導語(yu)：如何才能寫好一篇社會醫療保險(xian)管理，這就(jiu)需要(yao)搜集整理更多的資料(liao)和文(wen)(wen)獻，歡(huan)迎閱讀(du)由公務員之(zhi)家整理的十篇范文(wen)(wen)，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制

商業保險機構參與社會醫療保險管理是(shi)社會(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障制度(du)健全(quan)發(fa)展(zhan)的(de)(de)科學安(an)排，在兩者合(he)(he)作(zuo)過(guo)程中應(ying)堅持政府(fu)主導，明確權(quan)責，分(fen)工合(he)(he)理(li)(li)(li)，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)業(ye)(ye)務規(gui)范運作(zuo)，確保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)各項(xiang)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)工作(zuo)持續健康(kang)(kang)發(fa)展(zhan)。并在實踐中不斷完(wan)善服務質量，提高醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)工作(zuo)效(xiao)率(lv)，加大醫(yi)(yi)療服務及(ji)(ji)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)經費的(de)(de)使用監管工作(zuo)，促進參保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)者醫(yi)(yi)療待(dai)遇得(de)到全(quan)面(mian)(mian)提升并得(de)以及(ji)(ji)時的(de)(de)補償，確保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)參保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)者的(de)(de)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障權(quan)益的(de)(de)實現。遼(liao)寧省2014年1月起實施大病醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險業(ye)(ye)務，全(quan)面(mian)(mian)開啟了商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險公司參與(yu)社會(hui)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險工作(zuo)的(de)(de)新局面(mian)(mian)。基于遼(liao)寧省醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)工作(zuo)現狀及(ji)(ji)未(wei)來醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)發(fa)展(zhan)的(de)(de)趨勢，商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險公司參與(yu)社會(hui)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險管理(li)(li)(li)應(ying)在保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)證基金安(an)全(quan)運行和有效(xiao)監管的(de)(de)前提下(xia)，運用合(he)(he)理(li)(li)(li)高效(xiao)的(de)(de)運行機(ji)制，確保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)兩者的(de)(de)和諧健康(kang)(kang)發(fa)展(zhan)，本文就從商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險公司參與(yu)社會(hui)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險管理(li)(li)(li)的(de)(de)業(ye)(ye)務工作(zuo)展(zhan)開，分(fen)析商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險機(ji)構(gou)管理(li)(li)(li)社會(hui)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)(de)運行機(ji)制。

1商業(ye)保險(xian)公司(si)參與社會醫療保險(xian)機構的權責(ze)分工

保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)與社會(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)機構合(he)作(zuo)過程(cheng)中，政(zheng)府與保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)應明確各自(zi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)責(ze)任(ren)與分工(gong)(gong)，在(zai)(zai)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)體(ti)制管理中政(zheng)府其(qi)主導作(zuo)用，政(zheng)府的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)主要職能(neng)是醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)制度的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)建立與規劃，在(zai)(zai)政(zheng)策，法律法規層面上總體(ti)規劃社會(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)總體(ti)要求及制度安排，并(bing)制定商業(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)經(jing)辦社會(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)準入標準，在(zai)(zai)政(zheng)策上扶持管理社會(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)商業(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)發(fa)展，在(zai)(zai)業(ye)務(wu)上協(xie)助商業(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)完善醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)管理工(gong)(gong)作(zuo)并(bing)監督其(qi)實(shi)施(shi)效果，引導醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)工(gong)(gong)作(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)持續健康(kang)發(fa)展。保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)在(zai)(zai)參與社會(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)管理中應本著保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)本微利的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)原則經(jing)營(ying)社會(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)。實(shi)務(wu)中負責(ze)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)具體(ti)業(ye)務(wu)操(cao)(cao)作(zuo)。制定業(ye)務(wu)操(cao)(cao)作(zuo)流程(cheng)及實(shi)施(shi)細則，負責(ze)建立參保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人檔案，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)費(fei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)收取及醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇(yu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)支付，負責(ze)根據(ju)每年醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)收支狀況(kuang)反(fan)饋醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基金的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)使(shi)用情(qing)況(kuang)，以(yi)使(shi)政(zheng)府部門及時(shi)調(diao)控醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)資(zi)金的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)籌資(zi)標準，負責(ze)監督醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服務(wu)機構使(shi)用醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)經(jing)費(fei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)合(he)理性，提高醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基金的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)有效利用率。

2完善(shan)招標(biao)準(zhun)入標(biao)準(zhun)，規范招標(biao)工作

根據(ju)《關于開展城鄉居民大病保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)的(de)(de)(de)(de)指導(dao)意(yi)見》遼寧省(sheng)各市(shi)積極利(li)用市(shi)場機制和(he)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)的(de)(de)(de)(de)專(zhuan)業(ye)優勢(shi)通過招(zhao)(zhao)標(biao)方(fang)式(shi)向(xiang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)購(gou)買大病保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)和(he)委托經(jing)辦基本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)業(ye)務(wu)，為確保(bao)(bao)專(zhuan)業(ye)能力(li)強(qiang)的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)參(can)與(yu)社(she)(she)(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)管理(li)與(yu)經(jing)營(ying)，在(zai)招(zhao)(zhao)標(biao)選(xuan)擇保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)的(de)(de)(de)(de)過程(cheng)中，政府作(zuo)為主導(dao)力(li)量應(ying)積極作(zuo)為，向(xiang)有(you)意(yi)參(can)選(xuan)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)提供參(can)保(bao)(bao)人數(shu)(shu)，籌資(zi)(zi)(zi)水平，風(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)發生率(lv)，賠付(fu)率(lv)等(deng)真實(shi)的(de)(de)(de)(de)數(shu)(shu)據(ju)資(zi)(zi)(zi)料(liao)(liao)，以(yi)利(li)于保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)在(zai)費(fei)率(lv)厘定(ding)，起付(fu)標(biao)準，賠付(fu)限額和(he)風(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)分(fen)擔(dan)等(deng)方(fang)面有(you)客觀的(de)(de)(de)(de)數(shu)(shu)理(li)基礎為參(can)考。確保(bao)(bao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)經(jing)營(ying)社(she)(she)(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)風(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)在(zai)可(ke)控制范(fan)圍。其(qi)次(ci)招(zhao)(zhao)標(biao)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)全程(cheng)清(qing)晰透(tou)明，應(ying)堅(jian)持使公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)民的(de)(de)(de)(de)醫(yi)保(bao)(bao)權益最大化(hua)原(yuan)則，以(yi)民生為導(dao)向(xiang)，嚴格制定(ding)招(zhao)(zhao)標(biao)標(biao)準，加強(qiang)對(dui)招(zhao)(zhao)標(biao)中介(jie)機構的(de)(de)(de)(de)監(jian)管，確保(bao)(bao)專(zhuan)業(ye)實(shi)力(li)強(qiang)，資(zi)(zi)(zi)源(yuan)優勢(shi)明顯的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)經(jing)營(ying)社(she)(she)(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)。作(zuo)為競(jing)標(biao)一方(fang)的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)應(ying)積極與(yu)政府部門溝通信息，掌握標(biao)的(de)(de)(de)(de)的(de)(de)(de)(de)風(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)狀(zhuang)況，獲得(de)真實(shi)可(ke)靠的(de)(de)(de)(de)數(shu)(shu)據(ju)資(zi)(zi)(zi)料(liao)(liao)，科學預測擔(dan)負的(de)(de)(de)(de)風(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)責任。其(qi)次(ci)可(ke)與(yu)政府部門談判爭取擴(kuo)大經(jing)營(ying)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)業(ye)務(wu)的(de)(de)(de)(de)范(fan)圍，比如可(ke)將職工(gong)(gong)(gong)的(de)(de)(de)(de)生育險(xian)(xian)(xian)與(yu)工(gong)(gong)(gong)傷險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)服務(wu)項目同大病醫(yi)療(liao)(liao)(liao)險(xian)(xian)(xian)業(ye)務(wu)打包招(zhao)(zhao)標(biao)，這樣既(ji)有(you)利(li)于保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)規模效益的(de)(de)(de)(de)實(shi)現，又(you)有(you)利(li)于保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)為創新(xin)產品積累(lei)經(jing)驗并可(ke)以(yi)拓展保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)的(de)(de)(de)(de)客戶資(zi)(zi)(zi)源(yuan)，促進公(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)(si)相關業(ye)務(wu)開展，多方(fang)共進與(yu)社(she)(she)(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)業(ye)務(wu)共擔(dan)風(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)。

3保險(xian)公司經(jing)辦社會醫療(liao)保險(xian)管(guan)理流程的優化(hua)

3.1業務操作

保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)經營社(she)會醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)業務(wu)(wu)應(ying)與(yu)社(she)保(bao)(bao)機(ji)構聯(lian)網共享數據信息(xi)，形式上可(ke)(ke)采取合(he)署(shu)辦公(gong)共同(tong)完成(cheng)公(gong)民(min)的(de)(de)(de)醫保(bao)(bao)管(guan)理(li)工作，但應(ying)確保(bao)(bao)信息(xi)的(de)(de)(de)封(feng)閉性，以保(bao)(bao)護參保(bao)(bao)人的(de)(de)(de)個人隱私。同(tong)時(shi)保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)還應(ying)建立相關的(de)(de)(de)數據服務(wu)(wu)平臺(tai)及(ji)計算(suan)(suan)機(ji)管(guan)理(li)軟件(jian)的(de)(de)(de)開發保(bao)(bao)障信息(xi)的(de)(de)(de)銜(xian)接與(yu)即(ji)時(shi)轉(zhuan)換(huan)，可(ke)(ke)與(yu)定點醫療機(ji)構建立一站(zhan)式的(de)(de)(de)網上即(ji)時(shi)結算(suan)(suan)服務(wu)(wu)系(xi)統，建立異(yi)地結算(suan)(suan)平臺(tai)，方便參保(bao)(bao)人及(ji)時(shi)得到醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)報銷。

3.2風險的管控

風(feng)險(xian)(xian)(xian)管控是(shi)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司(si)能否(fou)持續性(xing)經辦社會(hui)醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)重(zhong)要保(bao)(bao)障技術，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司(si)應建(jian)立對醫療機(ji)構(gou)的(de)監督(du)管理制度及可行性(xing)措(cuo)施，嚴格控制不合(he)理醫療費(fei)(fei)用支出，在(zai)所經辦的(de)社會(hui)醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)基金方面應與社會(hui)醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)機(ji)構(gou)協商建(jian)立風(feng)險(xian)(xian)(xian)的(de)比例分攤機(ji)制與費(fei)(fei)率聯動調整機(ji)制，確保(bao)(bao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司(si)在(zai)可控制風(feng)險(xian)(xian)(xian)范(fan)圍內經辦社會(hui)醫保(bao)(bao)業(ye)務。

3.3研發相(xiang)關延伸與補(bu)充產品

由于社會醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)建(jian)立(li)的(de)(de)(de)(de)特點(dian)是廣覆蓋，低(di)水平，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)繳(jiao)費標準較低(di)，因(yin)此(ci)商(shang)業保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司(si)經(jing)營(ying)社會醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)獲得的(de)(de)(de)(de)利(li)潤較低(di)，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司(si)除(chu)了與政(zheng)府部門協商(shang)獲得更(geng)大范(fan)圍的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)業務(wu)管理和政(zheng)策支持外，還應該積(ji)極運(yun)用(yong)經(jing)營(ying)管理社會醫(yi)(yi)保(bao)(bao)時積(ji)累的(de)(de)(de)(de)豐富經(jing)驗，掌(zhang)握疾病的(de)(de)(de)(de)風(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)狀況(kuang)，熟悉(xi)社保(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)障(zhang)范(fan)圍，保(bao)(bao)障(zhang)程度及(ji)參(can)保(bao)(bao)者與醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服務(wu)供給者的(de)(de)(de)(de)相(xiang)關(guan)信息，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司(si)通(tong)過這(zhe)些數據資料能更(geng)準確的(de)(de)(de)(de)測(ce)算健康(kang)險(xian)(xian)(xian)(xian)及(ji)重(zhong)疾險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)費率(lv)，研發基本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)銜接(jie)或補充(chong)產品，創新公(gong)(gong)司(si)的(de)(de)(de)(de)健康(kang)險(xian)(xian)(xian)(xian)及(ji)重(zhong)疾險(xian)(xian)(xian)(xian)產品，如住(zhu)院補償醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)，門診保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)，住(zhu)院津貼(tie)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)，護(hu)理保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)及(ji)重(zhong)大疾病保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。充(chong)分開發多樣性的(de)(de)(de)(de)產品，在險(xian)(xian)(xian)(xian)種，保(bao)(bao)障(zhang)范(fan)圍，保(bao)(bao)障(zhang)額度等方面滿足客戶(hu)對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)多層次(ci)需求。

3.4保(bao)險公司參(can)與社(she)會醫療保(bao)險管理的績效評估(gu)指標建立

保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司參與經辦社(she)會(hui)(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)業務(wu)管(guan)理的(de)效果影響社(she)會(hui)(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)發展前景，為(wei)(wei)使保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司在參與社(she)會(hui)(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)競爭(zheng)機制中穩定運行(xing)，應(ying)通過建(jian)立(li)科學合理的(de)績效評估指標予以(yi)考核，評估指標的(de)建(jian)立(li)應(ying)與社(she)會(hui)(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)體(ti)系保(bao)持統一的(de)參照(zhao)口徑，同時評估指標應(ying)具(ju)有易操作性，便于(yu)(yu)計算，并有參考價值。基于(yu)(yu)以(yi)上要求，我們把保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司管(guan)理社(she)會(hui)(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)效率提升(sheng)、醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)風(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)管(guan)控與服務(wu)質量的(de)提高作為(wei)(wei)三類一級(ji)指標。

（1）效率(lv)(lv)的提(ti)升指標(biao)下設(she)子項目考核指標(biao)包(bao)括居(ju)民的醫療保險費用增長速(su)度，速(su)度下降說(shuo)明(ming)效率(lv)(lv)提(ti)升；醫療保險報銷比(bi)例，報銷比(bi)例提(ti)高說(shuo)明(ming)效率(lv)(lv)提(ti)升；醫療保險的人均管理費用，通過投(tou)入(ru)與產出的比(bi)值進行考核。

（2）風險(xian)(xian)管(guan)控(kong)指標下可分別從患(huan)者(zhe)的同類病(bing)人(ren)均(jun)住(zhu)院費用變動(dong)以(yi)及保(bao)險(xian)(xian)公司支(zhi)付(fu)保(bao)額/保(bao)險(xian)(xian)費的比(bi)值趨向均(jun)衡(heng)來(lai)衡(heng)量，若比(bi)值趨于1則(ze)說明支(zhi)付(fu)總保(bao)額與收入總保(bao)費基本平衡(heng)，符合(he)商業保(bao)險(xian)(xian)公司經營社會醫療(liao)保(bao)險(xian)(xian)的保(bao)本微利原則(ze)。

（3）服務(wu)質(zhi)量指標的(de)考核(he)主要通過調查參保人員(yuan)的(de)滿意度評價來進(jin)行。對于考核(he)分值高應予以基金或政策(ce)獎勵(li)，以激勵(li)商(shang)業保險公司更好(hao)完(wan)成(cheng)社會醫療(liao)保險管理工作。

參考文獻

[1]陸琪.商業保險(xian)公司(si)受(shou)托(tuo)經辦社會醫(yi)療保險(xian)的(de)運行機(ji)制研究[D].成都：西(xi)南財經大學.

篇2

所謂的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)把(ba)脈(mo)準確，就是(shi)我們(men)要(yao)能夠(gou)準確地自我剖(pou)析出(chu)在(zai)社(she)(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)險檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)中(zhong)存(cun)在(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)具(ju)體問題(ti)都有(you)哪些。那么，到(dao)底我們(men)在(zai)實踐中(zhong)存(cun)下什么問題(ti)呢，本文(wen)筆者梳理(li)(li)(li)(li)出(chu)了三(san)個方(fang)面的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題(ti)。首(shou)先(xian)(xian)(xian)，是(shi)理(li)(li)(li)(li)念先(xian)(xian)(xian)進性(xing)不夠(gou)。一個工(gong)(gong)種(zhong)如(ru)果參與工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)人，在(zai)其(qi)理(li)(li)(li)(li)念上(shang)陳舊(jiu)或(huo)者不具(ju)有(you)一定的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)先(xian)(xian)(xian)進性(xing)，那么其(qi)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)效(xiao)果也將不會好到(dao)哪里去(qu)。我們(men)常常看(kan)到(dao)，一些社(she)(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)險檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)員(yuan)在(zai)上(shang)表現(xian)出(chu)了理(li)(li)(li)(li)念淡薄，對自己所從(cong)事的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)表現(xian)出(chu)了消極情(qing)緒。這(zhe)一切都不利于(yu)社(she)(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)險檔案工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)有(you)效(xiao)性(xing)提(ti)高(gao)。其(qi)此(ci)，管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)機制不完(wan)善。檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)不是(shi)一件(jian)簡單的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)事情(qing)，其(qi)存(cun)在(zai)較強的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)復雜(za)性(xing)，尤其(qi)是(shi)現(xian)在(zai)社(she)(she)會化大發展的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)背(bei)景。缺(que)乏檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)機制的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)完(wan)善性(xing)就會直接(jie)導致工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)人員(yuan)輕視崗位以(yi)及所分(fen)配的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)任務。故而，也就出(chu)現(xian)了社(she)(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)險檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)人員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)閑置(zhi)與浪費，挫傷了部分(fen)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)人員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)積極性(xing)；最后，管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)人員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)過(guo)度流失(shi)。我們(men)知道(dao)，檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)具(ju)有(you)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)時間長、工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)強度大的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)特(te)性(xing)，其(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)者在(zai)晉級(ji)、獎懲、評估(gu)等方(fang)面又存(cun)在(zai)一定的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)影(ying)響(xiang)。因(yin)此(ci)，僅僅通過(guo)自律與奉獻精神是(shi)無法提(ti)高(gao)檔案管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)人員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)積極性(xing)。

二、對癥下藥

上述(shu)所剖析(xi)出的(de)(de)問(wen)題(ti)(ti)，如(ru)何(he)加以(yi)解決(jue)，這是(shi)我們所要(yao)認(ren)真思考的(de)(de)問(wen)題(ti)(ti)。本文(wen)認(ren)為(wei)，要(yao)對(dui)(dui)其(qi)(qi)逐一(yi)(yi)深入剖析(xi)，提(ti)出有針對(dui)(dui)性(xing)(xing)的(de)(de)藥方。如(ru)，工(gong)作理(li)(li)念(nian)不先進問(wen)題(ti)(ti)。我們相(xiang)關(guan)主管(guan)(guan)(guan)部門(men)要(yao)定期(qi)開(kai)展管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)的(de)(de)業(ye)(ye)務培(pei)訓，突出理(li)(li)念(nian)的(de)(de)創新與優(you)(you)化(hua)(hua)。要(yao)在思想上，強化(hua)(hua)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)的(de)(de)自我意識提(ti)升。通過(guo)專題(ti)(ti)講座及(ji)現場觀摩等形式，強化(hua)(hua)社(she)會醫(yi)療保(bao)險(xian)檔案(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)的(de)(de)工(gong)作理(li)(li)念(nian)。而(er)針對(dui)(dui)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)機制(zhi)不完善的(de)(de)問(wen)題(ti)(ti)，本文(wen)筆(bi)者(zhe)(zhe)認(ren)為(wei)要(yao)深入地進行(xing)(xing)相(xiang)關(guan)制(zhi)度的(de)(de)優(you)(you)化(hua)(hua)。如(ru)，相(xiang)關(guan)獎勵制(zhi)度的(de)(de)構建(jian)與實(shi)施(shi)。主管(guan)(guan)(guan)部門(men)，要(yao)到工(gong)作一(yi)(yi)線中去，去了解與掌(zhang)握檔案(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)員(yuan)的(de)(de)實(shi)際情況(kuang)，通過(guo)分析(xi)與比較，對(dui)(dui)其(qi)(qi)給(gei)以(yi)準確的(de)(de)反饋，幫(bang)助管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)進行(xing)(xing)自我剖析(xi)及(ji)修正。而(er)對(dui)(dui)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)過(guo)度流(liu)失(shi)的(de)(de)問(wen)題(ti)(ti)，本文(wen)筆(bi)者(zhe)(zhe)認(ren)為(wei)，其(qi)(qi)根本還是(shi)職(zhi)工(gong)待遇問(wen)題(ti)(ti)得(de)不得(de)徹(che)底解決(jue)所造成的(de)(de)。這里(li)，我們要(yao)提(ti)一(yi)(yi)下職(zhi)業(ye)(ye)幸(xing)福感(gan)。因(yin)為(wei)，這是(shi)每一(yi)(yi)個(ge)參(can)與工(gong)作者(zhe)(zhe)有效(xiao)開(kai)展工(gong)作的(de)(de)重要(yao)影響因(yin)素。對(dui)(dui)于，社(she)會醫(yi)療保(bao)險(xian)檔案(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)員(yuan)而(er)言，更需(xu)要(yao)幫(bang)其(qi)(qi)建(jian)立職(zhi)業(ye)(ye)的(de)(de)幸(xing)福感(gan)。因(yin)此，本文(wen)筆(bi)者(zhe)(zhe)建(jian)議，相(xiang)關(guan)部門(men)要(yao)強化(hua)(hua)檔案(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)工(gong)作的(de)(de)重要(yao)性(xing)(xing)，要(yao)通過(guo)各種途(tu)徑及(ji)平臺加以(yi)宣傳。

三、總結交流

篇3

【關鍵詞】社(she)會醫療保險，商業(ye)保險公(gong)司(si)，委(wei)托管理

社會(hui)醫療保(bao)險(xian)是國(guo)家(jia)(jia)和社會(hui)為勞動(dong)者建(jian)立的(de)(de)保(bao)障(zhang)制度，它(ta)指(zhi)在國(guo)家(jia)(jia)法律法規的(de)(de)保(bao)護(hu)下，當勞動(dong)者出現病患導致生活困(kun)難時，國(guo)家(jia)(jia)和社會(hui)給(gei)予一(yi)定的(de)(de)支(zhi)助。在我(wo)國(guo)，社會(hui)醫療保(bao)障(zhang)體(ti)系(xi)由三個部分組成(cheng)，它(ta)們分別是企業（個人）補充醫療保(bao)險(xian)、大(da)額醫療救(jiu)助及(ji)基(ji)本醫療保(bao)險(xian)。

 社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)在(zai)我(wo)(wo)國(guo)(guo)有著重要(yao)(yao)的(de)(de)作用(yong)和(he)意(yi)義，它不僅關系(xi)著我(wo)(wo)國(guo)(guo)經(jing)(jing)濟是否健康快速發展(zhan)(zhan)，還影(ying)響我(wo)(wo)國(guo)(guo)和(he)諧社(she)(she)會(hui)(hui)的(de)(de)建(jian)設(she)。具體(ti)講，社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)對我(wo)(wo)國(guo)(guo)的(de)(de)作用(yong)有：它能維護(hu)社(she)(she)會(hui)(hui)安(an)定(ding)，社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)給(gei)予患病勞(lao)動者(zhe)提供(gong)基(ji)本的(de)(de)物質幫助，有利于減(jian)輕勞(lao)動者(zhe)緩解經(jing)(jing)濟壓力，從而減(jian)少很多不必(bi)要(yao)(yao)的(de)(de)不安(an)定(ding)因(yin)素；它可以提高(gao)勞(lao)動者(zhe)工作積(ji)極(ji)性，促進(jin)經(jing)(jing)濟快速發展(zhan)(zhan)等，由(you)此可以看(kan)出，社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)對我(wo)(wo)國(guo)(guo)至(zhi)關重要(yao)(yao)。我(wo)(wo)國(guo)(guo)社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)在(zai)我(wo)(wo)國(guo)(guo)社(she)(she)會(hui)(hui)發展(zhan)(zhan)和(he)經(jing)(jing)濟建(jian)設(she)中(zhong)起到了(le)非常大(da)的(de)(de)作用(yong)，但是，隨著經(jing)(jing)濟與社(she)(she)會(hui)(hui)的(de)(de)發展(zhan)(zhan)，我(wo)(wo)國(guo)(guo)社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)體(ti)系(xi)出現了(le)不少的(de)(de)問(wen)題(ti)，尤其是在(zai)社(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)業務和(he)服務管(guan)(guan)理(li)上(shang)出現了(le)不少問(wen)題(ti)，主要(yao)(yao)表現在(zai)管(guan)(guan)理(li)運行(xing)效率低、管(guan)(guan)理(li)監管(guan)(guan)出現漏洞、管(guan)(guan)理(li)成本高(gao)等。

社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)發展是(shi)(shi)一個過(guo)程(cheng)，上(shang)述(shu)我(wo)國(guo)(guo)社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)出現的(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)題在(zai)(zai)國(guo)(guo)外發達國(guo)(guo)家也(ye)經歷過(guo)。但是(shi)(shi)在(zai)(zai)很多國(guo)(guo)外發達社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)國(guo)(guo)家中，它們針對自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)國(guo)(guo)情采取了各種措(cuo)施來(lai)解決社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)中存(cun)在(zai)(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)題。例如(ru)在(zai)(zai)美國(guo)(guo)，通過(guo)把商(shang)業保(bao)險(xian)機構引入(ru)到社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障體(ti)(ti)系(xi)中，形成(cheng)了一種行(xing)(xing)之(zhi)有(you)效的(de)(de)(de)(de)(de)“管理式(shi)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)模式(shi)”；在(zai)(zai)德國(guo)(guo)，政(zheng)(zheng)府(fu)部(bu)門與(yu)(yu)社(she)(she)(she)會(hui)(hui)團體(ti)(ti)加強(qiang)對醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)運行(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)監管，通過(guo)“管辦分離(li)”和“第三(san)(san)方付(fu)費”的(de)(de)(de)(de)(de)方式(shi)來(lai)提高社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)效率(lv)，這本質(zhi)上(shang)是(shi)(shi)把第三(san)(san)方引入(ru)到社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)服務中，這取得了很大的(de)(de)(de)(de)(de)成(cheng)效；荷(he)(he)蘭的(de)(de)(de)(de)(de)HIA模式(shi)也(ye)是(shi)(shi)社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)改(gai)革(ge)成(cheng)功的(de)(de)(de)(de)(de)成(cheng)果，荷(he)(he)蘭政(zheng)(zheng)府(fu)鼓勵(li)多家商(shang)業保(bao)險(xian)公司(si)參(can)與(yu)(yu)社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)產品(pin)的(de)(de)(de)(de)(de)開發和銷售，投(tou)保(bao)人可以(yi)根據自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)情況選擇所要投(tou)的(de)(de)(de)(de)(de)保(bao)險(xian)公司(si)，競(jing)爭(zheng)是(shi)(shi)荷(he)(he)蘭HIA的(de)(de)(de)(de)(de)核(he)心思(si)想；最后(hou)，在(zai)(zai)英國(guo)(guo)社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)體(ti)(ti)制(zhi)改(gai)革(ge)中，政(zheng)(zheng)府(fu)部(bu)門把市場(chang)競(jing)爭(zheng)和第三(san)(san)方管理引入(ru)到NHS體(ti)(ti)系(xi)，以(yi)社(she)(she)(she)保(bao)基金(jin)為中介來(lai)優化第三(san)(san)方管理，其改(gai)革(ge)也(ye)是(shi)(shi)成(cheng)功的(de)(de)(de)(de)(de)。這些國(guo)(guo)家的(de)(de)(de)(de)(de)改(gai)革(ge)各有(you)各的(de)(de)(de)(de)(de)特點(dian)，但它們的(de)(de)(de)(de)(de)改(gai)革(ge)都有(you)一個共同點(dian)，那就是(shi)(shi)，把市場(chang)競(jing)爭(zheng)機制(zhi)和第三(san)(san)方管理模式(shi)引入(ru)到社(she)(she)(she)會(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)體(ti)(ti)系(xi)中。

社會醫療保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)(de)委(wei)(wei)托管(guan)理(li)(li)在(zai)西(xi)方國家(jia)已經實踐了(le)很久，其理(li)(li)論(lun)(lun)(lun)(lun)依(yi)據(ju)主(zhu)要有福(fu)利多元理(li)(li)論(lun)(lun)(lun)(lun)、新公共(gong)管(guan)理(li)(li)理(li)(li)論(lun)(lun)(lun)(lun)以(yi)及公共(gong)服務市場化理(li)(li)論(lun)(lun)(lun)(lun)。有了(le)理(li)(li)論(lun)(lun)(lun)(lun)基礎的(de)(de)(de)(de)支撐(cheng)，社保(bao)(bao)委(wei)(wei)托管(guan)理(li)(li)的(de)(de)(de)(de)實踐才有可靠的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)證。我(wo)國的(de)(de)(de)(de)社會醫療保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)(de)委(wei)(wei)托管(guan)理(li)(li)也是在(zai)這(zhe)些理(li)(li)論(lun)(lun)(lun)(lun)的(de)(de)(de)(de)指導(dao)下進行的(de)(de)(de)(de)。

我國社(she)會醫(yi)療體制進行改革(ge)從1994年開始，經過近20年的(de)(de)(de)(de)(de)變(bian)革(ge)，我國社(she)保(bao)(bao)(bao)體制取(qu)(qu)得了(le)(le)(le)明顯的(de)(de)(de)(de)(de)進步。在醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)模(mo)(mo)式(shi)(shi)上，我國很多地(di)區根據自身情(qing)況，敢于(yu)(yu)創新、大膽變(bian)革(ge)，逐(zhu)步形(xing)成了(le)(le)(le)一些獨具特色的(de)(de)(de)(de)(de)社(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)模(mo)(mo)式(shi)(shi)。主要有：“基于(yu)(yu)大病補(bu)充醫(yi)療式(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)，把大病補(bu)充業(ye)務(wu)委(wei)托(tuo)給(gei)商業(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)經營(ying)(ying)”的(de)(de)(de)(de)(de)廈門(men)模(mo)(mo)式(shi)(shi)；“政府出(chu)資購(gou)買中介(jie)服務(wu)，保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)負責新農合(he)業(ye)務(wu)管(guan)(guan)理(li)”的(de)(de)(de)(de)(de) “江(jiang)陰模(mo)(mo)式(shi)(shi)”和(he)“新鄉(xiang)模(mo)(mo)式(shi)(shi)”；“把基本醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)和(he)補(bu)充醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)全面委(wei)托(tuo)給(gei)商業(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)管(guan)(guan)理(li)”的(de)(de)(de)(de)(de)“湛江(jiang)模(mo)(mo)式(shi)(shi)”等。這些模(mo)(mo)式(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)委(wei)托(tuo)形(xing)式(shi)(shi)多樣，但(dan)是總體來說，他們屬(shu)于(yu)(yu)兩種模(mo)(mo)式(shi)(shi)，一種是簡單的(de)(de)(de)(de)(de)委(wei)托(tuo)管(guan)(guan)理(li)模(mo)(mo)式(shi)(shi)，保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)只(zhi)收取(qu)(qu)一定保(bao)(bao)(bao)費，不(bu)承(cheng)擔風險(xian)；另(ling)一種是有保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)介(jie)入的(de)(de)(de)(de)(de)，保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)以合(he)同的(de)(de)(de)(de)(de)形(xing)式(shi)(shi)參與(yu)醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)經營(ying)(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)模(mo)(mo)式(shi)(shi)，這種模(mo)(mo)式(shi)(shi)自主經營(ying)(ying)，自負盈虧。這些模(mo)(mo)式(shi)(shi)取(qu)(qu)得了(le)(le)(le)很大的(de)(de)(de)(de)(de)效果(guo)，例如， 社(she)保(bao)(bao)(bao)參保(bao)(bao)(bao)率(lv)大幅提(ti)升、 降(jiang)低(di)了(le)(le)(le)社(she)保(bao)(bao)(bao)運營(ying)(ying)成本、提(ti)高(gao)了(le)(le)(le)辦事效率(lv)、有利于(yu)(yu)對社(she)保(bao)(bao)(bao)活動的(de)(de)(de)(de)(de)監管(guan)(guan)、促(cu)進了(le)(le)(le)商業(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)(si)的(de)(de)(de)(de)(de)發展等。

雖然(ran)我(wo)(wo)(wo)國(guo)發(fa)展出“簡單委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)式(shi)”和(he)“風險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)承擔式(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)經(jing)(jing)(jing)(jing)營型模(mo)式(shi)”兩種社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)模(mo)式(shi)，但是，我(wo)(wo)(wo)國(guo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)這兩種模(mo)式(shi)發(fa)展還處于(yu)初步階段(duan)，存(cun)在不少缺(que)陷。其主要缺(que)陷有：商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)缺(que)少管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)競(jing)(jing)爭(zheng)主體、商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)參(can)與(yu)(yu)(yu)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)項目較少、委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)試點區域狹窄、 缺(que)乏具有競(jing)(jing)爭(zheng)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)社(she)(she)(she)(she)保(bao)(bao)(bao)(bao)基金(jin)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)主體、管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)沒有得到有效(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)實施。針對(dui)我(wo)(wo)(wo)國(guo)社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)存(cun)在的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題，為(wei)(wei)了更(geng)好地服務(wu)我(wo)(wo)(wo)國(guo)社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)改(gai)革(ge)(ge)(ge)，筆者提出了幾點建(jian)(jian)議：第(di)(di)(di)(di)一，實行(xing)(xing)(xing)“有管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)競(jing)(jing)爭(zheng)”，在鼓勵競(jing)(jing)爭(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)同(tong)時，進(jin)行(xing)(xing)(xing)適度(du)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)，讓一些(xie)優(you)質的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)中(zhong)小保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)也(ye)能夠參(can)與(yu)(yu)(yu)到社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)中(zhong)來，從(cong)而(er)可以(yi)避(bi)免壟斷導(dao)致的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)效(xiao)率低(di)問題；第(di)(di)(di)(di)二， 放(fang)開社(she)(she)(she)(she)保(bao)(bao)(bao)(bao)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)給商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)參(can)與(yu)(yu)(yu)社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)第(di)(di)(di)(di)三方(fang)面管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)是為(wei)(wei)了獲(huo)得利潤(run)或者獲(huo)得以(yi)后(hou)發(fa)展的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)資源(yuan)和(he)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)經(jing)(jing)(jing)(jing)驗，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)會(hui)(hui)(hui)(hui)對(dui)參(can)與(yu)(yu)(yu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)項目價值(zhi)進(jin)行(xing)(xing)(xing)評(ping)估，如(ru)果社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)項目太少，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)會(hui)(hui)(hui)(hui)認為(wei)(wei)無利可圖，進(jin)而(er)選擇(ze)不參(can)與(yu)(yu)(yu)或者退(tui)出第(di)(di)(di)(di)三方(fang)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)，我(wo)(wo)(wo)國(guo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)改(gai)革(ge)(ge)(ge)也(ye)就不從(cong)談(tan)起；第(di)(di)(di)(di)三，擴大(da)委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)試點，加(jia)大(da)成(cheng)(cheng)功(gong)經(jing)(jing)(jing)(jing)驗的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)推廣(guang)，我(wo)(wo)(wo)國(guo)社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)改(gai)革(ge)(ge)(ge)是全國(guo)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)改(gai)革(ge)(ge)(ge)，新鄉、九江等(deng)地做好了不等(deng)于(yu)改(gai)革(ge)(ge)(ge)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)成(cheng)(cheng)功(gong)。改(gai)革(ge)(ge)(ge)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關鍵(jian)是如(ru)何(he)總結(jie)成(cheng)(cheng)功(gong)地區的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)經(jing)(jing)(jing)(jing)驗，然(ran)后(hou)根據各地情(qing)況(kuang)加(jia)以(yi)推廣(guang)；第(di)(di)(di)(di)四，加(jia)快社(she)(she)(she)(she)保(bao)(bao)(bao)(bao)委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)專門性(xing)(xing)規范(fan)文件(jian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)制定，無規矩不成(cheng)(cheng)方(fang)圓(yuan)，如(ru)果不建(jian)(jian)立我(wo)(wo)(wo)國(guo)社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)委(wei)(wei)托(tuo)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)規范(fan)性(xing)(xing)文件(jian)，我(wo)(wo)(wo)國(guo)在這方(fang)面的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)改(gai)革(ge)(ge)(ge)可能會(hui)(hui)(hui)(hui)走向“無政府(fu)”狀態；第(di)(di)(di)(di)五(wu)，鼓勵商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)開發(fa)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障產(chan)品，從(cong)國(guo)際經(jing)(jing)(jing)(jing)驗看，在社(she)(she)(she)(she)會(hui)(hui)(hui)(hui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)基金(jin)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)主體之(zhi)間引入(ru)競(jing)(jing)爭(zheng)機制已經(jing)(jing)(jing)(jing)取得了顯著成(cheng)(cheng)效(xiao)；第(di)(di)(di)(di)六，加(jia)強對(dui)商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)經(jing)(jing)(jing)(jing)辦(ban)社(she)(she)(she)(she)保(bao)(bao)(bao)(bao)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)，加(jia)強對(dui)商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)經(jing)(jing)(jing)(jing)辦(ban)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)除了依靠政府(fu)強有力(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)行(xing)(xing)(xing)政權之(zhi)外，還需要制定經(jing)(jing)(jing)(jing)辦(ban)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)相(xiang)關法律，對(dui)違反(fan)法律的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)行(xing)(xing)(xing)為(wei)(wei)進(jin)行(xing)(xing)(xing)嚴懲，加(jia)強商(shang)(shang)(shang)業(ye)(ye)(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)(si)(si)行(xing)(xing)(xing)業(ye)(ye)(ye)(ye)內的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)相(xiang)互(hu)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)，使其相(xiang)互(hu)制約和(he)相(xiang)互(hu)促(cu)進(jin)，而(er)且媒(mei)體監(jian)(jian)督也(ye)是一個重要方(fang)面。

參考文獻：

[1]陳新中、俞云(yun)燕.補充醫療保(bao)險(xian)體系建設及其路徑選擇[J].衛(wei)生經濟研究，2010（1）.

篇4

一、醫院醫療保險(xian)管理(li)存(cun)在的(de)問題

（一）醫療保險(xian)管(guan)理信息系統(tong)不完善

在社會(hui)信(xin)息技術(shu)的(de)(de)(de)不斷(duan)發展下，信(xin)息系(xi)統(tong)在醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管理(li)工作(zuo)中發揮了重要(yao)的(de)(de)(de)作(zuo)用，通過(guo)完善(shan)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)信(xin)息系(xi)統(tong)，能夠減(jian)少(shao)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)工作(zuo)不必要(yao)的(de)(de)(de)麻煩。但是(shi)實際(ji)情況是(shi)，很多醫(yi)(yi)院醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管理(li)信(xin)息系(xi)統(tong)不完善(shan)，醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)辦公室無法對(dui)(dui)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)行為進行及時的(de)(de)(de)監(jian)控(kong)(kong)，做不到事中監(jian)控(kong)(kong)、事后監(jian)管工作(zuo)。一些具有醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)待遇的(de)(de)(de)人由于缺乏對(dui)(dui)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管理(li)工作(zuo)的(de)(de)(de)正(zheng)確(que)認識(shi)，導致其難(nan)以(yi)及時享受到醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)待遇。

（二(er)）醫保政策普及性不夠

醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)工(gong)作(zuo)開展的(de)質量對(dui)醫(yi)(yi)(yi)院醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)事(shi)業的(de)發展具有重要(yao)影(ying)響(xiang)意義，需要(yao)醫(yi)(yi)(yi)院醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)管理工(gong)作(zuo)人員加(jia)強對(dui)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)政(zheng)策(ce)的(de)普及和宣傳(chuan)，提(ti)升醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)在(zai)社會(hui)上的(de)影(ying)響(xiang)力，從而(er)進(jin)一步促進(jin)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)政(zheng)策(ce)制(zhi)度(du)(du)的(de)貫徹落實。但是在(zai)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)制(zhi)度(du)(du)的(de)不斷改革(ge)下，政(zheng)府和社會(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)部門相應(ying)出臺了更多(duo)的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)，加(jia)大了醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)工(gong)作(zuo)的(de)難度(du)(du)。復(fu)雜化的(de)工(gong)作(zuo)影(ying)響(xiang)，新(xin)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)也(ye)無法得到(dao)有效的(de)宣傳(chuan)。

（三）醫療保險管理機構不(bu)完善

醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)衛生體(ti)(ti)(ti)制(zhi)改革發展落(luo)后于醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)體(ti)(ti)(ti)制(zhi)改革發展，醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)管理(li)機(ji)構采用的(de)是(shi)收支平衡、總(zong)量控制(zhi)的(de)管理(li)手段(duan)，具體(ti)(ti)(ti)來說醫(yi)(yi)(yi)(yi)院根據(ju)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)改革標準要求為(wei)患者提(ti)供更為(wei)完善的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務，但(dan)是(shi)在(zai)實(shi)際(ji)操作中因醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)資(zi)金有限，無法支付醫(yi)(yi)(yi)(yi)院的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費用，導致醫(yi)(yi)(yi)(yi)院在(zai)為(wei)患者提(ti)供服(fu)務的(de)時(shi)候，受(shou)到資(zi)金的(de)限制(zhi)，無法充分滿足患者的(de)就醫(yi)(yi)(yi)(yi)需要。另外，醫(yi)(yi)(yi)(yi)院遇到的(de)參保(bao)(bao)(bao)(bao)患者類型較多，包括(kuo)城鎮職工、學生醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)、工傷保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)、生育保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)等多種類型的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)，不同(tong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)對應不同(tong)的(de)需求，在(zai)具體(ti)(ti)(ti)的(de)操作執行上存在(zai)很多困難，不利于醫(yi)(yi)(yi)(yi)院醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)工作的(de)順(shun)利開展。

（四）醫(yi)院醫(yi)保基金的(de)有限性和醫(yi)療(liao)保險服(fu)務無(wu)限性之間的(de)矛盾

醫(yi)(yi)(yi)療服務(wu)是(shi)一種主動和被動結合的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)療消費模式，具有(you)無限性的(de)(de)特(te)點(dian)，但(dan)是(shi)受醫(yi)(yi)(yi)院醫(yi)(yi)(yi)保(bao)資(zi)金限制(zhi)的(de)(de)影響，在(zai)政府資(zi)金投(tou)入不足的(de)(de)情況下，無法(fa)為(wei)參保(bao)人員提供(gong)完善化(hua)的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)險(xian)服務(wu)。另外，在(zai)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)制(zhi)度(du)的(de)(de)深化(hua)發展下，醫(yi)(yi)(yi)療患(huan)者能夠(gou)自己選擇(ze)所(suo)需要就醫(yi)(yi)(yi)的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)院，具有(you)很強的(de)(de)流動性，和醫(yi)(yi)(yi)保(bao)固(gu)定化(hua)的(de)(de)量化(hua)指標(biao)之(zhi)間存在(zai)沖(chong)突。

二、對(dui)醫療保(bao)險管理的完善措施

（一(yi)）建立完善化的醫院醫療保險信息(xi)系統

醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)部(bu)門需要(yao)加(jia)強對(dui)(dui)數字(zi)化(hua)、信息化(hua)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)的(de)重視(shi)，醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)部(bu)門根據醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)發(fa)(fa)展的(de)實(shi)(shi)際情(qing)(qing)況(kuang)加(jia)強對(dui)(dui)持卡就醫(yi)(yi)(yi)政策、及時結算業務(wu)的(de)推行。同時，還可以借助(zhu)信息技術簡化(hua)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)，提升(sheng)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)的(de)效率，滿足(zu)更多(duo)參保(bao)(bao)人(ren)員(yuan)的(de)需求，促(cu)進(jin)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)事業更好(hao)的(de)發(fa)(fa)展。三、結束(shu)語(yu)綜上所述(shu)，在醫(yi)(yi)(yi)療改革的(de)深化(hua)發(fa)(fa)展下，對(dui)(dui)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)進(jin)行調整是十分必要(yao)的(de)，需要(yao)引(yin)起(qi)有關(guan)人(ren)員(yuan)的(de)高度重視(shi)。在醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)發(fa)(fa)展的(de)過程中，需要(yao)有關(guan)人(ren)員(yuan)根據自身發(fa)(fa)展實(shi)(shi)際情(qing)(qing)況(kuang)優(you)化(hua)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)，提升(sheng)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)的(de)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)水平。

（二）加強對醫(yi)院醫(yi)療保(bao)險的政策宣傳

第一，加(jia)強對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)最新動態的掌握。醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)辦公室需要將最新出(chu)臺的醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)(ce)及時向院(yuan)(yuan)領導匯報，組織相關科(ke)室，結合醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)發展(zhan)實際(ji)制(zhi)定出(chu)適(shi)合醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)建(jian)(jian)設發展(zhan)的醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)管理(li)制(zhi)度，優化(hua)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)管理(li)流程，保(bao)(bao)證每一名(ming)參(can)保(bao)(bao)人(ren)員(yuan)(yuan)都能享受到自己的基(ji)本(ben)權(quan)益。第二，提(ti)升醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)務人(ren)員(yuan)(yuan)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)(ce)的重(zhong)視。醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)需要提(ti)升醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)務人(ren)員(yuan)(yuan)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)制(zhi)度的重(zhong)視，在(zai)最大(da)限度上減少醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)拒付現(xian)象(xiang)的出(chu)現(xian)。在(zai)條件允許的情況下，可以每年舉(ju)辦醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)(ce)、醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)拒付常見問(wen)題分析，從而(er)更(geng)好的促進醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)事業(ye)建(jian)(jian)設發展(zhan)。第三(san)，開(kai)展(zhan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)培訓。加(jia)強對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)全(quan)體工(gong)作人(ren)員(yuan)(yuan)的醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)(ce)講座，對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)全(quan)體人(ren)員(yuan)(yuan)開(kai)展(zhan)全(quan)方位的醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)策(ce)(ce)培訓。

（三(san)）加強對(dui)醫療(liao)保險管理(li)工作的清醒(xing)認(ren)識

醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險制度在實(shi)行之后，醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)理(li)工作(zuo)涉及(ji)到醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)、參保(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)員、醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險組(zu)織的(de)共同利益(yi)。為了促進(jin)(jin)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)理(li)工作(zuo)的(de)順利開展，需(xu)要(yao)有關人(ren)(ren)(ren)員加強對醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)患人(ren)(ren)(ren)群、對醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)理(li)要(yao)求的(de)了解，根據醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)(ren)員醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療管(guan)(guan)理(li)面臨的(de)困(kun)境，及(ji)時找到解決困(kun)境的(de)策略。另(ling)外(wai)，針(zhen)對醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險制度實(shi)施之后，醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)內外(wai)部經營發展環(huan)境的(de)變(bian)化(hua)，需(xu)要(yao)參保(bao)(bao)(bao)患者(zhe)進(jin)(jin)一步提(ti)升自己的(de)維權理(li)念和(he)消費意識(shi)(shi)，醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)也(ye)要(yao)重(zhong)新(xin)布置自己的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)理(li)戰略，積極轉變(bian)思想觀念，提(ti)升醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)護(hu)人(ren)(ren)(ren)員的(de)服務意識(shi)(shi)。

（四(si)）完善醫(yi)療保(bao)險制(zhi)度管(guan)理機制(zhi)

第(di)(di)一，完善(shan)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)管(guan)理(li)組織機(ji)構(gou)。醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)要(yao)更加(jia)規(gui)范(fan)、有序，實現(xian)對醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)各(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)項(xiang)工(gong)作(zuo)的(de)明(ming)確分工(gong)，根據(ju)不同(tong)(tong)工(gong)作(zuo)職責對不同(tong)(tong)人員加(jia)強監督管(guan)理(li)。醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)辦公室需(xu)要(yao)加(jia)強學習各(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)項(xiang)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)政策(ce)制(zhi)度(du)，保(bao)(bao)(bao)(bao)證及時(shi)解答患(huan)者(zhe)咨詢各(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)項(xiang)政策(ce)。同(tong)(tong)時(shi)還需(xu)要(yao)在醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)內部全(quan)面落(luo)實醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)管(guan)理(li)機(ji)制(zhi)，調動社(she)會(hui)各(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)種積極(ji)力(li)量(liang)完善(shan)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)體系。第(di)(di)二，完善(shan)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)各(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)項(xiang)規(gui)章制(zhi)度(du)，提升(sheng)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)的(de)服(fu)務(wu)性(xing)。醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)的(de)制(zhi)定(ding)需(xu)要(yao)實現(xian)定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)療(liao)管(guan)理(li)和傳統醫(yi)(yi)療(liao)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)的(de)結合(he)，構(gou)建高效的(de)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)服(fu)務(wu)管(guan)理(li)模式。

篇5

關鍵詞(ci)：基(ji)本醫(yi)療(liao)保險(xian)；醫(yi)療(liao)資源(yuan)；管理人(ren)員(yuan)

基本醫療保險是指(zhi)針對勞動者(zhe)建立的(de)(de)(de)一項社(she)保制度，目的(de)(de)(de)在于(yu)補(bu)償這部分人群由(you)于(yu)疾病造成的(de)(de)(de)經濟損失。現階段的(de)(de)(de)基本醫療保險管(guan)(guan)理(li)中面臨(lin)著一系(xi)列的(de)(de)(de)問題與困難，加強管(guan)(guan)理(li)策略的(de)(de)(de)創新，提升整(zheng)體(ti)管(guan)(guan)理(li)水平已(yi)經迫在眉睫。

一、基本醫療保(bao)險管(guan)理中存在的問題

1.醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)資(zi)(zi)(zi)源(yuan)(yuan)配置(zhi)(zhi)不合理(li)。我(wo)國人(ren)口數量多，分(fen)布廣(guang)泛(fan)，但(dan)是醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)資(zi)(zi)(zi)源(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)配置(zhi)(zhi)明顯失(shi)衡。先進(jin)的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)資(zi)(zi)(zi)源(yuan)(yuan)集中分(fen)布在(zai)經(jing)濟發達的(de)(de)(de)城市(shi)地(di)(di)區(qu)，其他地(di)(di)區(qu)的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)資(zi)(zi)(zi)源(yuan)(yuan)明顯匱(kui)乏，導致(zhi)了城市(shi)人(ren)群對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)有(you)著極強(qiang)的(de)(de)(de)依賴性，過度(du)用藥(yao)、盲目用藥(yao)，浪(lang)費現(xian)象(xiang)嚴重。相對(dui)地(di)(di)，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)資(zi)(zi)(zi)源(yuan)(yuan)匱(kui)乏的(de)(de)(de)地(di)(di)區(qu)條件差，藥(yao)品缺乏，只(zhi)能治療(liao)(liao)(liao)一些(xie)簡單(dan)的(de)(de)(de)疾病(bing)，稍嚴重的(de)(de)(de)疾病(bing)就要(yao)去(qu)城市(shi)就醫(yi)(yi)，不僅給患者提高了就醫(yi)(yi)難度(du)，還延誤了病(bing)情。

2.監管體系不健全。現階段的(de)醫(yi)保(bao)體系缺(que)少健全的(de)監管機制(zhi)。雖然大部分(fen)企業能(neng)(neng)依法為員工繳(jiao)納醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險，但仍舊有(you)些企業沒有(you)執(zhi)行國家規(gui)定，員工自(zi)身對(dui)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險也缺(que)乏一定的(de)認識，并不會主動辦理，導致在(zai)出現疾病時只能(neng)(neng)自(zi)己負擔(dan)(dan)，加(jia)重經濟負擔(dan)(dan)與精神負擔(dan)(dan)。還有(you)些人員利(li)(li)用醫(yi)保(bao)漏洞，頻(pin)繁購買(mai)藥(yao)(yao)物(wu)，再(zai)將購買(mai)藥(yao)(yao)品賣(mai)出，從(cong)中謀(mou)利(li)(li)。另外，一些醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機構用藥(yao)(yao)、診療(liao)(liao)(liao)不合理，影響醫(yi)療(liao)(liao)(liao)管理的(de)正(zheng)常秩序，把為人民服務的(de)福利(li)(li)制(zhi)度(du)變為謀(mou)取不正(zheng)當(dang)利(li)(li)益的(de)手段。

3.專(zhuan)業(ye)人才缺乏(fa)。醫療保險管(guan)理涉及到很多(duo)方面(mian)，包括醫療體(ti)系、國家政策、疾(ji)病(bing)治(zhi)療和保險行(xing)業(ye)等，因此(ci)醫療保險管(guan)理中的(de)(de)人才需要掌握多(duo)種知識。現階(jie)段中任用的(de)(de)人員(yuan)大多(duo)只是專(zhuan)項人才，只擅(shan)長一種領域，制定的(de)(de)制度容易與實際脫(tuo)節，缺乏(fa)有效性與科學(xue)性。

4.管(guan)理(li)人員水平(ping)低。隨著參(can)保人員數量(liang)的(de)(de)(de)增多(duo)、參(can)保方式的(de)(de)(de)多(duo)元化(hua)，醫療保險管(guan)理(li)的(de)(de)(de)工(gong)(gong)作也愈加(jia)復雜，對管(guan)理(li)效(xiao)(xiao)率(lv)的(de)(de)(de)要(yao)求也進一步(bu)提高，逐漸提高管(guan)理(li)工(gong)(gong)作的(de)(de)(de)信息化(hua)是大(da)勢所趨。但大(da)多(duo)數管(guan)理(li)人員水平(ping)不達標，工(gong)(gong)作效(xiao)(xiao)率(lv)存在差(cha)異，對政策的(de)(de)(de)理(li)解也不盡相同，造成工(gong)(gong)作行為失誤，影響業務辦理(li)效(xiao)(xiao)果。

二(er)、基(ji)本醫療(liao)保險(xian)管理提升策(ce)略(lve)的創新探(tan)究(jiu)

1.整合(he)醫療(liao)資源(yuan)(yuan)。政(zheng)府(fu)部(bu)門(men)應(ying)當合(he)理配置醫療(liao)資源(yuan)(yuan)，改進不(bu)發達地區(qu)的(de)(de)醫療(liao)狀況(kuang)，加(jia)大投資力度吸引(yin)優秀人才，對愿意在這些地區(qu)就業的(de)(de)醫療(liao)工作(zuo)者提供豐厚(hou)的(de)(de)物質回(hui)報，建設專業的(de)(de)醫院等。另外(wai)，基本醫療(liao)保(bao)險管理部(bu)門(men)將醫保(bao)結算(suan)(suan)與(yu)醫保(bao)核算(suan)(suan)進行精細劃分(fen)，醫保(bao)結算(suan)(suan)負(fu)責(ze)平常的(de)(de)報銷，醫保(bao)核算(suan)(suan)對其監(jian)督，相互協(xie)調(diao)與(yu)配合(he)。

2.完善管(guan)理(li)標(biao)準(zhun)。有些醫療機構與個人勾結，利(li)用醫療保(bao)險的(de)(de)(de)漏洞從中謀利(li)，政府部門應針對(dui)這種(zhong)現象制定嚴(yan)格的(de)(de)(de)管(guan)理(li)措施，對(dui)擾亂醫療保(bao)險實施的(de)(de)(de)行(xing)為給予嚴(yan)厲打(da)擊。另外，對(dui)于已經(jing)出(chu)臺的(de)(de)(de)管(guan)理(li)制度(du)(du)，對(dui)違(wei)反標(biao)準(zhun)的(de)(de)(de)行(xing)為提(ti)高(gao)重(zhong)視，加(jia)大打(da)擊力度(du)(du)，對(dui)違(wei)規操作、非法報銷的(de)(de)(de)行(xing)為嚴(yan)厲處罰(fa)。對(dui)不(bu)同級別的(de)(de)(de)醫療機構設置不(bu)同的(de)(de)(de)權限，建立誠(cheng)信記(ji)錄(lu)，將惡(e)劣行(xing)為記(ji)錄(lu)在案。

3.完善(shan)(shan)監督體系。針對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險管(guan)理，不(bu)僅要(yao)監控醫(yi)(yi)保人員(yuan)(yuan)的(de)信息登記、費用(yong)繳納和費用(yong)報銷等(deng)行(xing)為，還要(yao)定(ding)(ding)時考(kao)核醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構與(yu)(yu)定(ding)(ding)點零售點，制定(ding)(ding)完善(shan)(shan)的(de)考(kao)核體系并與(yu)(yu)績(ji)效進行(xing)結合。根據科(ke)學、完善(shan)(shan)的(de)制度對(dui)監督中發(fa)現(xian)違規(gui)行(xing)為的(de)機構進行(xing)處罰，設置與(yu)(yu)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)部門獨(du)立的(de)、專門的(de)監督管(guan)理機構與(yu)(yu)人員(yuan)(yuan)，將醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構的(de)基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險工作客(ke)觀、真實地反(fan)映出來，提高(gao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險的(de)管(guan)理規(gui)范化(hua)。

4.加強管(guan)理(li)隊(dui)伍(wu)(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)建設。由(you)于整個社會對醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險管(guan)理(li)水平要求愈來(lai)愈高(gao)，相關人員(yuan)(yuan)需要具(ju)(ju)備較高(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)專業技能與完善(shan)的(de)(de)(de)(de)(de)知識(shi)儲備。熟(shu)悉國(guo)家(jia)出臺的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)政策(ce)，對基本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險制(zhi)度有(you)著深刻的(de)(de)(de)(de)(de)了解(jie)，有(you)著高(gao)度的(de)(de)(de)(de)(de)紀律性，降低(di)行(xing)為的(de)(de)(de)(de)(de)隨(sui)意性與自由(you)度；具(ju)(ju)備專業的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)知識(shi)，特別(bie)是一(yi)些醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險管(guan)理(li)中的(de)(de)(de)(de)(de)行(xing)政崗位人員(yuan)(yuan)與制(zhi)定(ding)制(zhi)度的(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)理(li)層，切實貼(tie)合基本的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)。為進一(yi)步增(zeng)強隊(dui)伍(wu)(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)綜合素質(zhi)，應定(ding)期與不定(ding)期開展業務(wu)所需技能、醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)知識(shi)和服務(wu)技能的(de)(de)(de)(de)(de)培(pei)訓，建立(li)統一(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)考核標準(zhun)，對其(qi)中表現優異的(de)(de)(de)(de)(de)人員(yuan)(yuan)進行(xing)物(wu)質(zhi)獎(jiang)勵(li)與精(jing)神獎(jiang)勵(li)。

5.提升服(fu)(fu)(fu)務水平。基本醫(yi)療(liao)保險的(de)(de)服(fu)(fu)(fu)務對象廣(guang)泛(fan)，關系到廣(guang)大人(ren)民(min)的(de)(de)切(qie)身利益。人(ren)們(men)在面對疾病時一(yi)般會產生畏懼心理，醫(yi)療(liao)代(dai)價(jia)的(de)(de)提高更(geng)加重了人(ren)民(min)的(de)(de)負擔(dan)，因此人(ren)民(min)對于醫(yi)療(liao)保險的(de)(de)需(xu)要是現實又迫切(qie)的(de)(de)。醫(yi)療(liao)保險管理人(ren)員要努力提高自(zi)身的(de)(de)綜(zong)合素質與服(fu)(fu)(fu)務能力，積極了解人(ren)們(men)的(de)(de)切(qie)實需(xu)要，營(ying)造和諧(xie)的(de)(de)服(fu)(fu)(fu)務氛圍。

總之，我國(guo)的(de)(de)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險管理水平與我國(guo)社(she)會的(de)(de)發展程(cheng)度密切相(xiang)關，對醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險的(de)(de)管理產生影響的(de)(de)因素眾(zhong)多，特別是市(shi)場化需求、人(ren)(ren)口老齡化和疾病種類增多等(deng)。我國(guo)應加(jia)強基本醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險管理提升策略的(de)(de)創(chuang)新研(yan)究(jiu)，整(zheng)合利用現(xian)有資(zi)源，加(jia)強人(ren)(ren)員專業技(ji)能的(de)(de)培訓(xun)，真正讓參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)收益。

參考文獻

[1]時靜.淺析(xi)提升醫(yi)療保險檔案管(guan)理(li)水平(ping)和服務能力的具體(ti)策略[J].管(guan)理(li)觀察,2015(34).

[2]胡鵬.城鎮職工(gong)基本醫(yi)療保險收支平衡測算及(ji)發展策略(lve)--以大連市為例[J].東北財經大學學報,2015(6).

篇6

隨著信(xin)息技術在醫(yi)療領域的(de)不斷發(fa)展和人(ren)們對醫(yi)療保健水平要求(qiu)的(de)逐步(bu)提高(gao)，醫(yi)院保險信(xin)息化建設(she)越(yue)來越(yue)引起人(ren)們的(de)廣泛關注和重(zhong)視。

醫療保險管(guan)理信息(xi)(xi)化是指醫療保險管(guan)理通(tong)過建(jian)立內部及外(wai)部的信息(xi)(xi)管(guan)理平臺，實現管(guan)理和(he)運作(zuo)自動(dong)化、智能化，從而達(da)到共享信息(xi)(xi)、降(jiang)低成本(ben)、提(ti)高效率、改善服務(wu)的目的。本(ben)文對(dui)醫療保險管(guan)理信息(xi)(xi)化建(jian)設中存在的問題(ti)及其(qi)完善途(tu)徑進行(xing)研究。

1醫(yi)療保險管理信息化建設中存在(zai)的問題

1．1盲目追(zhui)求快速到(dao)位

醫療保險管理信(xin)息化是發展的(de)(de)趨勢，但(dan)絕不是一(yi)勞永逸的(de)(de)事(shi)情。在(zai)實際工(gong)作(zuo)中(zhong)，有些(xie)地(di)方(fang)在(zai)信(xin)息化建設中(zhong)出現了在(zai)認識(shi)和操作(zuo)上盲(mang)目追求快速到(dao)位的(de)(de)思想和做(zuo)法(fa)，這是不可取的(de)(de)。由于醫療保險管理信(xin)息系(xi)(xi)(xi)統(tong)業務(wu)紛繁復(fu)雜，在(zai)數據方(fang)面(mian)，既(ji)包(bao)括參保人員的(de)(de)數據和參保企業的(de)(de)數據，又(you)包(bao)括業務(wu)和財務(wu)的(de)(de)數據；在(zai)應用流(liu)程(cheng)方(fang)面(mian)，既(ji)有橫向(xiang)并聯(lian)又(you)有縱向(xiang)串聯(lian)；同(tong)時(shi)系(xi)(xi)(xi)統(tong)和外(wai)界(jie)有著千絲萬縷的(de)(de)聯(lian)系(xi)(xi)(xi)，所以不可能一(yi)蹴而就。

1．2認識和操作(zuo)上的偏差

在實(shi)際(ji)工(gong)作中，各(ge)地(di)(di)區(qu)在對醫療保(bao)險(xian)管理信(xin)息化建設的(de)(de)認識和操作上存在偏(pian)差。有的(de)(de)地(di)(di)區(qu)是(shi)職工(gong)醫保(bao)、居民醫保(bao)和新農合各(ge)搞一套(tao)，規模小，功(gong)能少，并(bing)且互不(bu)(bu)兼(jian)容(rong)，重(zhong)(zhong)復(fu)投入造成了人、財、物的(de)(de)極(ji)大浪費(fei)；有的(de)(de)地(di)(di)方不(bu)(bu)講求使用(yong)效益，從(cong)硬件(jian)到軟(ruan)件(jian)，從(cong)網絡(luo)到數據(ju)，都與實(shi)際(ji)脫(tuo)節，成了中看不(bu)(bu)中用(yong)的(de)(de)花瓶擺設；有的(de)(de)地(di)(di)區(qu)更新信(xin)息系統是(shi)棄陳推新，而不(bu)(bu)是(shi)改陳推新，將老系統的(de)(de)東西當作糟粕，全面覆蓋，而不(bu)(bu)是(shi)去偽存真、去粗取精，這樣極(ji)容(rong)易(yi)造成數據(ju)的(de)(de)丟失和重(zhong)(zhong)復(fu)勞動。諸如此類的(de)(de)問(wen)題還有很多。

1．3信息(xi)管理人才缺乏

醫(yi)療(liao)保(bao)險信(xin)息(xi)化業(ye)務量(liang)的快速增長(chang)需要大(da)量(liang)的信(xin)息(xi)管理(li)人才(cai)(cai)，但在(zai)實(shi)際工作中，各級醫(yi)療(liao)保(bao)險機構(gou)缺(que)乏具有較高(gao)素質的專業(ye)人才(cai)(cai)，阻礙了醫(yi)療(liao)保(bao)險管理(li)信(xin)息(xi)化的進程(cheng)。

2探尋(xun)完善醫療保險管理信息(xi)化(hua)建設的有效途徑

2．1加(jia)強信(xin)息(xi)化建設(she)規劃(hua)

隨著城(cheng)鎮居民基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療保險(xian)和新(xin)農村合(he)(he)(he)作醫(yi)(yi)療范圍的(de)(de)(de)擴大和全面推開(kai)，新(xin)的(de)(de)(de)情(qing)況和問(wen)題將會(hui)更(geng)多，下一步(bu)統籌(chou)城(cheng)鄉醫(yi)(yi)療保險(xian)對(dui)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)的(de)(de)(de)要求將會(hui)更(geng)高。組織力量加大力度(du)(du)抓(zhua)緊(jin)(jin)研究制(zhi)定醫(yi)(yi)療保險(xian)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)的(de)(de)(de)長(chang)期發(fa)展(zhan)規劃，已(yi)經成(cheng)為迫在眉睫的(de)(de)(de)重大任務(wu)(wu)。必須抓(zhua)緊(jin)(jin)制(zhi)定發(fa)展(zhan)戰略，探索經驗，總(zong)結規律，為確保醫(yi)(yi)療保險(xian)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建設(she)(she)的(de)(de)(de)順利推進(jin)(jin)奠(dian)定基(ji)礎。整合(he)(he)(he)城(cheng)鄉、地區各自設(she)(she)立的(de)(de)(de)封閉的(de)(de)(de)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系(xi)(xi)(xi)統，應該與推進(jin)(jin)制(zhi)度(du)(du)和管(guan)理的(de)(de)(de)城(cheng)鄉一體化(hua)、推進(jin)(jin)市級統籌(chou)緊(jin)(jin)密結合(he)(he)(he)，即信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建設(she)(she)與體制(zhi)機(ji)制(zhi)建設(she)(she)結合(he)(he)(he)；搞(gao)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系(xi)(xi)(xi)統的(de)(de)(de)縱(zong)向(xiang)整合(he)(he)(he)，不(bu)能忘了強基(ji)層(ceng)，著眼建設(she)(she)從(cong)上到下、直(zhi)通社區、靠近群眾家門口的(de)(de)(de)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系(xi)(xi)(xi)統，著力打造便捷醫(yi)(yi)保、高效醫(yi)(yi)保；搞(gao)信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系(xi)(xi)(xi)統的(de)(de)(de)橫(heng)向(xiang)整合(he)(he)(he)，應該從(cong)方(fang)(fang)便經辦、方(fang)(fang)便群眾出(chu)發(fa)，信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系(xi)(xi)(xi)統的(de)(de)(de)管(guan)理不(bu)可(ke)與經辦管(guan)理服務(wu)(wu)相(xiang)分離，等等。總(zong)之，信(xin)(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建設(she)(she)更(geng)應該走一條上下左右統籌(chou)兼顧、與制(zhi)度(du)(du)建設(she)(she)和服務(wu)(wu)需求等協(xie)調一致的(de)(de)(de)發(fa)展(zhan)路(lu)子。

2．2加緊做好社區經辦服務平(ping)臺(tai)信息化建設

醫(yi)療(liao)保險(xian)參(can)保對(dui)象社會(hui)化趨勢明顯，城(cheng)(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)療(liao)保險(xian)個人參(can)保模式已(yi)經(jing)形成(cheng)(cheng)，人口老齡化程度(du)越來越高(gao)，社區就醫(yi)人數逐年增加，社區經(jing)辦服(fu)務平(ping)(ping)臺已(yi)經(jing)成(cheng)(cheng)為醫(yi)療(liao)保險(xian)管理的前(qian)沿陣(zhen)地。社區醫(yi)療(liao)保險(xian)管理信息化建設平(ping)(ping)臺應當加強(qiang)硬件配置、軟件開發，加快聯網步(bu)伐(fa)，提(ti)(ti)升網絡速度(du)，提(ti)(ti)升工作(zuo)人員能力。社區信息程度(du)和(he)水平(ping)(ping)的提(ti)(ti)升將(jiang)為城(cheng)(cheng)鎮職工基本(ben)醫(yi)療(liao)保險(xian)、退休參(can)保人員乃至城(cheng)(cheng)鄉(xiang)醫(yi)療(liao)保險(xian)統(tong)籌提(ti)(ti)供(gong)良好(hao)的服(fu)務和(he)支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加(jia)(jia)快(kuai)建立完善的(de)信息(xi)(xi)化管(guan)理(li)機構和(he)人(ren)才體系，經(jing)考(kao)核選拔出符合信息(xi)(xi)時(shi)代要求的(de)各級信息(xi)(xi)主管(guan)及(ji)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)(yuan)。加(jia)(jia)強隊伍建設，首先(xian)要保(bao)證(zheng)有充(chong)足的(de)辦(ban)事人(ren)員(yuan)(yuan)，經(jing)辦(ban)機構信息(xi)(xi)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)(yuan)要相對(dui)固定(ding)，保(bao)持隊伍穩定(ding)；其次是要有能力的(de)辦(ban)事人(ren)員(yuan)(yuan)，在(zai)優先(xian)考(kao)慮經(jing)驗豐富的(de)臨床人(ren)員(yuan)(yuan)的(de)同時(shi)，要繼續(xu)加(jia)(jia)強對(dui)信息(xi)(xi)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)(yuan)的(de)培養(yang)。通過增(zeng)加(jia)(jia)信息(xi)(xi)管(guan)理(li)的(de)繼續(xu)教育，提高(gao)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)(yuan)的(de)業(ye)務水平。對(dui)信息(xi)(xi)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)(yuan)除(chu)加(jia)(jia)強專業(ye)教育外，還要加(jia)(jia)強法律法規、職業(ye)道(dao)德及(ji)團隊精神(shen)等(deng)素(su)質(zhi)教育。

篇7

 

關鍵詞:醫療保(bao)險　信(xin)息(xi)化管理　問題分析(xi)

隨著(zhu)信(xin)(xin)息(xi)技(ji)術的不斷(duan)發展和(he)(he)人(ren)們(men)對(dui)醫(yi)療保健(jian)水平要求的不斷(duan)提高?醫(yi)院信(xin)(xin)息(xi)化(hua)建設越來越引(yin)起業內(nei)外人(ren)士的關(guan)注和(he)(he)重視(shi)。醫(yi)療保險管理信(xin)(xin)息(xi)化(hua)?指(zhi)醫(yi)療保險的管理通(tong)過建立內(nei)部及(ji)外部的信(xin)(xin)息(xi)管理平臺?實現管理和(he)(he)運作自動化(hua)、智(zhi)能化(hua)?從而達到(dao)共享信(xin)(xin)息(xi)、降低(di)成本、提高效率、改(gai)善(shan)服務的目的。

1實現醫(yi)療保險管(guan)理信息化的積極意義

醫療保(bao)險管(guan)理信(xin)息(xi)(xi)化(hua)(hua)?不僅是醫療保(bao)險發展和(he)生存的需要?而(er)且對實現醫療保(bao)險的管(guan)理信(xin)息(xi)(xi)化(hua)(hua)具有非(fei)常重要的意義。

1.1提(ti)高(gao)社會的經濟效(xiao)益(yi)?促進宏(hong)觀調控?增強競爭力

由于(yu)原始(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)體制?無法做到(dao)及(ji)時(shi)跟蹤掌握?導致醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)繁(fan)雜?效(xiao)率低(di)下。實現(xian)(xian)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)信息(xi)化?將(jiang)會大幅(fu)度降低(di)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)成(cheng)(cheng)本?提高社(she)會經濟效(xiao)益。有利于(yu)社(she)會進行(xing)宏(hong)觀(guan)調(diao)控。實現(xian)(xian)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)管(guan)(guan)理(li)信息(xi)化?將(jiang)帶動(dong)(dong)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)管(guan)(guan)理(li)系統的(de)(de)(de)(de)(de)(de)自動(dong)(dong)化作業?管(guan)(guan)理(li)者(zhe)能動(dong)(dong)態(tai)收(shou)集(ji)全社(she)會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)情況(kuang)和(he)信息(xi)?變醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)終端管(guan)(guan)理(li)為(wei)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)過程環節的(de)(de)(de)(de)(de)(de)控制管(guan)(guan)理(li)?及(ji)時(shi)發(fa)現(xian)(xian)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)中存在(zai)問題?采取(qu)相(xiang)應的(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)措施(shi)?將(jiang)事(shi)后管(guan)(guan)理(li)變成(cheng)(cheng)事(shi)前管(guan)(guan)理(li)。

1.2醫療保(bao)險信息化建設的完(wan)善成為(wei)社會穩(wen)定的重要保(bao)障

醫(yi)療保(bao)險(xian)是社會經濟發展(zhan)的(de)(de)安(an)全網(wang)和穩定器。由醫(yi)療保(bao)險(xian)體(ti)系(xi)是一項(xiang)非常復雜的(de)(de)社會系(xi)統工程?特(te)別是我國(guo)醫(yi)療保(bao)險(xian)信息系(xi)統建設存在著地區差異大(da)和發展(zhan)極不平衡等問題?從總本來看?醫(yi)療保(bao)險(xian)信息化建設經過多年的(de)(de)探(tan)索?全國(guo)除了為數不多的(de)(de)城市建設相對(dui)比(bi)較好的(de)(de)以外?大(da)多數城市權得的(de)(de)效(xiao)果并不理想。

2醫(yi)療保險管(guan)理信息(xi)化建設的現狀和存在的問(wen)題

2.1醫療保險(xian)管理信息化建設的現狀

雖然我(wo)國(guo)信(xin)(xin)(xin)息化管(guan)(guan)(guan)理(li)起(qi)步較(jiao)晚?但發展速度(du)較(jiao)快?信(xin)(xin)(xin)息技術水(shui)平(ping)足以滿足信(xin)(xin)(xin)息管(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)(de)(de)需求。目前我(wo)國(guo)醫療(liao)信(xin)(xin)(xin)息管(guan)(guan)(guan)理(li)存在的(de)(de)(de)主(zhu)(zhu)要(yao)(yao)問題包括(kuo)國(guo)內各地區中(zhong)的(de)(de)(de)發展極(ji)不(bu)平(ping)衡(heng)?主(zhu)(zhu)管(guan)(guan)(guan)領導醫療(liao)信(xin)(xin)(xin)息管(guan)(guan)(guan)理(li)知識不(bu)足和重視程(cheng)度(du)不(bu)高(gao)?信(xin)(xin)(xin)息管(guan)(guan)(guan)理(li)人(ren)員水(shui)平(ping)提(ti)高(gao)緩(huan)慢?流程(cheng)規范化管(guan)(guan)(guan)理(li)及監(jian)督力度(du)不(bu)強。規范化管(guan)(guan)(guan)理(li)欠缺及對其管(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)(de)(de)重要(yao)(yao)性認識不(bu)足醫醫療(liao)保(bao)險是利國(guo)利民(min)的(de)(de)(de)大(da)事?醫療(liao)保(bao)險改革(ge)的(de)(de)(de)中(zhong)心思想(xiang)是用低廉的(de)(de)(de)費用為廣(guang)大(da)群(qun)眾提(ti)供優質(zhi)的(de)(de)(de)服(fu)務。我(wo)們醫療(liao)衛(wei)生費用增(zeng)長超過國(guo)民(min)經(jing)濟增(zeng)長速度(du)?這對于醫院和醫療(liao)保(bao)險系統(tong)都是個很大(da)的(de)(de)(de)挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫(yi)療保(bao)險(xian)信(xin)息化(hua)建(jian)設(she)(she)的(de)(de)(de)艱(jian)巨性和(he)復雜性認識不夠。社(she)(she)會保(bao)障信(xin)息系(xi)統建(jian)設(she)(she)政(zheng)策性強、涉及面廣、信(xin)息量大、數據(ju)交換頻繁(fan)?它(ta)(ta)是一(yi)項非常復雜的(de)(de)(de)社(she)(she)會系(xi)統工程。狹義上的(de)(de)(de)社(she)(she)會保(bao)障至少包(bao)括(kuo)醫(yi)療、養(yang)老(lao)、工傷、失業和(he)生(sheng)育五個(ge)險(xian)種、勞(lao)(lao)動力市場和(he)其它(ta)(ta)綜合業務。廣義上的(de)(de)(de)社(she)(she)會保(bao)障則(ze)是涵蓋衛生(sheng)、民(min)(min)政(zheng)?社(she)(she)區服(fu)務和(he)公安戶籍管理等在(zai)內的(de)(de)(de)一(yi)條龍服(fu)務的(de)(de)(de)現代化(hua)社(she)(she)會保(bao)障體系(xi)?從整個(ge)系(xi)統建(jian)設(she)(she)參與單位來看(kan)?在(zai)系(xi)統建(jian)設(she)(she)過(guo)程中需要協調信(xin)息化(hua)建(jian)設(she)(she)主管部門、勞(lao)(lao)動局(ju)、衛生(sheng)局(ju)、民(min)(min)政(zheng)局(ju)、藥(yao)監局(ju)、技術監督局(ju)、財政(zheng)局(ju)以及金(jin)融(rong)部門等各個(ge)方面的(de)(de)(de)利(li)益關系(xi)。

其次，政策制度的(de)制定(ding)和(he)實施過多(duo)依賴于信息化管(guan)理系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)。醫(yi)療保(bao)險信息系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)涉及(ji)面廣、金額大(da)、業務(wu)量(liang)大(da)、政策性(xing)強?關系(xi)到群眾的(de)切身利(li)益?因此只有采用(yong)先進的(de)計算(suan)機及(ji)網絡技術?才能(neng)確(que)保(bao)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)的(de)安全、可(ke)靠?才能(neng)為社會提供優質高效的(de)服務(wu)。由(you)于應用(yong)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)過干復雜使得系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)實用(yong)性(xing)很差?最(zui)終也會嚴(yan)重(zhong)影響社保(bao)改革(ge)的(de)進程。

另外，醫療(liao)保(bao)險(xian)信息(xi)化建設盲目(mu)追求快速到位的(de)思想(xiang)。信息(xi)化是(shi)潮流?但信息(xi)化絕(jue)對不是(shi)一毗而就、一勞(lao)永逸(yi)的(de)事(shi)情。由于醫療(liao)保(bao)險(xian)信息(xi)系(xi)(xi)統業務(wu)紛繁(fan)復雜?在(zai)數據(ju)上既(ji)包括參(can)保(bao)人(ren)員的(de)數據(ju)、參(can)保(bao)企業的(de)數據(ju)?又包括各險(xian)種業務(wu)和(he)財務(wu)的(de)數據(ju)?在(zai)應用流程上既(ji)有橫向并聯又有縱向串(chuan)聯?同(tong)時系(xi)(xi)統和(he)外界有著千絲萬縷的(de)聯系(xi)(xi)。

3完善醫療保險管理信(xin)息化的(de)措施

加(jia)快對(dui)醫(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)信(xin)息(xi)(xi)化(hua)管理(li)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)培養。建立(li)完善的(de)(de)(de)信(xin)息(xi)(xi)化(hua)管理(li)機構?經考核選拔出符(fu)合信(xin)息(xi)(xi)時代(dai)要求的(de)(de)(de)各級信(xin)息(xi)(xi)主管及管理(li)人(ren)(ren)員(yuan)。在(zai)醫(yi)學院校(xiao)設(she)立(li)醫(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)信(xin)息(xi)(xi)管理(li)專業?在(zai)職人(ren)(ren)員(yuan)要增加(jia)信(xin)息(xi)(xi)管理(li)的(de)(de)(de)繼續教育?結(jie)合新時期特點盡快完善專業學習內(nei)容和繼續教育大綱。信(xin)息(xi)(xi)管理(li)人(ren)(ren)員(yuan)除專業教育外?還要加(jia)強法律法規、職業道(dao)德(de)及團隊精神等素質教育。應該進(jin)一(yi)步(bu)加(jia)強醫(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)相(xiang)關(guan)信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)標準化(hua)管理(li)。在(zai)制作方(fang)面一(yi)定要遵循國際的(de)(de)(de)信(xin)息(xi)(xi)交換標準?以保(bao)(bao)證(zheng)信(xin)息(xi)(xi)統一(yi)和共享。

盡(jin)快使醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)信(xin)(xin)息(xi)(xi)形(xing)成合理(li)(li)(li)(li)化(hua)流(liu)程。醫(yi)生(sheng)護士在患者(zhe)(zhe)住院期(qi)間(jian)應(ying)按時完(wan)(wan)成病(bing)案(an)的(de)每一個環(huan)節?在嚴格把關(guan)后(hou)?將(jiang)完(wan)(wan)整病(bing)案(an)及(ji)時提交(jiao)病(bing)耗室。檢驗和檢查(cha)科(ke)(ke)室應(ying)在規(gui)定時間(jian)內將(jiang)患者(zhe)(zhe)的(de)報(bao)及(ji)時送往有關(guan)科(ke)(ke)室。完(wan)(wan)善醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)管理(li)(li)(li)(li)信(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)應(ying)該更新領導者(zhe)(zhe)的(de)管理(li)(li)(li)(li)觀念?更加(jia)注重信(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建設進(jin)程的(de)發展。領導者(zhe)(zhe)應(ying)具(ju)備現(xian)代管理(li)(li)(li)(li)者(zhe)(zhe)的(de)素質?樹立科(ke)(ke)學的(de)信(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)管理(li)(li)(li)(li)理(li)(li)(li)(li)念?加(jia)強醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)信(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)、規(gui)范化(hua)和標(biao)誰化(hua)建設?以醫(yi)療信(xin)(xin)息(xi)(xi)管理(li)(li)(li)(li)為核心。

注重醫(yi)療保險(xian)信息管(guan)理的法制化建設(she)。

我(wo)國醫(yi)(yi)療保(bao)險信息(xi)(xi)化管(guan)理從人工(gong)操作正逐步(bu)被計算機操作所代替。進行信息(xi)(xi)處理的(de)(de)(de)(de)(de)(de)法律依據(ju)(ju)不足?出(chu)現信息(xi)(xi)技術超前、相應的(de)(de)(de)(de)(de)(de)法律法規滯(zhi)后的(de)(de)(de)(de)(de)(de)現象(xiang)?從某種意義上影響了醫(yi)(yi)療信急管(guan)理科學(xue)化向(xiang)縱深(shen)發展。充(chong)分(fen)體(ti)現我(wo)國醫(yi)(yi)療保(bao)險信息(xi)(xi)內容的(de)(de)(de)(de)(de)(de)特色(se)。隨(sui)著社會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)變(bian)遷?疾(ji)病(bing)種類繁(fan)多?抗(kang)病(bing)耐藥(yao)(yao)繁(fan)雜?使(shi)得(de)中(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)辯(bian)論治(zhi)脫(tuo)穎而出(chu)。因其對一(yi)(yi)些(xie)疾(ji)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)療有獨到(dao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)效果?故(gu)這些(xie)信息(xi)(xi)值得(de)保(bao)存和研究。因此?可(ke)根據(ju)(ju)中(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)診治(zhi)疾(ji)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)特點制定一(yi)(yi)套我(wo)國特有的(de)(de)(de)(de)(de)(de)中(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)編碼系統這對發展相國醫(yi)(yi)學(xue)有重要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)作用。

篇8

［關鍵詞］ 醫療保險； 管(guan)理信息化(hua)； 存在問(wen)題(ti)； 完善途徑

醫(yi)療(liao)保險(xian)信(xin)息系(xi)統(tong)(tong)是醫(yi)療(liao)保險(xian)管理中(zhong)不可(ke)缺少的(de)(de)(de)(de)支持(chi)系(xi)統(tong)(tong)，它是一個以(yi)人(ren)(ren)為(wei)主導，利用(yong)計算(suan)機硬(ying)件(jian)、軟件(jian)、網絡通(tong)信(xin)設備以(yi)及其他辦(ban)公設備，進行信(xin)息的(de)(de)(de)(de)收集、傳輸、加工、儲存(cun)、更新(xin)和(he)維護，以(yi)提高醫(yi)療(liao)保險(xian)管理效率及決策科學性為(wei)目的(de)(de)(de)(de)，支持(chi)高層決策、中(zhong)層控制、基層運作的(de)(de)(de)(de)集成(cheng)化(hua)的(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)機系(xi)統(tong)(tong)。醫(yi)療(liao)保險(xian)管理信(xin)息系(xi)統(tong)(tong)能(neng)利用(yong)過去及現在的(de)(de)(de)(de)數據預(yu)測未來，實(shi)測醫(yi)療(liao)保險(xian)運行過程中(zhong)的(de)(de)(de)(de)各種功能(neng)情況，利用(yong)信(xin)息控制醫(yi)療(liao)保險(xian)的(de)(de)(de)(de)運行，幫助醫(yi)療(liao)保險(xian)機構實(shi)現其規劃的(de)(de)(de)(de)目標［1］。

隨著信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)技術在醫療(liao)領(ling)域(yu)的不斷發展和人們對醫療(liao)保健水平(ping)要(yao)求的逐步提高，醫院保險(xian)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)化(hua)建(jian)(jian)設(she)越來越引起人們的廣泛(fan)關注和重視。醫療(liao)保險(xian)管(guan)(guan)理(li)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)化(hua)是指醫療(liao)保險(xian)管(guan)(guan)理(li)通過建(jian)(jian)立內部及外部的信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)管(guan)(guan)理(li)平(ping)臺，實現管(guan)(guan)理(li)和運作(zuo)自動化(hua)、智(zhi)能化(hua)，從而(er)達(da)到共享(xiang)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)、降低成(cheng)本(ben)(ben)、提高效率、改(gai)善(shan)服(fu)務的目的［2］。本(ben)(ben)文對醫療(liao)保險(xian)管(guan)(guan)理(li)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)化(hua)建(jian)(jian)設(she)中存在的問題及其完(wan)善(shan)途(tu)徑進行研究(jiu)。

1醫(yi)療保險(xian)管理信息化建(jian)設(she)中存在的問(wen)題

1．1盲目(mu)追求快速到(dao)位

醫療(liao)保(bao)險管理(li)信息化(hua)是發展的(de)(de)(de)(de)趨勢(shi)，但絕不是一勞永逸的(de)(de)(de)(de)事情。在(zai)實際工作中，有些地方(fang)在(zai)信息化(hua)建設(she)中出(chu)現(xian)了在(zai)認識和操作上盲目追求快速到(dao)位的(de)(de)(de)(de)思想和做法，這是不可取(qu)的(de)(de)(de)(de)。由(you)于醫療(liao)保(bao)險管理(li)信息系(xi)統業(ye)務(wu)紛繁復雜，在(zai)數據(ju)(ju)方(fang)面(mian)，既(ji)包(bao)括(kuo)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)數據(ju)(ju)和參(can)保(bao)企業(ye)的(de)(de)(de)(de)數據(ju)(ju)，又(you)包(bao)括(kuo)業(ye)務(wu)和財務(wu)的(de)(de)(de)(de)數據(ju)(ju)；在(zai)應用(yong)流程方(fang)面(mian)，既(ji)有橫向(xiang)并(bing)聯(lian)又(you)有縱向(xiang)串聯(lian)；同時系(xi)統和外界有著千絲萬縷的(de)(de)(de)(de)聯(lian)系(xi)，所以不可能一蹴(cu)而(er)就。

1．2認識和操作上的偏差

在(zai)實際(ji)工作(zuo)中，各(ge)地區(qu)(qu)在(zai)對醫(yi)療保險管理信(xin)息化(hua)建設的(de)認識和操作(zuo)上存(cun)在(zai)偏(pian)差(cha)。有(you)的(de)地區(qu)(qu)是職工醫(yi)保、居民醫(yi)保和新(xin)農(nong)合(he)各(ge)搞一套，規模小，功能少，并且互(hu)不(bu)兼(jian)容，重復投入(ru)造成(cheng)了人、財(cai)、物(wu)的(de)極大浪費；有(you)的(de)地方不(bu)講求使用(yong)效益，從(cong)硬件(jian)到(dao)軟件(jian)，從(cong)網絡到(dao)數據，都與實際(ji)脫節，成(cheng)了中看不(bu)中用(yong)的(de)花(hua)瓶擺設；有(you)的(de)地區(qu)(qu)更新(xin)信(xin)息系統(tong)是棄陳(chen)推新(xin)，而(er)不(bu)是改陳(chen)推新(xin)，將(jiang)老系統(tong)的(de)東西當作(zuo)糟粕(po)，全面覆蓋(gai)，而(er)不(bu)是去(qu)偽存(cun)真、去(qu)粗取精，這(zhe)樣極容易(yi)造成(cheng)數據的(de)丟失和重復勞動。諸如此類的(de)問題還有(you)很多。

1．3信息(xi)管理人才缺乏(fa)

醫療保險信息化業務量的(de)快速增長需要大量的(de)信息管(guan)理(li)人(ren)才，但在實際(ji)工作中，各級醫療保險機構缺乏具(ju)有較高素質的(de)專業人(ren)才，阻礙(ai)了(le)醫療保險管(guan)理(li)信息化的(de)進(jin)程。

2探尋(xun)完善醫療(liao)保險管理信息化建(jian)設的有效途徑

2．1加強信(xin)息化建設規劃

隨著(zhu)城鎮居(ju)民(min)基本(ben)醫(yi)療保險(xian)和新農村合(he)(he)作醫(yi)療范(fan)圍(wei)的擴大(da)和全面(mian)推開，新的情況和問題將會更(geng)多，下一步(bu)統(tong)(tong)(tong)籌城鄉(xiang)醫(yi)療保險(xian)對信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)的要求(qiu)(qiu)將會更(geng)高。組織力量加大(da)力度抓(zhua)緊(jin)研(yan)究制(zhi)(zhi)定(ding)醫(yi)療保險(xian)信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)的長期(qi)發展規劃(hua)，已經成為(wei)迫在眉睫的重(zhong)大(da)任務。必須抓(zhua)緊(jin)制(zhi)(zhi)定(ding)發展戰略，探索經驗，總結規律，為(wei)確保醫(yi)療保險(xian)信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建(jian)設(she)的順利推進奠定(ding)基礎。整合(he)(he)城鄉(xiang)、地區(qu)各(ge)自設(she)立的封閉的信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系統(tong)(tong)(tong)，應該與(yu)推進制(zhi)(zhi)度和管(guan)理的城鄉(xiang)一體(ti)化(hua)、推進市級統(tong)(tong)(tong)籌緊(jin)密結合(he)(he)，即(ji)信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建(jian)設(she)與(yu)體(ti)制(zhi)(zhi)機制(zhi)(zhi)建(jian)設(she)結合(he)(he)；搞信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系統(tong)(tong)(tong)的縱向(xiang)整合(he)(he)，不能忘了強基層，著(zhu)眼(yan)建(jian)設(she)從上到(dao)下、直通社區(qu)、靠近(jin)群眾家門口的信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系統(tong)(tong)(tong)，著(zhu)力打造便捷醫(yi)保、高效醫(yi)保；搞信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系統(tong)(tong)(tong)的橫(heng)向(xiang)整合(he)(he)，應該從方便經辦、方便群眾出發，信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)系統(tong)(tong)(tong)的管(guan)理不可與(yu)經辦管(guan)理服務相分離，等等。總之(zhi)，信(xin)(xin)(xin)息(xi)(xi)化(hua)建(jian)設(she)更(geng)應該走一條上下左右(you)統(tong)(tong)(tong)籌兼(jian)顧、與(yu)制(zhi)(zhi)度建(jian)設(she)和服務需求(qiu)(qiu)等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社(she)區經辦服務(wu)平臺信(xin)息化建設

醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)參保(bao)對象(xiang)社(she)(she)會(hui)化趨勢明顯，城(cheng)鄉居民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)個人(ren)參保(bao)模式已(yi)經形成，人(ren)口(kou)老齡化程度越來越高，社(she)(she)區(qu)就醫(yi)人(ren)數逐年增(zeng)加，社(she)(she)區(qu)經辦服(fu)務(wu)(wu)平臺(tai)已(yi)經成為醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)管理的前沿陣地(di)。社(she)(she)區(qu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)管理信息化建(jian)設平臺(tai)應當(dang)加強硬(ying)件配置、軟件開發(fa)，加快聯網步(bu)伐，提(ti)(ti)升(sheng)網絡(luo)速度，提(ti)(ti)升(sheng)工作人(ren)員能力。社(she)(she)區(qu)信息程度和水平的提(ti)(ti)升(sheng)將為城(cheng)鎮職工基本醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)、退休(xiu)參保(bao)人(ren)員乃至城(cheng)鄉醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)統籌提(ti)(ti)供(gong)良好的服(fu)務(wu)(wu)和支持。

2．3加快醫療保(bao)險信息(xi)管理人才隊伍建設

加(jia)(jia)快建立(li)完善的(de)(de)(de)信(xin)(xin)息(xi)化管(guan)(guan)理(li)(li)(li)機構(gou)和人(ren)(ren)才體(ti)系，經考核選(xuan)拔(ba)出符合信(xin)(xin)息(xi)時(shi)代要(yao)(yao)求的(de)(de)(de)各級信(xin)(xin)息(xi)主管(guan)(guan)及管(guan)(guan)理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)。加(jia)(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)隊(dui)伍建設，首(shou)先(xian)要(yao)(yao)保(bao)證(zheng)有充足(zu)的(de)(de)(de)辦事(shi)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)，經辦機構(gou)信(xin)(xin)息(xi)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)要(yao)(yao)相對(dui)(dui)固定(ding)(ding)，保(bao)持隊(dui)伍穩定(ding)(ding)；其次是(shi)要(yao)(yao)有能力(li)的(de)(de)(de)辦事(shi)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)，在優先(xian)考慮經驗豐富的(de)(de)(de)臨床人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)同時(shi)，要(yao)(yao)繼續加(jia)(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)對(dui)(dui)信(xin)(xin)息(xi)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)培養。通過增加(jia)(jia)信(xin)(xin)息(xi)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)的(de)(de)(de)繼續教育(yu)，提高(gao)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)業務水(shui)平。對(dui)(dui)信(xin)(xin)息(xi)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)除加(jia)(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)專(zhuan)業教育(yu)外，還要(yao)(yao)加(jia)(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)法律法規、職業道德及團隊(dui)精神等素質教育(yu)。

3結語

只有對醫療保險(xian)管(guan)理(li)(li)信息(xi)化建設進行有效組織及管(guan)理(li)(li)，嚴格抓好信息(xi)化建設質(zhi)量，才能保證醫療保險(xian)業務(wu)活動(dong)正常進行，從而提高(gao)醫療保險(xian)管(guan)理(li)(li)效率及決(jue)策(ce)的(de)科學性。

主要參考文獻

篇9

第一條為了(le)維護(hu)職(zhi)(zhi)工(gong)的(de)合法(fa)權益，保(bao)障城(cheng)鎮(zhen)女(nv)職(zhi)(zhi)工(gong)生育和(he)接(jie)受計劃生育手術期(qi)間的(de)基本(ben)生活和(he)基本(ben)醫(yi)療需(xu)求，根據《省城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)(zhi)工(gong)生育保(bao)險辦法(fa)》（政〔〕84號）和(he)有關法(fa)律法(fa)規，制定本(ben)實施細則(ze)。

第二條本州行政區域內(nei)的城鎮(zhen)各類(lei)企業和機關(guan)、事業單(dan)(dan)位、社(she)會(hui)團體、民辦非企業單(dan)(dan)位、有雇工(gong)(gong)的個體經濟(ji)組織（以(yi)下稱(cheng)用人單(dan)(dan)位），應當按照本實(shi)施細為其職工(gong)(gong)、雇工(gong)(gong)（以(yi)下稱(cheng)職工(gong)(gong)）辦理(li)城鎮(zhen)職工(gong)(gong)生育(yu)保險(xian)(xian)（以(yi)下簡稱(cheng)生育(yu)保險(xian)(xian)），繳納(na)生育(yu)保險(xian)(xian)費。

第三(san)條州(zhou)級人(ren)(ren)力資源和(he)社會保(bao)障(zhang)行政(zheng)(zheng)部(bu)門負責全州(zhou)的生(sheng)育(yu)(yu)保(bao)險組(zu)織和(he)實施工作。縣級人(ren)(ren)力資源和(he)社會保(bao)障(zhang)行政(zheng)(zheng)部(bu)門負責本行政(zheng)(zheng)區(qu)域內的生(sheng)育(yu)(yu)保(bao)險工作。州(zhou)、縣醫療保(bao)險管理局具體承辦生(sheng)育(yu)(yu)保(bao)險業(ye)務。

第四條用人單位參加生(sheng)育保險，按規定(ding)繳納生(sheng)育保險費，其職工享受(shou)生(sheng)育保險待遇。

第五條生育保(bao)險實行州(zhou)級統籌，用人單(dan)位應按屬地管理(li)原則(ze)參加生育保(bao)險。

第六條(tiao)人口(kou)和計(ji)劃生(sheng)育(yu)、衛生(sheng)、財政、審計(ji)等行政部門應依(yi)據其職責(ze)做好(hao)生(sheng)育(yu)保險的(de)相關(guan)工作。

第二章生育保險基金

第七條生育保險基(ji)金構成(cheng)：

（一(yi)）用人單位繳納的生育保險(xian)費(fei)；

（二）生(sheng)育保險基金利息(xi)；

（三）延遲(chi)繳納生育保險(xian)費的滯納金；

（四）依法納入生育保險(xian)基金的其他資金。

第八條 生育(yu)(yu)保(bao)(bao)險費由(you)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險管理局按照《中華人民(min)共和國(guo)(guo)社會(hui)保(bao)(bao)險法》和國(guo)(guo)務院(yuan)《社會(hui)保(bao)(bao)險費征繳暫(zan)行(xing)條例(li)》規定(ding)征繳。根據“以(yi)支(zhi)定(ding)收，收支(zhi)基本平衡”的(de)原則籌(chou)集。由(you)用人單位繳納(na)生育(yu)(yu)保(bao)(bao)險費，職工個人不繳納(na)生育(yu)(yu)保(bao)(bao)險費。

第九(jiu)條 用(yong)人(ren)單(dan)位以本(ben)單(dan)位上(shang)(shang)年度職(zhi)工(gong)(gong)工(gong)(gong)資總額作為繳(jiao)費基(ji)(ji)數繳(jiao)納(na)生育保險(xian)費。繳(jiao)納(na)基(ji)(ji)數不(bu)低(di)于本(ben)統籌地區上(shang)(shang)年度在崗職(zhi)工(gong)(gong)平均工(gong)(gong)資的60%，低(di)于60%的按(an)60%繳(jiao)費，超過300%的按(an)300%繳(jiao)費。

第(di)十條 企業(ye)(ye)和經(jing)(jing)費(fei)(fei)自理(li)的(de)(de)事業(ye)(ye)單(dan)(dan)位(wei)繳(jiao)費(fei)(fei)比(bi)例為本單(dan)(dan)位(wei)上年(nian)度職工工資總額的(de)(de)0.9%。機關和經(jing)(jing)費(fei)(fei)來源(yuan)主要由財(cai)政撥款及經(jing)(jing)費(fei)(fei)來源(yuan)部分由財(cai)政支持的(de)(de)事業(ye)(ye)單(dan)(dan)位(wei)繳(jiao)費(fei)(fei)比(bi)例為本單(dan)(dan)位(wei)上年(nian)度職工工資總額的(de)(de)0.5%。

第十一條 企(qi)業(ye)和經(jing)(jing)費(fei)自(zi)理的事業(ye)單(dan)位生(sheng)育保險費(fei)由用人單(dan)位自(zi)籌(chou)，從管(guan)理費(fei)用中(zhong)列(lie)(lie)支；機(ji)關和經(jing)(jing)費(fei)來源由財(cai)(cai)(cai)政支持的事業(ye)單(dan)位生(sheng)育保險費(fei)納(na)入同級財(cai)(cai)(cai)政預算。經(jing)(jing)費(fei)來源部分由財(cai)(cai)(cai)政支持的事業(ye)單(dan)位生(sheng)育保險費(fei)按(an)財(cai)(cai)(cai)政供養比例列(lie)(lie)入同級財(cai)(cai)(cai)政預算，其他部分自(zi)籌(chou)，在社會保險費(fei)項目中(zhong)列(lie)(lie)支。

第(di)十二條用人(ren)單位必須如(ru)實(shi)申報(bao)職工(gong)(gong)人(ren)數(shu)、工(gong)(gong)資總額(e)，按時(shi)(shi)足額(e)繳(jiao)(jiao)(jiao)納(na)生育保(bao)險(xian)費(fei)(fei)。生育保(bao)險(xian)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)基(ji)(ji)數(shu)與(yu)(yu)職工(gong)(gong)基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)險(xian)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)基(ji)(ji)數(shu)同時(shi)(shi)審(shen)核(he)，單位經辦人(ren)員(yuan)在年(nian)底(di)上報(bao)職工(gong)(gong)基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)險(xian)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)基(ji)(ji)數(shu)時(shi)(shi)一并上報(bao)生育保(bao)險(xian)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)基(ji)(ji)數(shu)，由(you)醫療(liao)(liao)保(bao)險(xian)管理局對繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)基(ji)(ji)數(shu)進行(xing)審(shen)核(he)確定。生育保(bao)險(xian)實(shi)行(xing)與(yu)(yu)基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)險(xian)捆綁繳(jiao)(jiao)(jiao)納(na)的原則，參(can)加(jia)基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)險(xian)應參(can)加(jia)生育保(bao)險(xian)。

第十三條生育保(bao)險(xian)基金用于下列支出：

（一）女職工生育享受(shou)產假(jia)和(he)享受(shou)計劃生育手術(shu)休假(jia)期(qi)間的生育津(jin)貼；

（二(er)）生(sheng)育的醫療費用；

（三）計劃生育的(de)醫療費用；

（四）男(nan)職工未就業配偶的生(sheng)育(yu)醫療(liao)費(fei)用(yong)；

（五）法(fa)律(lv)、法(fa)規(gui)規(gui)定的其他項(xiang)目費用(yong)。

第十四(si)條(tiao)生育(yu)保險(xian)基(ji)金存入財政(zheng)專戶管理，專款專用。任何單位或個人不得將生育(yu)保險(xian)基(ji)金挪(nuo)作(zuo)他用。

第十五(wu)條下列情形(xing)生育保險基金不予支付：

（一）未(wei)按規定履(lv)行繳費(fei)義(yi)務(wu)的；

（二）違反計劃生育政策規(gui)定(ding)的；

（三）未(wei)按(an)規定用藥、檢(jian)查和診治(zhi)的費用；

（四）按規定由個人(ren)負擔的費用。

第十六條人(ren)力資源和(he)社會保障行政部門依(yi)法對(dui)生育保險(xian)費(fei)的(de)征繳和(he)生育保險(xian)基金的(de)管理使用(yong)情況進(jin)行監督檢查。

第十七(qi)條財政部門和審計部門依(yi)法對生育保險基金(jin)的(de)收(shou)支(zhi)、管理(li)情況進行監(jian)督。

第三章生育(yu)保險(xian)待遇(yu)

第(di)十(shi)八條用人單位(wei)按規定(ding)參加(jia)了生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)保(bao)(bao)險(xian)，履行了繳費(fei)義務，職(zhi)工符合(he)計劃(hua)生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)或實施計劃(hua)生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)手術的(de)，可享受生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)津貼、報(bao)銷生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)和(he)計劃(hua)生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)的(de)醫療費(fei)用。生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)(yu)保(bao)(bao)險(xian)實行按病(bing)種付(fu)費(fei)。

第十九條參保單位女職工生育或中止妊(ren)娠，在下列(lie)休假時間內(nei)，享受生育津貼：

（一(yi)）正(zheng)常生(sheng)育的(de)(de)，產(chan)假(jia)為(wei)90天(tian)，難產(chan)的(de)(de)增(zeng)加產(chan)假(jia)15天(tian)；多胞(bao)胎生(sheng)育的(de)(de)，每多生(sheng)育一(yi)個嬰兒，增(zeng)加產(chan)假(jia)15天(tian)；符合晚育規定的(de)(de)增(zeng)加產(chan)假(jia)30天(tian)。持有(you)《獨生(sheng)子女父母光榮證》的(de)(de)，其產(chan)假(jia)可延長到半年(nian)；

（二）懷孕不滿4個月流(liu)(liu)產(chan)的，應當根據醫務部門(men)的意見，給予(yu)15-30天(tian)的產(chan)假(jia)；懷孕4個月以(yi)上(shang)流(liu)(liu)產(chan)的，給予(yu)42天(tian)產(chan)假(jia)；流(liu)(liu)產(chan)同時實施節育手術的，在以(yi)上(shang)規定基礎上(shang)增加15天(tian)產(chan)假(jia)；

（三）產(chan)后放置宮內節育(yu)器，按(an)產(chan)假(jia)另(ling)加2天(tian)；產(chan)后結扎輸卵管，按(an)產(chan)假(jia)另(ling)加14天(tian)。

第二十(shi)條(tiao)女職工(gong)(gong)產假期間享受生(sheng)(sheng)育津(jin)貼(tie)，需在(zai)懷孕(yun)期間到醫(yi)療(liao)保(bao)險管理(li)局進(jin)行生(sheng)(sheng)育保(bao)險登記，醫(yi)療(liao)保(bao)險管理(li)局根(gen)據(ju)該參保(bao)職工(gong)(gong)單位繳費(fei)基數信息計(ji)算(suan)上年度(du)職工(gong)(gong)月平均工(gong)(gong)資和生(sheng)(sheng)育津(jin)貼(tie)發放(fang)時間，并按期發放(fang)生(sheng)(sheng)育津(jin)貼(tie)。

第二十一條機關和經費(fei)來(lai)源主要由財政撥(bo)款及經費(fei)來(lai)源部分(fen)由財政支持的事業單(dan)位女職工產假期間(jian)，不享受生育津(jin)貼，由用人(ren)單(dan)位照(zhao)發工資和福利待遇。

第(di)二十(shi)二條女職(zhi)工(gong)因懷孕、生(sheng)(sheng)育(yu)發生(sheng)(sheng)的檢查費、接(jie)生(sheng)(sheng)費、手術(shu)費、住院費、藥費和(he)計劃(hua)生(sheng)(sheng)育(yu)手術(shu)費，符合(he)《省基本(ben)醫療(liao)保險、工(gong)傷保險和(he)生(sheng)(sheng)育(yu)保險藥品目錄》及城鎮職(zhi)工(gong)基本(ben)醫療(liao)保險診(zhen)療(liao)項(xiang)目和(he)醫療(liao)服務設施標準的，從(cong)生(sheng)(sheng)育(yu)保險基金中(zhong)支付(fu)。

第二十三條檢查費、接生(sheng)費（難產接生(sheng)手(shou)術費）、產期住院費和藥費（難產住院費和藥費），從生(sheng)育保險基金中支付，自費部分個人支付。

第二十(shi)四條(tiao)職工(gong)實(shi)施(shi)下列計劃生育(yu)手術(shu)所發生的醫療(liao)費用，按下面標準(zhun)從生育(yu)保險基(ji)金中支付(fu)(fu)，自費部分個人支付(fu)(fu)：

（一）實施長效節育術(shu)手(shou)術(shu)費用(yong)；

（二）放置或者(zhe)取(qu)出宮內節育(yu)器、上節育(yu)環費用(yong)(yong)、取(qu)節育(yu)環費用(yong)(yong)；

（三）輸卵(luan)管復通術(shu)(shu)手術(shu)(shu)費用；

（四）中止(zhi)妊(ren)娠術人流費(fei)，引(yin)產手術費(fei)用；

（五）男職工實(shi)施計(ji)劃生育(yu)手(shou)術所發生的醫療費用。

第二十五條女職工因生(sheng)育出現常見并發癥所發生(sheng)的醫(yi)療(liao)費用，在生(sheng)育保險(xian)基金(jin)中(zhong)支付。

第二(er)十六(liu)條參(can)(can)保(bao)男職工未就業(ye)配(pei)偶參(can)(can)加了城鎮居民(min)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險或新型農村合(he)作醫(yi)療(liao)(liao)的(de)(de)，按(an)現(xian)行的(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險政(zheng)(zheng)策(ce)予以報付,不(bu)再享受一次性生(sheng)(sheng)育醫(yi)療(liao)(liao)費(fei);未參(can)(can)加醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險且符合(he)國家(jia)計(ji)劃生(sheng)(sheng)育政(zheng)(zheng)策(ce)規定的(de)(de)，按(an)男職工所(suo)在地上年度生(sheng)(sheng)育保(bao)險平均醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)的(de)(de)30%的(de)(de)標(biao)準由生(sheng)(sheng)育保(bao)險基(ji)(ji)金給予一次性支付。

第四章(zhang)生(sheng)育保險管(guan)理(li)

第二十(shi)七條生育保(bao)險醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)實行(xing)(xing)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機構(gou)管理，并由(you)人力資(zi)源和社(she)會保(bao)障行(xing)(xing)政部門(men)向(xiang)社(she)會公(gong)布定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機構(gou)名單。

第二十八條醫療(liao)保險(xian)管(guan)理局應與定點醫療(liao)機構簽訂(ding)服務協議(yi)。生育(yu)保險(xian)基(ji)(ji)金(jin)支付生育(yu)和(he)計(ji)劃(hua)生育(yu)醫療(liao)費(fei)用的范(fan)(fan)圍按(an)照國家(jia)、省基(ji)(ji)本醫療(liao)保險(xian)藥品(pin)目錄(lu)、診療(liao)項目目錄(lu)、醫療(liao)服務設施范(fan)(fan)圍和(he)標準等(deng)有關規定執行(xing)。超出(chu)范(fan)(fan)圍的醫療(liao)費(fei)生育(yu)保險(xian)基(ji)(ji)金(jin)不(bu)予支付。

第二十九條(tiao)醫(yi)療保險管理局按規(gui)定為參(can)保單位及(ji)職(zhi)(zhi)工(gong)辦理參(can)保登記、費用征繳、待遇支付，并為參(can)保職(zhi)(zhi)工(gong)提供生(sheng)育保險服務。

第(di)三十條定點(dian)醫療機構(gou)生(sheng)育保險待遇支付。參保職工懷孕期間(jian)到醫療保險管理局進(jin)行(xing)生(sheng)育保險登記，住院時持卡在定點(dian)醫療機構(gou)就醫，定點(dian)醫療機構(gou)進(jin)行(xing)費用結(jie)算。醫療保險管理局對定點(dian)醫療機構(gou)實時費用進(jin)行(xing)審核登帳，并按月與定點(dian)醫療機構(gou)進(jin)行(xing)費用結(jie)算。

第三(san)十一(yi)條生育保(bao)(bao)險中(zhong)心報賬(zhang)支付。在非定(ding)點(dian)(dian)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)(gou)發(fa)生的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費用(yong)，生育保(bao)(bao)險基金不予支付。參保(bao)(bao)職工因急(ji)癥(zheng)到非定(ding)點(dian)(dian)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)(gou)或未聯網的(de)定(ding)點(dian)(dian)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)(gou)就醫(yi)時，需三(san)個工作日(ri)內到醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險管(guan)理(li)局進行(xing)審批，批準(zhun)后住院(yuan)時個人(ren)先墊付醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費用(yong)，出院(yuan)持出院(yuan)證(zheng)、住院(yuan)發(fa)票、病歷(li)首頁、費用(yong)清單至醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險管(guan)理(li)局進行(xing)中(zhong)心報賬(zhang)，報付費用(yong)由醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險管(guan)理(li)局轉入職工醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險卡銀行(xing)賬(zhang)號。

第五章法律責任

第三(san)十二條用人單位違反(fan)規定不繳(jiao)納(na)生育保險費(fei)(fei)的，依照國務院(yuan)《社會保險費(fei)(fei)征繳(jiao)暫行(xing)條例》處理。對未按(an)規定繳(jiao)納(na)、少繳(jiao)或欠(qian)繳(jiao)生育保險費(fei)(fei)的，限期補繳(jiao)所欠(qian)金(jin)(jin)額(e)，并按(an)日加收2‰的滯納(na)金(jin)(jin)，滯納(na)金(jin)(jin)并入生育保險基金(jin)(jin)。

第(di)三十(shi)三條職工(gong)以非法手段騙取生(sheng)育(yu)保險(xian)待遇，虛報(bao)(bao)、冒(mao)(mao)領生(sheng)育(yu)津貼、生(sheng)育(yu)醫(yi)療費、計劃生(sheng)育(yu)手術費的(de)(de)，由醫(yi)療保險(xian)管理局如(ru)數追(zhui)回虛報(bao)(bao)、冒(mao)(mao)領的(de)(de)金額。情節嚴重的(de)(de)，由人(ren)(ren)(ren)力資(zi)源和社(she)會保障行(xing)政(zheng)部(bu)門依(yi)法給予行(xing)政(zheng)處罰，并追(zhui)究用人(ren)(ren)(ren)單(dan)位(wei)、當事(shi)人(ren)(ren)(ren)及有關(guan)人(ren)(ren)(ren)員的(de)(de)責(ze)任。構成犯(fan)罪的(de)(de)，由司法機關(guan)依(yi)法追(zhui)究有關(guan)人(ren)(ren)(ren)員的(de)(de)刑事(shi)責(ze)任。

第三十(shi)四條醫療保(bao)險管(guan)理局及(ji)其工作(zuo)人(ren)員(yuan)，有(you)(you)下列(lie)行為之一(yi)的(de)，由人(ren)力資源和(he)社會(hui)保(bao)障行政(zheng)部(bu)門責(ze)令改正；造成單(dan)位或(huo)個人(ren)損(sun)失的(de)，應當承擔賠償責(ze)任，并由相關部(bu)門對主(zhu)管(guan)人(ren)員(yuan)、直接責(ze)任人(ren)或(huo)者其法(fa)定代(dai)表人(ren)給(gei)予(yu)行政(zheng)處分；構成犯罪的(de)，由司(si)法(fa)機關依法(fa)追究有(you)(you)關人(ren)員(yuan)的(de)刑事(shi)責(ze)任：

（一）擅自多收或減免應當繳納的(de)生育保險費的(de)；

（二）無故延期(qi)撥(bo)付、擅自增加或減發、停發應(ying)支付的(de)生育保險金的(de)；

（三）、、，致使生育(yu)保險基(ji)金流(liu)失的；

（四）截留、侵(qin)占、挪用、貪污生育保(bao)險基金的。

第三(san)十(shi)五條定(ding)(ding)點醫療機構有下列行(xing)為之一，造成生育保險基金損(sun)失(shi)(shi)的，要賠償損(sun)失(shi)(shi)；情節嚴重的，由人力資源和社會保障(zhang)部門取消(xiao)其(qi)定(ding)(ding)點資格：

（一）將未(wei)參保的生育(yu)保險(xian)人員的醫療費納入生育(yu)保險(xian)基金支付的；

（二）將超出規定的(de)生(sheng)育保險(xian)基(ji)金(jin)支付項目和定額補(bu)貼(tie)標準的(de)醫療費用，由生(sheng)育保險(xian)基(ji)金(jin)支付的(de)；

（三）采取(qu)其他手段(duan)騙取(qu)生育(yu)保險(xian)基金的。

第六章附則

篇10

隨著國家城鎮職工(gong)(gong)基(ji)本醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險和(he)居民醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險制度(du)相(xiang)繼建(jian)立以(yi)及人們的(de)生活水平不斷(duan)提高，廣大(da)(da)職工(gong)(gong)、家屬生活質量和(he)健康需(xu)(xu)求日益增長,基(ji)本醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險已無法(fa)滿足企業(ye)(ye)(ye)職工(gong)(gong)及其(qi)家屬，特別是(shi)大(da)(da)病(bing)人員醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)需(xu)(xu)求，尤其(qi)是(shi)國有大(da)(da)型(xing)企業(ye)(ye)(ye)，職工(gong)(gong)較多(duo)，人員復雜(za)，迫切需(xu)(xu)要企業(ye)(ye)(ye)社會保(bao)(bao)(bao)險管(guan)理部(bu)門，在(zai)新形勢、新環(huan)境下，研(yan)(yan)究建(jian)立保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)多(duo)層次、管(guan)理科學、運行高效的(de)補充醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)，以(yi)適應(ying)國有大(da)(da)型(xing)企業(ye)(ye)(ye)發(fa)展，增強企業(ye)(ye)(ye)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)能(neng)力，進一步減輕職工(gong)(gong)醫療(liao)(liao)費個人負擔，為企業(ye)(ye)(ye)發(fa)展提供和(he)諧穩定環(huan)境創造條件。從2004年我公司建(jian)立補充醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險起，在(zai)充分研(yan)(yan)究地方基(ji)本醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險制度(du)，不斷(duan)總結企業(ye)(ye)(ye)補充醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險的(de)成功經驗與教訓的(de)情況下，對國有大(da)(da)型(xing)企業(ye)(ye)(ye)補充醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險管(guan)理進行認真的(de)研(yan)(yan)究與探索，通(tong)過多(duo)年的(de)實踐(jian)與應(ying)用，取得了較好的(de)效果。

二、企(qi)業建立補充(chong)醫療(liao)保險的關鍵(jian)點

一是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)企(qi)(qi)業(ye)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)(ping)問(wen)題。企(qi)(qi)業(ye)建立補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，確定保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)(ping)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)關(guan)鍵(jian)，必須考慮企(qi)(qi)業(ye)經濟承(cheng)受能力(li)、各(ge)類人員(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)需求(qiu)以及企(qi)(qi)業(ye)歷史醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)(ping)。二是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)與(yu)基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)有效銜接(jie)的問(wen)題。重(zhong)點就是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)要(yao)充(chong)(chong)分(fen)發揮基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)與(yu)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)各(ge)自(zi)優勢，相(xiang)互(hu)補(bu)充(chong)(chong)。在(zai)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)原則(ze)、支(zhi)付內(nei)容、票據利用(yong)、信(xin)息共享等方(fang)面(mian)實現有效銜接(jie)，保(bao)(bao)證(zheng)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)業(ye)務順利運行。三是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)企(qi)(qi)業(ye)不同(tong)群體(ti)平(ping)(ping)衡問(wen)題。重(zhong)點分(fen)析(xi)企(qi)(qi)業(ye)各(ge)類人員(yuan)的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)需求(qiu)，確定不同(tong)群體(ti)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)(ping)，確保(bao)(bao)新舊(jiu)制度平(ping)(ping)穩銜接(jie)和(he)過渡。四是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)補(bu)充(chong)(chong)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)基(ji)金監(jian)管(guan)問(wen)題。保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金安全，防(fang)止(zhi)基(ji)金流失、浪(lang)費，是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)管(guan)理(li)的一項重(zhong)要(yao)內(nei)容，因此在(zai)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)制度設計中必須充(chong)(chong)分(fen)考慮內(nei)控管(guan)理(li)。五是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)高效運行問(wen)題。補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)涉(she)及企(qi)(qi)業(ye)人事、財(cai)務、社保(bao)(bao)等部門，涉(she)及職工醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)待遇計算(suan)、費用(yong)報(bao)銷(xiao)與(yu)結算(suan)，在(zai)管(guan)理(li)方(fang)式、運行機制和(he)管(guan)理(li)手段等方(fang)面(mian)要(yao)科學、便捷。

三、企業補充醫療保險(xian)管理技術

一(yi)是充(chong)分考慮(lv)各(ge)類群體需(xu)求。職工、退休人員和(he)家屬（子女）分別按(an)照(zhao)當地(di)城(cheng)鎮職工基本(ben)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險和(he)城(cheng)鎮居(ju)民醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險制(zhi)(zhi)度(du)，同步建(jian)立企(qi)業(ye)補(bu)充(chong)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險，保(bao)(bao)持公司新舊醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險制(zhi)(zhi)度(du)平(ping)穩過(guo)(guo)渡(du)。二是多層(ceng)次提(ti)供醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)。對于(yu)基本(ben)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險不予負擔的(de)(de)(de)部分，通(tong)過(guo)(guo)門(men)(men)診(zhen)(zhen)和(he)住院費(fei)(fei)用(yong)分別補(bu)貼辦法(fa)，解決(jue)基本(ben)養老保(bao)(bao)險門(men)(men)診(zhen)(zhen)額度(du)低(di)、住院報(bao)銷(xiao)比(bi)例不高(gao)(gao)的(de)(de)(de)問(wen)題(ti)(ti)(ti)；通(tong)過(guo)(guo)投(tou)保(bao)(bao)商業(ye)保(bao)(bao)險，解決(jue)基本(ben)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險最高(gao)(gao)支付限額以上(shang)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)用(yong)報(bao)銷(xiao)問(wen)題(ti)(ti)(ti)以及重大疾(ji)(ji)病(bing)人員醫療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)個人負擔過(guo)(guo)重問(wen)題(ti)(ti)(ti)。三是一(yi)般疾(ji)(ji)病(bing)與(yu)特殊疾(ji)(ji)病(bing)分開(kai)管(guan)理(li)(li)。按(an)照(zhao)“保(bao)(bao)基本(ben)、向大病(bing)傾斜”的(de)(de)(de)原則，對于(yu)需(xu)要門(men)(men)診(zhen)(zhen)長期治(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)、費(fei)(fei)用(yong)較高(gao)(gao)的(de)(de)(de)門(men)(men)診(zhen)(zhen)特殊疾(ji)(ji)病(bing)患者，通(tong)過(guo)(guo)提(ti)高(gao)(gao)門(men)(men)診(zhen)(zhen)報(bao)銷(xiao)額度(du)和(he)比(bi)例，減(jian)輕(qing)慢性疾(ji)(ji)病(bing)患者門(men)(men)診(zhen)(zhen)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)用(yong)個人負擔。四是應用(yong)現(xian)代信(xin)(xin)息(xi)管(guan)理(li)(li)手段。研究開(kai)發信(xin)(xin)息(xi)管(guan)理(li)(li)軟件，應用(yong)計算機信(xin)(xin)息(xi)技(ji)術，支持IC卡技(ji)術應用(yong)，實現(xian)企(qi)業(ye)社保(bao)(bao)部門(men)(men)與(yu)定(ding)點醫院、基層(ceng)單位的(de)(de)(de)數(shu)據信(xin)(xin)息(xi)共享與(yu)業(ye)務處(chu)理(li)(li)。五是完善(shan)制(zhi)(zhi)度(du)，規(gui)范工作流(liu)(liu)程。重點在(zai)補(bu)充(chong)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)保(bao)(bao)費(fei)(fei)籌集(ji)、費(fei)(fei)用(yong)審(shen)核、就醫流(liu)(liu)程、費(fei)(fei)用(yong)結算以及管(guan)理(li)(li)職能等(deng)方面建(jian)立各(ge)項規(gui)章制(zhi)(zhi)度(du)，統(tong)一(yi)業(ye)務流(liu)(liu)程，確(que)保(bao)(bao)業(ye)務規(gui)范運作。

四、管(guan)理技術主要(yao)創新點(dian)和效(xiao)果