que)陷，包括(kuo)記錄不(bu)及時(shi)、記錄不(bu)一致、缺(que)手工(gong)簽(qian)(qian)名(ming)(ming)(ming)、代簽(qian)(qian)、復制(zhi)(zhi)粘貼。(2)環節質(zhi)(zhi)(zhi)控(kong)(kong)(kong)結果反饋(kui)耗費(fei)時(shi)間(jian)(jian)和(he)(he)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)評分(fen)。1.4統計(ji)(ji)(ji)學(xue)(xue)處(chu)理。使用(yong)(yong)(yong)SPSS21.0進(jin)(jin)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)統計(ji)(ji)(ji)分(fen)析。反饋(kui)耗費(fei)時(shi)間(jian)(jian)和(he)(he)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)評分(fen)為(wei)(wei)計(ji)(ji)(ji)量(liang)資(zi)(zi)料，采用(yong)(yong)(yong)t檢(jian)(jian)驗。不(bu)良事件和(he)(he)護(hu)(hu)(hu)理缺(que)陷發生(sheng)(sheng)率為(wei)(wei)計(ji)(ji)(ji)數(shu)資(zi)(zi)料，采用(yong)(yong)(yong)χ2檢(jian)(jian)驗。P＜0.05表示組(zu)(zu)(zu)(zu)間(jian)(jian)有統計(ji)(ji)(ji)學(xue)(xue)差異。

1資料及方法

1.1一般資料

本次研究的(de)(de)(de)對象為(wei)(wei)(wei)2013年(nian)1月～2013年(nian)6月期(qi)間我(wo)院婦產科收(shou)治的(de)(de)(de)480例患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)(li)。在這480份(fen)(fen)(fen)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)(li)中，有(you)(you)186份(fen)(fen)(fen)進(jin)行剖(pou)宮產患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)(li)，有(you)(you)195份(fen)(fen)(fen)進(jin)行陰道(dao)分娩患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)(li)，有(you)(you)48份(fen)(fen)(fen)發生異(yi)位(wei)妊娠患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)(li)，有(you)(you)51份(fen)(fen)(fen)患(huan)有(you)(you)其他疾病(bing)(bing)(bing)(bing)患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)(li)。我(wo)院婦產科共有(you)(you)31名護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)，均為(wei)(wei)(wei)女性護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)，她們(men)的(de)(de)(de)平均年(nian)齡為(wei)(wei)(wei)（32.1±2.3）歲。在這31名護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)中，有(you)(you)13名護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)士(shi)，占(zhan)(zhan)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)總(zong)(zong)(zong)數(shu)的(de)(de)(de)41.94%；有(you)(you)8名護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)師(shi)，占(zhan)(zhan)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)總(zong)(zong)(zong)數(shu)的(de)(de)(de)25.81%；有(you)(you)3名主管護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)師(shi)，占(zhan)(zhan)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)總(zong)(zong)(zong)數(shu)的(de)(de)(de)9.68%；有(you)(you)7名實習護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)士(shi)，占(zhan)(zhan)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)總(zong)(zong)(zong)數(shu)的(de)(de)(de)22.58%。這31名護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)學歷(li)(li)(li)(li)情況為(wei)(wei)(wei)：有(you)(you)4名持有(you)(you)中專學歷(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)，有(you)(you)20名持有(you)(you)大專學歷(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)，有(you)(you)7名持有(you)(you)本科以上學歷(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)護(hu)(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)。

1.2方法

我院對這480份護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病(bing)(bing)歷(li)進行了檢查，重(zhong)點檢查其中的護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)單(dan)(dan)、體溫(wen)單(dan)(dan)、臨時醫(yi)囑(zhu)單(dan)(dan)、長期醫(yi)囑(zhu)單(dan)(dan)、長期醫(yi)囑(zhu)執行單(dan)(dan)及危重(zhong)患者的護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)單(dan)(dan)。我們以山(shan)東(dong)省衛生廳制定的《病(bing)(bing)歷(li)書(shu)寫規范手冊(ce)》與山(shan)東(dong)省臨床護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)質量評價標(biao)準為參考標(biao)準，分析這480份護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)病(bing)(bing)歷(li)是否存(cun)在項(xiang)目填(tian)寫不正確(que)、不完整，護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)的連續性不良，護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)記錄(lu)(lu)書(shu)寫不及時，醫(yi)學術語使用不正確(que)以及護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)結果不詳等問題。

2結果

神經內科(ke)護理論文(wen)-神經內科(ke)整體護理病歷存在(zai)的問題及對(dui)策(ce)

關鍵詞：整體護理

整體(ti)(ti)護(hu)(hu)理(li)病歷是(shi)護(hu)(hu)理(li)文件(jian)書(shu)寫(xie)的一(yi)項重要(yao)內容，也(ye)是(shi)醫院開展整體(ti)(ti)護(hu)(hu)理(li)，實行辨(bian)證施護(hu)(hu)的真實記錄。隨著現(xian)代(dai)護(hu)(hu)理(li)學(xue)的不斷(duan)發展。對護(hu)(hu)理(li)病歷書(shu)寫(xie)質量(liang)提出了更高(gao)(gao)的要(yao)求(qiu)，病歷書(shu)寫(xie)質量(liang)的好壞，直接(jie)反映了一(yi)個科室乃至整個醫院整體(ti)(ti)護(hu)(hu)理(li)水平的高(gao)(gao)低。2003年5月~2004年

5月對全科整體護(hu)理(li)病歷進行了隨(sui)機抽查(cha)，共108份（每位護(hu)士每月1份），現就在檢(jian)查(cha)中發現的共性問題討論如下。

1存在的問題

1.1部(bu)分護士(shi)收集(ji)病(bing)(bing)史不(bu)認真不(bu)深(shen)入病(bing)(bing)房詢問病(bing)(bing)史及查體，有的護士(shi)甚至(zhi)照抄(chao)醫師病(bing)(bing)歷或憑想象書寫(xie)，主觀臆斷，使所寫(xie)內容記錄不(bu)夠真實。

【摘(zhai)要(yao)】隨著新(xin)的(de)(de)(de)《醫(yi)(yi)(yi)療(liao)事故處理(li)(li)條(tiao)例》的(de)(de)(de)頒(ban)布實施，護(hu)理(li)(li)人員在工作(zuo)(zuo)中面臨的(de)(de)(de)責任和風險逐(zhu)漸增多。面對新(xin)的(de)(de)(de)形(xing)勢和新(xin)的(de)(de)(de)規則(ze)，有必要(yao)重新(xin)認識(shi)護(hu)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)中存(cun)在的(de)(de)(de)許(xu)多做法(fa)，以進一步完善護(hu)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)流程(cheng)及(ji)(ji)規章制度。本(ben)文主要(yao)通過(guo)學(xue)(xue)習《醫(yi)(yi)(yi)療(liao)事故處理(li)(li)條(tiao)例》及(ji)(ji)《病歷書(shu)寫(xie)基本(ben)規范(fan)》及(ji)(ji)相關的(de)(de)(de)法(fa)律(lv)、法(fa)規以減(jian)少(shao)骨科護(hu)理(li)(li)記錄書(shu)寫(xie)缺陷(xian)。目的(de)(de)(de)是在維(wei)護(hu)患者權益的(de)(de)(de)同時(shi)，用(yong)法(fa)律(lv)保護(hu)自己的(de)(de)(de)合法(fa)權益，預防(fang)杜絕因(yin)護(hu)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)而引(yin)發的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)糾紛。抽取學(xue)(xue)習前(qian)后各100份骨科病歷進行原因(yin)分析與(yu)對策。通過(guo)學(xue)(xue)習書(shu)寫(xie)缺陷(xian)明顯降低(di)。通過(guo)學(xue)(xue)習增強了(le)護(hu)士法(fa)律(lv)意識(shi)并減(jian)少(shao)了(le)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)糾紛。

【關鍵(jian)詞】骨科；護理記錄；缺陷(xian)

臨(lin)床護士在(zai)書(shu)寫(xie)(xie)護理(li)記(ji)(ji)錄(lu)時涉及許多潛在(zai)的(de)法(fa)律(lv)(lv)(lv)問(wen)題，特別是(shi)“舉(ju)證責任(ren)倒置”及新的(de)《醫療事故處(chu)理(li)條例》對護理(li)病(bing)(bing)歷的(de)書(shu)寫(xie)(xie)提(ti)(ti)出了更(geng)高(gao)(gao)的(de)要求，為了提(ti)(ti)高(gao)(gao)病(bing)(bing)歷書(shu)寫(xie)(xie)質量(liang)(liang)，每個合(he)格的(de)護理(li)人(ren)員不(bu)僅應該熟知國家(jia)法(fa)律(lv)(lv)(lv)條文，而且更(geng)應明白在(zai)自己實際工作中(zhong)(zhong)與法(fa)律(lv)(lv)(lv)有關的(de)潛在(zai)性問(wen)題，以便自覺地遵(zun)紀(ji)守法(fa)，必要時保(bao)護自己的(de)一切合(he)法(fa)權益，維(wei)護法(fa)律(lv)(lv)(lv)的(de)尊嚴。為了提(ti)(ti)高(gao)(gao)病(bing)(bing)歷書(shu)寫(xie)(xie)質量(liang)(liang)，筆者抽(chou)取我院骨(gu)科病(bing)(bing)歷**份，對護理(li)記(ji)(ji)錄(lu)中(zhong)(zhong)有關涉及法(fa)律(lv)(lv)(lv)問(wen)題的(de)書(shu)寫(xie)(xie)缺陷進行分(fen)析，并提(ti)(ti)出防范對策。

一.評價方法

學習(xi)內容組織護士學習(xi)《醫療事故處理條例》及(ji)《病歷書寫(xie)基(ji)本規(gui)范》及(ji)相(xiang)關的(de)法(fa)律(lv)、法(fa)規(gui)；加強(qiang)質(zhi)控(kong)；加強(qiang)護士骨科專(zhuan)業能力培養(yang)。

規范(fan)書(shu)寫(xie)內容按照《醫(yi)療事(shi)故處(chu)理(li)條例(li)》及《病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)書(shu)寫(xie)基本規范(fan)》有關規定，依據(ju)上(shang)海市衛生廳護(hu)理(li)文件書(shu)寫(xie)標準及診療護(hu)理(li)規范(fan)，骨科護(hu)理(li)常規作為(wei)(wei)書(shu)寫(xie)標準，一處(chu)書(shu)寫(xie)不(bu)符合(he)要(yao)求為(wei)(wei)不(bu)合(he)格項(xiang)目。檢查護(hu)理(li)入(ru)院評估單(dan)、護(hu)理(li)記錄單(dan)，每份病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)合(he)格項(xiang)目＞96%評為(wei)(wei)甲級(ji)病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)；85%～95%評為(wei)(wei)乙級(ji)病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)；＜85%評為(wei)(wei)缺(que)陷病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)，甲級(ji)病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)及乙級(ji)病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)均為(wei)(wei)合(he)格病(bing)(bing)歷(li)(li)(li)。

1資料與方法

1.1抽查病歷數

2005年(nian)9月(yue)－2008年(nian)10月(yue)，我院護理部每年(nian)組織兩次(ci)(每半年(nian)一次(ci))護理歸檔病(bing)歷集中檢(jian)查，每次(ci)對16個臨床病(bing)區隨機抽(chou)(chou)取(qu)5－10份(fen)病(bing)歷，7次(ci)檢(jian)查共(gong)抽(chou)(chou)取(qu)病(bing)歷數(shu)1040份(fen)。

1.2檢查方法

檢查人(ren)員由護(hu)(hu)理部主任及抽調的內外科(ke)病(bing)(bing)區護(hu)(hu)士長組(zu)成。對每(mei)份病(bing)(bing)歷采取分(fen)(fen)組(zu)流水檢查，為確保檢查結果的真(zhen)實性和公平(ping)性，每(mei)組(zu)均由2－3人(ren)組(zu)成，分(fen)(fen)別(bie)(bie)對護(hu)(hu)理記(ji)錄(lu)首頁(ye)、一般護(hu)(hu)理記(ji)錄(lu)單、危重護(hu)(hu)理記(ji)錄(lu)單(含圍術期護(hu)(hu)理記(ji)錄(lu)單)的書(shu)(shu)寫(xie)質量(liang)進行分(fen)(fen)項(xiang)檢查，依據《病(bing)(bing)歷書(shu)(shu)寫(xie)規范》修訂版要(yao)求及“護(hu)(hu)理文書(shu)(shu)質量(liang)評分(fen)(fen)表”實施缺陷項(xiang)目記(ji)錄(lu)和評分(fen)(fen)，并(bing)分(fen)(fen)別(bie)(bie)計算書(shu)(shu)寫(xie)合格率(lv)。

1.3合格(ge)率的計算(suan)方法(fa)

第一篇

1“八防(fang)”標識(shi)卡的設制

1．1制作

以護(hu)理部整(zheng)體(ti)設計(ji)為(wei)主，用統一(yi)薄(bo)而硬的塑料卡(ka)片制成顏色不同的長方(fang)形標牌(pai)，患者床頭配有規格相符(fu)的標識牌(pai)的八個卡(ka)座，統一(yi)規范使用。

1．2內容

1．2．1“八防”標識卡的(de)應用(yong)

【摘要】隨著新(xin)(xin)的(de)(de)(de)《醫療事故處理(li)條例》的(de)(de)(de)頒布實(shi)施，護(hu)(hu)(hu)理(li)人(ren)員在(zai)(zai)工(gong)作(zuo)中面(mian)臨的(de)(de)(de)責任和風險逐漸增(zeng)多(duo)。面(mian)對(dui)新(xin)(xin)的(de)(de)(de)形勢和新(xin)(xin)的(de)(de)(de)規則，有必(bi)要重新(xin)(xin)認(ren)識(shi)(shi)護(hu)(hu)(hu)理(li)工(gong)作(zuo)中存在(zai)(zai)的(de)(de)(de)許多(duo)做法(fa)，以進一步(bu)完善護(hu)(hu)(hu)理(li)工(gong)作(zuo)流程及規章制度(du)。本(ben)文(wen)主(zhu)要通(tong)過(guo)學習(xi)《醫療事故處理(li)條例》及《病歷書(shu)寫(xie)基本(ben)規范》及相關的(de)(de)(de)法(fa)律(lv)、法(fa)規以減少骨科護(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄書(shu)寫(xie)缺陷。目的(de)(de)(de)是在(zai)(zai)維護(hu)(hu)(hu)患者權(quan)益的(de)(de)(de)同(tong)時(shi)，用法(fa)律(lv)保護(hu)(hu)(hu)自己(ji)的(de)(de)(de)合法(fa)權(quan)益，預防杜絕(jue)因(yin)護(hu)(hu)(hu)理(li)工(gong)作(zuo)而(er)引發的(de)(de)(de)醫療糾紛。抽取學習(xi)前后各100份(fen)骨科病歷進行原因(yin)分析與對(dui)策。通(tong)過(guo)學習(xi)書(shu)寫(xie)缺陷明顯降(jiang)低。通(tong)過(guo)學習(xi)增(zeng)強(qiang)了護(hu)(hu)(hu)士法(fa)律(lv)意識(shi)(shi)并減少了醫療糾紛。

【關(guan)鍵(jian)詞】骨科；護理(li)記(ji)錄(lu)；缺陷

臨床(chuang)護(hu)士在(zai)書(shu)寫護(hu)理(li)記錄時涉及(ji)許多潛(qian)在(zai)的(de)(de)(de)(de)法(fa)律問(wen)(wen)題(ti)，特別是“舉證責(ze)任(ren)倒(dao)置”及(ji)新的(de)(de)(de)(de)《醫(yi)療事故(gu)處(chu)理(li)條(tiao)(tiao)例》［1］的(de)(de)(de)(de)出(chu)臺(tai)，對護(hu)理(li)病歷的(de)(de)(de)(de)書(shu)寫提(ti)(ti)出(chu)了更高的(de)(de)(de)(de)要(yao)求，為(wei)了提(ti)(ti)高病歷書(shu)寫質量，每個合格(ge)的(de)(de)(de)(de)護(hu)理(li)人員不(bu)僅(jin)應(ying)該熟知國家法(fa)律條(tiao)(tiao)文，而且更應(ying)明白在(zai)自(zi)己實(shi)際工作中與(yu)法(fa)律有關的(de)(de)(de)(de)潛(qian)在(zai)性(xing)問(wen)(wen)題(ti)，以便自(zi)覺地遵紀守法(fa)，必要(yao)時保(bao)護(hu)自(zi)己的(de)(de)(de)(de)一切合法(fa)權益，維護(hu)法(fa)律的(de)(de)(de)(de)尊嚴。為(wei)了提(ti)(ti)高病歷書(shu)寫質量，筆者抽取(qu)我(wo)院骨科(ke)病歷200份，對護(hu)理(li)記錄中有關涉及(ji)法(fa)律問(wen)(wen)題(ti)的(de)(de)(de)(de)書(shu)寫缺(que)陷進行分(fen)析(xi)，并提(ti)(ti)出(chu)防范對策。現(xian)介紹如(ru)下。

1資料與方法

1.1一般資料抽(chou)取2002年(nian)(nian)5月～2003年(nian)(nian)5月骨(gu)科病(bing)歷(li)(li)200份(fen)(fen)，其中四肢骨(gu)折病(bing)歷(li)(li)68份(fen)(fen)，手(shou)外傷55份(fen)(fen)，骨(gu)關節(jie)疾病(bing)41份(fen)(fen)，頸、腰(yao)椎病(bing)36份(fen)(fen)。手(shou)術(shu)(shu)病(bing)歷(li)(li)142份(fen)(fen)，非手(shou)術(shu)(shu)病(bing)歷(li)(li)58份(fen)(fen)。患(huan)者(zhe)住院時(shi)間5～35天(tian)，平(ping)均11天(tian)。200份(fen)(fen)病(bing)歷(li)(li)按住院時(shi)間順(shun)序(xu)分為兩(liang)組，2002年(nian)(nian)5～11月為學習(xi)(xi)前，2002年(nian)(nian)12月～2003年(nian)(nian)5月為學習(xi)(xi)后(hou)，各100份(fen)(fen)。

1.2方法

摘要目的(de)(de)：通過對2006年至2007年護(hu)理記(ji)(ji)錄書寫(xie)質(zhi)(zhi)量檢查(cha)結(jie)(jie)果(guo)進(jin)行(xing)(xing)調查(cha)分(fen)(fen)析，探(tan)討提高(gao)(gao)今(jin)后護(hu)理記(ji)(ji)錄書寫(xie)質(zhi)(zhi)量的(de)(de)對策。方法(fa)：由護(hu)理部質(zhi)(zhi)控組(zu)、病區護(hu)士(shi)長及(ji)科室質(zhi)(zhi)控成員組(zu)成三(san)級質(zhi)(zhi)控網落。按(an)照《病歷書寫(xie)基本(ben)規范》要求(qiu)，結(jie)(jie)合本(ben)院實際情(qing)況修訂的(de)(de)檢查(cha)評分(fen)(fen)標準，對運(yun)行(xing)(xing)病歷進(jin)行(xing)(xing)隨機抽查(cha)，并將檢查(cha)結(jie)(jie)果(guo)及(ji)時反(fan)饋、整(zheng)改(gai)。結(jie)(jie)論：對護(hu)理記(ji)(ji)錄全過程(cheng)的(de)(de)管理，使護(hu)理文書的(de)(de)質(zhi)(zhi)量和護(hu)理人員的(de)(de)素質(zhi)(zhi)都有顯(xian)著的(de)(de)提高(gao)(gao)。

關鍵(jian)詞(ci)兒科(ke)；護(hu)理記錄；護(hu)理管(guan)理

護理(li)記(ji)錄是(shi)(shi)病(bing)(bing)(bing)歷中重(zhong)要(yao)的(de)一部(bu)分，而病(bing)(bing)(bing)歷又(you)是(shi)(shi)醫療單位的(de)重(zhong)要(yao)檔(dang)案(an)，是(shi)(shi)醫療、教(jiao)學(xue)和科研工作的(de)重(zhong)要(yao)資料。同時(shi)是(shi)(shi)記(ji)錄病(bing)(bing)(bing)人從入院(yuan)到出院(yuan)治療及護理(li)的(de)全過程，它既反(fan)映了病(bing)(bing)(bing)人病(bing)(bing)(bing)情(qing)變化(hua)、轉歸情(qing)況，也是(shi)(shi)重(zhong)要(yao)的(de)法(fa)律資料，因此，護理(li)記(ji)錄的(de)客觀(guan)、準確、及時(shi)、全面是(shi)(shi)十(shi)分重(zhong)要(yao)的(de)。為避免或減少兒科護理(li)文書的(de)風險,杜絕醫療糾紛,做好(hao)護理(li)質(zhi)(zhi)量(liang)的(de)細節管理(li),本人受護理(li)部(bu)的(de)委派(pai)成(cheng)立院(yuan)護理(li)文書質(zhi)(zhi)量(liang)控制組對全院(yuan)運行病(bing)(bing)(bing)歷進行質(zhi)(zhi)控，現將其存在的(de)潛在隱患及管理(li)對策進行探(tan)討。

1兒科護理記(ji)錄存在的問(wen)題

1.1法(fa)律意(yi)識淡薄，缺乏自(zi)我保護意(yi)識

①記(ji)錄不認真(zhen)，對(dui)患(huan)(huan)兒(er)(er)腹瀉(xie)致脫水只是(shi)以大(da)便的次數(shu)而定，未(wei)描述患(huan)(huan)兒(er)(er)皮(pi)膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護(hu)理(li)數(shu)據(ju)(ju)不一致，當護(hu)理(li)數(shu)據(ju)(ju)多次出現時(shi)不相符，如(ru)體溫單所繪制的數(shu)據(ju)(ju)與護(hu)理(li)記(ji)錄描述的不同。③未(wei)認真(zhen)履行(xing)告知(zhi)(zhi)義務或告知(zhi)(zhi)不全，如(ru)給(gei)(gei)患(huan)(huan)兒(er)(er)進行(xing)頭皮(pi)靜脈穿刺(ci)時(shi)，為了有效固(gu)定而給(gei)(gei)患(huan)(huan)兒(er)(er)剃頭，未(wei)征得家(jia)長同意。為給(gei)(gei)高熱患(huan)(huan)兒(er)(er)降溫，按醫(yi)囑要求給(gei)(gei)予冷鹽水灌腸(chang)未(wei)告知(zhi)(zhi)家(jia)長，由(you)于個體差異當患(huan)(huan)兒(er)(er)發生腹瀉(xie)時(shi)即會引起糾紛。