導(dao)語：如何(he)才能寫好一篇臨床實習總結，這就需要搜集整理(li)更多(duo)的(de)資料(liao)和文(wen)獻，歡迎閱(yue)讀由公務(wu)員之(zhi)家整理(li)的(de)十篇范文(wen)，供你(ni)借鑒(jian)。

篇1

臨床實習培(pei)訓是一名實習(xi)生走上實習(xi)崗位的(de)(de)必經之路。在為期兩(liang)周的(de)(de)崗前(qian)培(pei)訓中，我(wo)們對桂林市第二人(ren)民醫院有(you)了更進一步的(de)(de)了解。從(cong)醫院的(de)(de)發展史到醫院的(de)(de)現況、醫院的(de)(de)辦院宗旨、服務理念、硬件設(she)施、規章及管理制(zhi)度等都有(you)了一個深(shen)入的(de)(de)認識(shi)。

同時(shi)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)還(huan)認(ren)真學習了(le)醫(yi)(yi)務(wu)(wu)人(ren)員的(de)(de)(de)(de)職業(ye)(ye)道德、職業(ye)(ye)禮儀(yi)運用、醫(yi)(yi)患溝通(tong)技巧(qiao)、執(zhi)業(ye)(ye)醫(yi)(yi)師(shi)法、醫(yi)(yi)療(liao)安全及(ji)防范、傳(chuan)染病(bing)及(ji)感(gan)控知(zhi)識、院(yuan)內(nei)感(gan)染、抗菌(jun)藥物的(de)(de)(de)(de)臨床應(ying)用及(ji)管(guan)(guan)理辦(ban)法及(ji)其使用原則(ze)與管(guan)(guan)理規(gui)范、病(bing)歷書寫規(gui)范、臨床上(shang)經(jing)常用到的(de)(de)(de)(de)及(ji)必須知(zhi)道的(de)(de)(de)(de)有(you)關(guan)操作(zuo)等相關(guan)知(zhi)識，了(le)解到了(le)以后在(zai)工作(zuo)中會遇(yu)到的(de)(de)(de)(de)常見問題(ti)以及(ji)解決的(de)(de)(de)(de)辦(ban)法。記(ji)得周紅(hong)老(lao)師(shi)給(gei)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)講(jiang)醫(yi)(yi)患關(guan)系溝通(tong)技巧(qiao)時(shi)，給(gei)我(wo)(wo)(wo)(wo)印(yin)象最深(shen)的(de)(de)(de)(de)是老(lao)師(shi)講(jiang)的(de)(de)(de)(de)說(shuo)話三境界：1該說(shuo)話時(shi)會說(shuo)-----水平(ping);2不該說(shuo)時(shi)不說(shuo)------聰明;3知(zhi)道何時(shi)該說(shuo)何時(shi)不該說(shuo)------高明。雖然這(zhe)幾話很(hen)簡單(dan)，但意蘊很(hen)深(shen)，不僅(jin)在(zai)臨床上(shang)能夠(gou)很(hen)好的(de)(de)(de)(de)處理醫(yi)(yi)務(wu)(wu)人(ren)員與患者的(de)(de)(de)(de)溝通(tong)，更(geng)(geng)(geng)教會了(le)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)在(zai)任何場合上(shang)懂(dong)得與人(ren)溝通(tong)技巧(qiao)。李薔老(lao)師(shi)在(zai)講(jiang)醫(yi)(yi)德醫(yi)(yi)風(feng)教育時(shi)，給(gei)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)講(jiang)了(le)很(hen)多(duo)終身受(shou)益的(de)(de)(de)(de)知(zhi)識。如(ru)在(zai)我(wo)(wo)(wo)(wo)認(ren)為不僅(jin)是醫(yi)(yi)務(wu)(wu)人(ren)員禮儀(yi)的(de)(de)(de)(de)原則(ze)，更(geng)(geng)(geng)是每個(ge)人(ren)都(dou)應(ying)該注意的(de)(de)(de)(de)禮儀(yi)原則(ze)：真誠尊(zun)重的(de)(de)(de)(de)原則(ze);平(ping)等適重的(de)(de)(de)(de)原則(ze);自(zi)信自(zi)律的(de)(de)(de)(de)原則(ze);信用寬容的(de)(de)(de)(de)原則(ze)。精煉而易(yi)懂(dong)的(de)(de)(de)(de)原則(ze)，讓我(wo)(wo)(wo)(wo)受(shou)益匪(fei)淺。還(huan)有(you)聽石科(ke)長的(de)(de)(de)(de)課時(shi)，讓我(wo)(wo)(wo)(wo)很(hen)振奮，也讓我(wo)(wo)(wo)(wo)在(zai)二(er)院(yuan)實習感(gan)到自(zi)豪。我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)是年(nian)輕的(de)(de)(de)(de)一代(dai)，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)是90后的(de)(de)(de)(de)一代(dai)，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)更(geng)(geng)(geng)應(ying)該有(you)朝氣(qi)，活力。人(ren)生是自(zi)己(ji)一步步走出來的(de)(de)(de)(de)，走得好與壞(huai)，要看自(zi)己(ji)勾勒出的(de)(de)(de)(de)藍(lan)圖，就像老(lao)鼠說(shuo)的(de)(de)(de)(de)那樣(yang)，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)應(ying)該有(you)目標，有(you)方向，有(you)自(zi)己(ji)的(de)(de)(de)(de)人(ren)生規(gui)劃，這(zhe)樣(yang)才(cai)能是自(zi)己(ji)的(de)(de)(de)(de)人(ren)生走的(de)(de)(de)(de)更(geng)(geng)(geng)好。聽完(wan)每一堂(tang)課，我(wo)(wo)(wo)(wo)的(de)(de)(de)(de)感(gan)觸都(dou)很(hen)深(shen)。

從第四天開始石科長石老(lao)(lao)師給(gei)我(wo)(wo)(wo)們(men)就安排(pai)了臨床方面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)一些基本的(de)(de)(de)(de)(de)技(ji)能(neng)操(cao)作(zuo)，授課(ke)老(lao)(lao)師給(gei)我(wo)(wo)(wo)們(men)先是(shi)很耐心(xin)(xin)認真的(de)(de)(de)(de)(de)示教，然(ran)后指導同學(xue)們(men)親手操(cao)作(zuo)，并(bing)在(zai)(zai)最后安排(pai)了考試。最讓我(wo)(wo)(wo)們(men)緊張的(de)(de)(de)(de)(de)時刻莫(mo)過于考試，所以大家都(dou)很認真的(de)(de)(de)(de)(de)學(xue)習(xi)，其實在(zai)(zai)這過程中，我(wo)(wo)(wo)體會到了，老(lao)(lao)師的(de)(de)(de)(de)(de)用(yong)心(xin)(xin)良苦(ku)，考試只是(shi)老(lao)(lao)師測試我(wo)(wo)(wo)們(men)的(de)(de)(de)(de)(de)一個手段，最主要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)目(mu)的(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)讓每個學(xue)生(sheng)(sheng)都(dou)能(neng)熟練(lian)的(de)(de)(de)(de)(de)掌握(wo)每一項操(cao)作(zuo)。徒手心(xin)(xin)肺復蘇(su)示教時，我(wo)(wo)(wo)學(xue)習(xi)的(de)(de)(de)(de)(de)很認真，因為(wei)我(wo)(wo)(wo)明確的(de)(de)(de)(de)(de)知道在(zai)(zai)我(wo)(wo)(wo)們(men)日常生(sheng)(sheng)活中徒手心(xin)(xin)肺復蘇(su)在(zai)(zai)關鍵時刻拯救(jiu)生(sheng)(sheng)命非(fei)常重要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)一項基本的(de)(de)(de)(de)(de)技(ji)能(neng)操(cao)作(zuo)。雖然(ran)我(wo)(wo)(wo)未(wei)來不能(neng)成為(wei)一名醫務(wu)工作(zuo)者，但我(wo)(wo)(wo)也(ye)是(shi)醫學(xue)院校即將(jiang)畢業的(de)(de)(de)(de)(de)一名醫學(xue)生(sheng)(sheng)，不能(neng)給(gei)臨床學(xue)習(xi)交上(shang)一份空白卷。

在這為(wei)期兩周的(de)(de)臨床實習(xi)培(pei)訓中(zhong)，從院(yuan)領(ling)導、石科(ke)長等(deng)幾位領(ling)導、李加老(lao)(lao)師及每位授課(ke)老(lao)(lao)師的(de)(de)每一堂耐(nai)心、細心的(de)(de)授課(ke)中(zhong)，我(wo)們(men)感(gan)受到(dao)(dao)醫(yi)院(yuan)從領(ling)導到(dao)(dao)各級科(ke)室老(lao)(lao)師對(dui)我(wo)們(men)的(de)(de)重視和希望。 在這為(wei)期兩周的(de)(de)培(pei)訓中(zhong)，讓我(wo)們(men)在短時(shi)間內不(bu)僅(jin)了(le)解到(dao)(dao)了(le)醫(yi)院(yuan)的(de)(de)有關信(xin)息(xi)和服務技能，更重要(yao)的(de)(de)是(shi)向我(wo)們(men)傳遞了(le)更多做(zuo)人和學習(xi)的(de)(de)信(xin)息(xi)。讓我(wo)明白了(le)1 無德不(bu)成醫(yi)，要(yao)先學做(zuo)人后學行

醫，善待生(sheng)命(ming)，發(fa)(fa)揚人(ren)道主(zhu)義精神，建立(li)和諧醫患(huan)關系，共創和諧社會(hui);2 學(xue)習是進步(bu)的源泉，文化的根基。這些啟(qi)迪和教育對我們以后(hou)的發(fa)(fa)展起到了(le)不可估(gu)量的作用。

篇2

【關鍵(jian)詞】醫學檢驗；臨床實(shi)習；臨床教(jiao)學

從2012年(nian)起，醫(yi)學(xue)檢(jian)驗(yan)專(zhuan)業劃分(fen)為(wei)醫(yi)學(xue)技術類(lei)，學(xue)制4年(nian)，其(qi)中臨(lin)床(chuang)(chuang)實(shi)(shi)習(xi)是不可或缺的環節。實(shi)(shi)習(xi)是把(ba)理(li)論知識(shi)與實(shi)(shi)踐技能(neng)相結合(he)，培養學(xue)生(sheng)(sheng)發現問(wen)(wen)題(ti)、分(fen)析問(wen)(wen)題(ti)和解決問(wen)(wen)題(ti)能(neng)力的重(zhong)要(yao)(yao)階段(duan)，是醫(yi)學(xue)檢(jian)驗(yan)專(zhuan)業學(xue)生(sheng)(sheng)轉變為(wei)臨(lin)床(chuang)(chuang)檢(jian)驗(yan)工作者以備(bei)將(jiang)來(lai)獨立工作的關鍵過程[1]，因而必須重(zhong)視臨(lin)床(chuang)(chuang)實(shi)(shi)習(xi)。本(ben)科室作為(wei)本(ben)地區重(zhong)要(yao)(yao)的臨(lin)床(chuang)(chuang)實(shi)(shi)習(xi)基地，多年(nian)來(lai)一直承擔多所醫(yi)學(xue)院校醫(yi)學(xue)檢(jian)驗(yan)專(zhuan)業學(xue)生(sheng)(sheng)實(shi)(shi)習(xi)教學(xue)任務(wu)，該文總結教學(xue)經驗(yan)并探討改(gai)進措施。

1加強臨床實習基地(di)建設

實習基地(di)的質量(liang)(liang)直接關系到實習教學和畢業生(sheng)的質量(liang)(liang)[2]，基地(di)的質量(liang)(liang)主要體現在硬件(jian)和軟件(jian)設(she)施建設(she)兩(liang)個(ge)方面。

1.1重(zhong)視(shi)設(she)施建設(she)

科室的(de)(de)檢(jian)驗儀器(qi)設備(bei)是實(shi)(shi)習(xi)基地(di)的(de)(de)硬件設施(shi)，其規模、先進性和現(xian)代(dai)化程度影響(xiang)著實(shi)(shi)習(xi)學(xue)(xue)(xue)生能(neng)(neng)否完(wan)成(cheng)實(shi)(shi)習(xi)任務及任務質量。本科室密切關注(zhu)檢(jian)驗設備(bei)的(de)(de)高速(su)發(fa)(fa)展(zhan)和新技(ji)術的(de)(de)臨(lin)床應用，適(shi)時更(geng)新儀器(qi)設備(bei)，開(kai)展(zhan)新項目，不僅體現(xian)出臨(lin)床檢(jian)驗的(de)(de)新階段、新情況和新需求，也拓展(zhan)了實(shi)(shi)習(xi)同(tong)學(xue)(xue)(xue)的(de)(de)醫學(xue)(xue)(xue)檢(jian)驗視野，加強了檢(jian)驗與臨(lin)床的(de)(de)聯(lian)系，既彌(mi)補(bu)了實(shi)(shi)驗教學(xue)(xue)(xue)常(chang)常(chang)滯后于臨(lin)床發(fa)(fa)展(zhan)的(de)(de)不足，也激發(fa)(fa)了實(shi)(shi)習(xi)同(tong)學(xue)(xue)(xue)對檢(jian)驗醫學(xue)(xue)(xue)更(geng)多的(de)(de)思考，使其能(neng)(neng)夠更(geng)有興(xing)趣地(di)關注(zhu)醫學(xue)(xue)(xue)檢(jian)驗學(xue)(xue)(xue)科的(de)(de)發(fa)(fa)展(zhan)前沿，從(cong)而(er)實(shi)(shi)現(xian)從(cong)臨(lin)床實(shi)(shi)習(xi)到實(shi)(shi)際工作(zuo)崗(gang)位(wei)的(de)(de)無縫對接。

1.2重視(shi)師資(zi)建設

帶(dai)(dai)(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)水(shui)平是基地建設重要(yao)的(de)(de)軟件組(zu)(zu)成部(bu)分，是關(guan)(guan)系(xi)到實(shi)習教(jiao)學(xue)質量好壞的(de)(de)關(guan)(guan)鍵，因此要(yao)求(qiu)帶(dai)(dai)(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)必(bi)須具備扎實(shi)的(de)(de)基礎(chu)理論(lun)知(zhi)識、熟練(lian)的(de)(de)專(zhuan)業(ye)操作(zuo)(zuo)技(ji)(ji)(ji)(ji)能(neng)、高(gao)度的(de)(de)責任心和(he)(he)高(gao)尚的(de)(de)醫德[3]。帶(dai)(dai)(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)不僅(jin)要(yao)嚴格按照實(shi)綱(gang)和(he)(he)計劃指導學(xue)生實(shi)習，也要(yao)將(jiang)理論(lun)與現行檢(jian)(jian)驗(yan)項(xiang)目相結合進(jin)行教(jiao)學(xue)，使學(xue)生能(neng)夠用理論(lun)解釋臨(lin)床(chuang)(chuang)檢(jian)(jian)驗(yan)，做到理論(lun)與實(shi)踐相結合。我們(men)要(yao)求(qiu)各(ge)臨(lin)床(chuang)(chuang)檢(jian)(jian)驗(yan)組(zu)(zu)定期開展(zhan)相關(guan)(guan)專(zhuan)題(ti)講座，傳授臨(lin)床(chuang)(chuang)工作(zuo)(zuo)經驗(yan)，介紹新方法新技(ji)(ji)(ji)(ji)術，培養學(xue)生愛崗敬業(ye)和(he)(he)實(shi)事求(qiu)是的(de)(de)工作(zuo)(zuo)態度，學(xue)習醫患溝通(tong)技(ji)(ji)(ji)(ji)巧，使其逐步具備獨立(li)解決問(wen)題(ti)的(de)(de)能(neng)力。此外，本(ben)科(ke)室鼓勵帶(dai)(dai)(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)參加各(ge)種學(xue)術交流(liu)活動、學(xue)習班和(he)(he)教(jiao)學(xue)技(ji)(ji)(ji)(ji)能(neng)培訓班，掌握最新的(de)(de)醫學(xue)進(jin)展(zhan)和(he)(he)教(jiao)學(xue)技(ji)(ji)(ji)(ji)巧等，不斷提高(gao)帶(dai)(dai)(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)教(jiao)學(xue)水(shui)平。

2努力提高教學管理水(shui)平

嚴格(ge)完善的(de)管(guan)理制度和(he)現代化管(guan)理水平是實習基(ji)地(di)教(jiao)學(xue)(xue)質量(liang)的(de)重要保障，并(bing)會(hui)對學(xue)(xue)生產生潛(qian)移默化的(de)影響[4]。本(ben)科室借鑒和(he)應用ISO15189質量(liang)管(guan)理體系進行臨床教(jiao)學(xue)(xue)管(guan)理，為學(xue)(xue)生提(ti)供標準化實習基(ji)地(di)。

2.1規范(fan)化教學內容的制定與(yu)管理

實(shi)習(xi)(xi)(xi)前(qian)的(de)(de)(de)相關培(pei)(pei)訓是教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)的(de)(de)(de)重(zhong)要內容(rong)(rong)之(zhi)一(yi)。實(shi)習(xi)(xi)(xi)生(sheng)必需進行包括生(sheng)物安全(quan)教(jiao)(jiao)育(yu)在(zai)內的(de)(de)(de)崗前(qian)培(pei)(pei)訓，使其明確實(shi)習(xi)(xi)(xi)計劃和要求(qiu)，熟悉科室(shi)設置(zhi)、設備設施和規(gui)章制度等，盡快完成從在(zai)校學(xue)(xue)生(sheng)到實(shi)習(xi)(xi)(xi)生(sheng)的(de)(de)(de)角色轉換。教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)內容(rong)(rong)的(de)(de)(de)制定以(yi)實(shi)習(xi)(xi)(xi)教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)大綱(gang)為準(zhun)，因此，首(shou)先要及(ji)時更新(xin)(xin)(xin)教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)大綱(gang)，減(jian)少或刪(shan)除已經被臨(lin)床淘汰的(de)(de)(de)實(shi)驗內容(rong)(rong)，重(zhong)點介紹臨(lin)床常用(yong)的(de)(de)(de)實(shi)驗內容(rong)(rong)和新(xin)(xin)(xin)實(shi)驗方法；其次，教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)大綱(gang)應(ying)(ying)注重(zhong)學(xue)(xue)生(sheng)基(ji)本操作技能和檢(jian)驗思(si)維的(de)(de)(de)培(pei)(pei)養(yang)，如增(zeng)加快速儀器故障處理，結果判讀(du)以(yi)及(ji)臨(lin)床溝通(tong)能力的(de)(de)(de)培(pei)(pei)養(yang)，使實(shi)習(xi)(xi)(xi)同學(xue)(xue)經過培(pei)(pei)養(yang)后(hou)不(bu)僅具(ju)有(you)扎實(shi)的(de)(de)(de)理論知識和實(shi)踐技能，還具(ju)有(you)解決(jue)實(shi)際(ji)問題(ti)的(de)(de)(de)能力。教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)內容(rong)(rong)不(bu)僅要隨著(zhu)教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)大綱(gang)的(de)(de)(de)改(gai)變(bian)而改(gai)變(bian)，也應(ying)(ying)該隨著(zhu)臨(lin)床檢(jian)驗的(de)(de)(de)發(fa)展而不(bu)斷更新(xin)(xin)(xin)，所以(yi)科室(shi)要求(qiu)各臨(lin)床檢(jian)驗組專(zhuan)業主(zhu)管(guan)每年(nian)在(zai)實(shi)習(xi)(xi)(xi)生(sheng)輪換之(zhi)際(ji)進行教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)內容(rong)(rong)的(de)(de)(de)更新(xin)(xin)(xin)，以(yi)適(shi)應(ying)(ying)新(xin)(xin)(xin)一(yi)期實(shi)習(xi)(xi)(xi)生(sheng)的(de)(de)(de)臨(lin)床教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)。

2.2規(gui)范化(hua)分級教學(xue)和定向培養制度

本科(ke)(ke)室(shi)接受不同(tong)學(xue)(xue)(xue)(xue)歷層次的(de)實習同(tong)學(xue)(xue)(xue)(xue)，包括研(yan)(yan)(yan)究(jiu)生(sheng)(sheng)、本科(ke)(ke)生(sheng)(sheng)和(he)專科(ke)(ke)生(sheng)(sheng)，據此規(gui)范實習教學(xue)(xue)(xue)(xue)分級(ji)管(guan)理制(zhi)度，要(yao)求帶教老師(shi)針(zhen)對不同(tong)層次學(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)分級(ji)教學(xue)(xue)(xue)(xue)和(he)考(kao)核(he)；針(zhen)對學(xue)(xue)(xue)(xue)歷專業知(zhi)識(shi)(shi)技能的(de)側重點不同(tong)，進行定向(xiang)培訓(xun)；使(shi)他們(men)分別(bie)具備未來工作(zuo)所必需的(de)各(ge)種技能和(he)素養[5]。近年(nian)來檢驗(yan)醫學(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)迅速發展對檢驗(yan)專業學(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)提出了(le)更(geng)高的(de)要(yao)求，不僅要(yao)掌握(wo)臨床(chuang)實驗(yan)室(shi)的(de)技術操(cao)作(zuo)，質量(liang)控制(zhi)和(he)現代化(hua)管(guan)理，還要(yao)求掌握(wo)相關臨床(chuang)醫學(xue)(xue)(xue)(xue)知(zhi)識(shi)(shi)，具有參與(yu)臨床(chuang)查房(fang)及會診的(de)能力(li)[6]。本科(ke)(ke)室(shi)重點培養研(yan)(yan)(yan)究(jiu)生(sheng)(sheng)和(he)本科(ke)(ke)生(sheng)(sheng)參與(yu)到檢驗(yan)醫師(shi)的(de)培訓(xun)過(guo)程中，為今后的(de)職業規(gui)劃做出參考(kao)。要(yao)求研(yan)(yan)(yan)究(jiu)生(sheng)(sheng)積(ji)極參與(yu)科(ke)(ke)研(yan)(yan)(yan)活動(dong)，在導(dao)師(shi)指導(dao)下完成檢驗(yan)相關課(ke)題，學(xue)(xue)(xue)(xue)習科(ke)(ke)研(yan)(yan)(yan)設計培養務實創新的(de)科(ke)(ke)研(yan)(yan)(yan)精神(shen)，將醫學(xue)(xue)(xue)(xue)和(he)科(ke)(ke)研(yan)(yan)(yan)密切聯(lian)系在一起(qi)。

2.3建立完善的(de)考核管理體系

規范化的(de)考(kao)核(he)(he)(he)體系是檢(jian)驗實(shi)習(xi)效果的(de)保證。針對不(bu)同層次學(xue)生(sheng)建立完(wan)善(shan)的(de)個性(xing)化考(kao)核(he)(he)(he)評估系統，進行理論知(zhi)(zhi)識、實(shi)踐(jian)操作能力、實(shi)驗室質量管理能力、檢(jian)驗報告審(shen)核(he)(he)(he)能力、臨床溝通(tong)能力和(he)科研(yan)能力等多方面綜合考(kao)核(he)(he)(he)。評估結(jie)果及時(shi)反饋給學(xue)生(sheng)，并給出建議，使學(xue)生(sheng)在更好地掌握知(zhi)(zhi)識和(he)職業技能的(de)同時(shi)，及時(shi)發現(xian)不(bu)足并進行改正(zheng)，獲得(de)提升(sheng)。科室定期開展相應的(de)月度臨床帶(dai)教(jiao)總結(jie)，月度實(shi)習(xi)同學(xue)座談會(hui)，及時(shi)發現(xian)和(he)解決臨床帶(dai)教(jiao)過程中的(de)“教(jiao)”與“學(xue)”問題，對臨床帶(dai)教(jiao)老(lao)師和(he)學(xue)生(sheng)實(shi)施雙向考(kao)核(he)(he)(he)，建立相應的(de)獎懲制(zhi)度，強(qiang)化教(jiao)學(xue)意識，提高“教(jiao)”與“學(xue)”的(de)互動性(xing)和(he)積(ji)極性(xing)。

3實習教學工作中存(cun)在的問題和幾點改進建議

3.1問題

臨(lin)(lin)床帶(dai)教(jiao)老(lao)(lao)師(shi)和學(xue)校(xiao)的(de)專(zhuan)職教(jiao)師(shi)工作性質不(bu)(bu)(bu)同，前者側重(zhong)于臨(lin)(lin)床工作，且(qie)檢(jian)驗(yan)科室的(de)工作主要(yao)集中(zhong)在上午且(qie)多(duo)數工作具有時效性，要(yao)求檢(jian)驗(yan)結(jie)果應(ying)在規定(ding)的(de)時間內(nei)發出(chu)以滿足(zu)臨(lin)(lin)床診療的(de)需要(yao)，這(zhe)樣一(yi)來，臨(lin)(lin)床帶(dai)教(jiao)老(lao)(lao)師(shi)兼顧(gu)臨(lin)(lin)床、科研(yan)和教(jiao)學(xue)，任務繁(fan)重(zhong)，時間和精力不(bu)(bu)(bu)足(zu)，難(nan)以關注(zhu)到每一(yi)個(ge)學(xue)生的(de)實(shi)習情況(kuang)(kuang)。另外，帶(dai)教(jiao)老(lao)(lao)師(shi)存(cun)在教(jiao)學(xue)方法和內(nei)容(rong)不(bu)(bu)(bu)統一(yi)的(de)情況(kuang)(kuang)，不(bu)(bu)(bu)同同學(xue)接受(shou)知識的(de)能(neng)(neng)力和角色轉(zhuan)換(huan)適應(ying)程度不(bu)(bu)(bu)同，還可(ke)能(neng)(neng)面臨(lin)(lin)就業壓力，導致(zhi)部分學(xue)生實(shi)習態度不(bu)(bu)(bu)端(duan)正，積極性不(bu)(bu)(bu)高。

3.2改進建議

作者(zhe)從(cong)多年的(de)臨床帶教經驗和(he)實習管(guan)理角度出(chu)發，提(ti)出(chu)以下幾點改進意見(jian)：

3.2.1堅持做到(dao)教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)和管理(li)以(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)為本加強(qiang)科室與學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)校和學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)溝通(tong)，加強(qiang)帶教(jiao)(jiao)老(lao)師與實(shi)習(xi)同(tong)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)(de)互動交流。指導老(lao)師對(dui)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)共享知識(shi)的(de)(de)程度越多，就越能積極有(you)效(xiao)地提(ti)高實(shi)習(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)習(xi)意愿[7]。因此帶教(jiao)(jiao)老(lao)師不僅要關注學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)思想動態，解決學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)臨床(chuang)實(shi)習(xi)最關心(xin)的(de)(de)問題，更要慷慨傳授臨床(chuang)檢(jian)驗(yan)知識(shi)，為學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)制作“學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)習(xi)動機(ji)策略問卷”（MSLQ）[8]，以(yi)充分了解和掌握(wo)不同(tong)層(ceng)次實(shi)習(xi)同(tong)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)對(dui)知識(shi)需(xu)求(qiu)的(de)(de)共性和差異，制定個性化教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)方案(an)，做到(dao)教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)方法和內容有(you)的(de)(de)放(fang)矢(shi)，使教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)活動效(xiao)果事半功倍。

3.2.2努力提升(sheng)教(jiao)(jiao)育基地的“軟件(jian)”建設和(he)管理內涵相對于硬件(jian)設施，基地軟件(jian)內涵建設更為(wei)重(zhong)要(yao)和(he)緊迫(po)。因此要(yao)加大對教(jiao)(jiao)學(xue)的投(tou)入(ru)，從體現價(jia)值的角度(du)充分(fen)調動帶教(jiao)(jiao)老(lao)(lao)師的積極(ji)性，設立獎(jiang)懲(cheng)政策，以(yi)促進教(jiao)(jiao)學(xue)質量的提高。同(tong)時，科(ke)室(shi)要(yao)為(wei)師資培養打造良好平臺，幫(bang)助帶教(jiao)(jiao)老(lao)(lao)師及時補(bu)充“營(ying)養”和(he)“新(xin)鮮血液”。如科(ke)室(shi)可以(yi)為(wei)其提供參加對外學(xue)術交(jiao)流，進修學(xue)習(xi)和(he)深造等(deng)的機(ji)會，還可以(yi)通過舉辦培訓、開辦講座(zuo)等(deng)多樣化(hua)的方式提高帶教(jiao)(jiao)老(lao)(lao)師教(jiao)(jiao)學(xue)水平。

3.2.3進一步做好實(shi)習效果的(de)(de)(de)(de)考(kao)(kao)核(he)與評(ping)(ping)估(gu)實(shi)習效果的(de)(de)(de)(de)檢(jian)測要靠一套(tao)完整(zheng)有效的(de)(de)(de)(de)考(kao)(kao)核(he)評(ping)(ping)估(gu)制度。制定(ding)考(kao)(kao)核(he)評(ping)(ping)估(gu)標準要力(li)求覆(fu)蓋包括基本知識、基本理論(lun)、基本技(ji)能(neng)、實(shi)踐能(neng)力(li)、創新能(neng)力(li)、職業(ye)道德素養和(he)(he)心理素質等(deng)在內的(de)(de)(de)(de)綜合素質的(de)(de)(de)(de)全面考(kao)(kao)核(he)。各檢(jian)驗(yan)專業(ye)組出科(ke)考(kao)(kao)核(he)可以(yi)采取多(duo)種形式，如筆(bi)試、現場技(ji)能(neng)考(kao)(kao)核(he)、臨(lin)床案例(li)分析和(he)(he)檢(jian)驗(yan)結(jie)果解讀、經(jing)驗(yan)交流(liu)和(he)(he)討論(lun)等(deng)，還可以(yi)通過(guo)知識競賽和(he)(he)技(ji)能(neng)大賽開展評(ping)(ping)比活動(dong)，增(zeng)加學(xue)生對(dui)(dui)實(shi)習的(de)(de)(de)(de)興趣和(he)(he)積極性。檢(jian)驗(yan)科(ke)的(de)(de)(de)(de)臨(lin)床實(shi)習是檢(jian)驗(yan)專業(ye)的(de)(de)(de)(de)學(xue)生從學(xue)校到社會轉化的(de)(de)(de)(de)重(zhong)要環節，作(zuo)為教學(xue)醫院，我們希望通過(guo)對(dui)(dui)“教”與“學(xue)”的(de)(de)(de)(de)不斷總結(jie)和(he)(he)改進，更規范化培養檢(jian)驗(yan)專業(ye)人(ren)才。

參考文獻

[1]袁(yuan)慧,盧(lu)丹.醫(yi)學檢驗專業本科(ke)生臨床實習帶教探(tan)索與(yu)實踐[J].基礎(chu)醫(yi)學教育,2015,17(11):969~972.

[2]趙莉平,權志博,周雪寧,等.新形勢下醫學檢驗專業本科臨床實習基地建設與管理探討[J].中國(guo)醫藥導報(bao),2014,11(28):112~115．

[3]榮梅(mei)生,明麗娟,馬文靜,等.醫學(xue)(xue)檢驗專業實習基地(di)現狀分析與建設[J].蚌埠醫學(xue)(xue)院學(xue)(xue)報,2014,39(01):126~128.

[4]申春梅,賀樂奇.借(jie)鑒質(zhi)量管理體(ti)系(xi)管理方(fang)法規范醫(yi)學檢驗臨床教學[J].國(guo)際檢驗醫(yi)學雜(za)志,2014,35(5):639~640．

[5]王堃,易斌.醫學(xue)檢驗(yan)專業(ye)本(ben)科生臨(lin)床實習教(jiao)學(xue)方法(fa)改革(ge)探討[J].現(xian)代(dai)檢驗(yan)醫學(xue)雜(za)志(zhi),2014,29(1):9~11．

[6]陳(chen)克平,李麗,蘆慧霞(xia).醫患(huan)關系趨緊狀況下醫學檢驗(yan)專業實(shi)習教學面臨(lin)的(de)問(wen)題(ti)與(yu)對策[J].中華醫學教育探索雜志,2014,13(11):1185~1188．

[7]DongM,DengD.EffectofInterns'LearningWillingnessonMentors'Knowledge-sharingBehavior[J].SocialBehavior&PersonalityAnInternationalJournal,2016,44(2):221~231.

篇3

【關鍵詞】膽總(zong)管(guan)結石 內鏡逆行胰(yi)膽管(guan)造影 十二指腸(chang)(chang)括約肌切開 十二指腸(chang)(chang)鏡

近(jin)年來十二指(zhi)腸(chang)鏡逆行(xing)胰膽管造影(ying)(ERCP)及十二指(zhi)腸(chang)括(kuo)約肌(ji)切(qie)開術(EST)已成為膽總管結石治療(liao)(liao)的有效方法。我院2007年3月～2008年9月期(qi)間擬診為膽總管結石155例，行(xing)內(nei)鏡逆行(xing)胰膽管造影(ying)(ERCP)檢查、十二指(zhi)腸(chang)括(kuo)約肌(ji)切(qie)開(EST)取石治療(liao)(liao)，療(liao)(liao)效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨(lin)床資料：本(ben)組155例(li)患者(zhe)為我院(yuan)(yuan)住院(yuan)(yuan)病人(ren)，其中男(nan)72例(li)，女83例(li)，年齡24～83歲，平均58.2歲。其中有膽(dan)管(guan)手術(shu)史(shi)21例(li)，合并心臟病16例(li)、糖(tang)尿病14例(li)、高血壓病22例(li)、急(ji)性胰腺炎(yan)14例(li)。主要(yao)臨(lin)床表現(xian)：典型腹(fu)絞痛或右上腹(fu)痛64例(li)，黃疸27例(li)，有黃疽病史(shi)18例(li)，急(ji)性膽(dan)管(guan)炎(yan)14例(li)。所有病人(ren)均經B超、CT檢查，147例(li)證實或提示膽(dan)總管(guan)結石。

1.2操作方法：采(cai)用(yong)(yong)Olympus JF-240型電(dian)子(zi)十二指腸鏡(jing)和ICC-200高頻電(dian)發生器，術(shu)前準備：所有病(bing)人術(shu)前8 h禁食，作碘過敏試驗，術(shu)前靜脈注射哌替啶50mg、地西泮5mg、東莨菪(dang)堿(jian)0.3 mg。EST手術(shu)：行ERCP插管(guan)檢查(cha)前，觀察形態及周(zhou)圍結(jie)構，膽(dan)管(guan)造影(ERC)觀察有無結(jie)石(shi)，結(jie)石(shi)的大小、數量(liang)、部位(wei)、是否嵌頓；對(dui)于(yu)明確結(jie)石(shi)者，于(yu)11-12點(dian)方向切開(kai)括約肌(ji)，長(chang)約0.5-1.5cm，部結(jie)石(shi)嵌頓者采(cai)用(yong)(yong)針狀刀切開(kai)。取石(shi)：結(jie)石(shi)直徑

2 結果

155例(li)(li)(li)(li)ERCP檢查(cha)全部插管造影成功，發現膽總管結(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)153例(li)(li)(li)(li)，取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)成功148例(li)(li)(li)(li)，成功率96.7%；其中(zhong)(zhong)4例(li)(li)(li)(li)2次(ci)取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)，5例(li)(li)(li)(li)取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)失敗外科(ke)手術(shu)，其中(zhong)(zhong)3例(li)(li)(li)(li)因結(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)過(guo)大(da)(da)無法(fa)套取(qu)(qu)，2例(li)(li)(li)(li)合并膽管癌。其中(zhong)(zhong)單(dan)發結(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)69例(li)(li)(li)(li)，多(duo)發性結(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)72例(li)(li)(li)(li)，泥沙樣結(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)12例(li)(li)(li)(li)，成形(xing)結(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)大(da)(da)小1.0cm以下(xia)93例(li)(li)(li)(li)，1.0～2.0cm31例(li)(li)(li)(li)，2.0cm以上12例(li)(li)(li)(li)。本組共行ENBD 17例(li)(li)(li)(li)，ERBD 4例(li)(li)(li)(li)。術(shu)后(hou)發生急(ji)性胰腺炎3例(li)(li)(li)(li)，高淀粉(fen)酶血癥(zheng)6例(li)(li)(li)(li)，均經內(nei)科(ke)保(bao)守治(zhi)愈(yu)，EST術(shu)后(hou)并發癥(zheng)為5.9%(9/153)，無穿孔、大(da)(da)出血及死亡等并發癥(zheng)發生。

3 討論

隨(sui)著內(nei)鏡技(ji)術(shu)逐(zhu)步發(fa)展，ERCP及(ji)(ji)EST為內(nei)鏡治(zhi)療(liao)(liao)膽(dan)總管(guan)(guan)結(jie)石奠定了技(ji)術(shu)基礎，至今已成(cheng)為一種治(zhi)療(liao)(liao)膽(dan)總管(guan)(guan)結(jie)石的首選方法[1]。它具(ju)有(you)快捷、簡便(bian)、經濟、創傷小、病人(ren)痛苦(ku)小、并發(fa)癥少、免開腹(fu)和麻醉等(deng)(deng)特點。與(yu)傳統的外科(ke)手術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)膽(dan)總管(guan)(guan)結(jie)石比(bi)較在療(liao)(liao)效(xiao)、住院時間(jian)及(ji)(ji)安全性(xing)等(deng)(deng)多(duo)個方面具(ju)有(you)優越性(xing)。ERCP檢(jian)查具(ju)有(you)連續、動態、直視、不易受(shou)腸道(dao)氣體干(gan)擾等(deng)(deng)特點，能清(qing)晰地顯影(ying)肝內(nei)外膽(dan)管(guan)(guan)及(ji)(ji)結(jie)石或腫瘤(liu)的充盈(ying)缺損等(deng)(deng)征象，對結(jie)石及(ji)(ji)膽(dan)管(guan)(guan)梗阻性(xing)疾病診斷價值(zhi)優于(yu)B超、CT[2]。

本(ben)組(zu)取石成(cheng)功率(lv)達(da)96.7%，我(wo)們認(ren)為EST主要(yao)適用于直徑

本(ben)組(zu)術后(hou)發(fa)生(sheng)急性(xing)胰(yi)(yi)(yi)腺(xian)炎(yan)3例(li)，高淀粉(fen)酶血癥(zheng)6例(li)，均經(jing)內科保(bao)守治(zhi)愈，EST術后(hou)并發(fa)癥(zheng)為5.9%(9/153)，無穿孔、大出(chu)血及死亡等并發(fa)癥(zheng)發(fa)生(sheng)。如(ru)果(guo)操(cao)作(zuo)過程中反復插管(guan)進入胰(yi)(yi)(yi)管(guan)或取(qu)石(shi)時擠壓胰(yi)(yi)(yi)管(guan)開口造成(cheng)胰(yi)(yi)(yi)管(guan)開口水腫(zhong)。術后(hou)容(rong)易出(chu)現(xian)胰(yi)(yi)(yi)腺(xian)炎(yan)。所以(yi)積極預防對降(jiang)低(di)并發(fa)癥(zheng)很(hen)重要。有(you)報道(dao)行(xing)ERCP前使用生(sheng)長抑素(su)或加(jia)貝酯等藥物，能(neng)降(jiang)低(di)ERCP術后(hou)胰(yi)(yi)(yi)腺(xian)炎(yan)的發(fa)生(sheng)率[5]。本(ben)組(zu)病人(ren)未常規(gui)使用生(sheng)長抑素(su)、加(jia)貝酯，出(chu)現(xian)胰(yi)(yi)(yi)腺(xian)炎(yan)后(hou)進行(xing)對癥(zheng)處理，均治(zhi)愈。

總(zong)(zong)之，EST治(zhi)(zhi)療(liao)膽總(zong)(zong)管(guan)結石(shi)，與傳統外科手(shou)術相比成功率(lv)(lv)高、結石(shi)殘留(liu)率(lv)(lv)低、創(chuang)傷小、恢復(fu)快、并(bing)發癥少(shao)，且(qie)可重復(fu)進行。十二指腸鏡是治(zhi)(zhi)療(liao)膽總(zong)(zong)管(guan)結石(shi)安全而有效的方法。

參 考 文 獻

[1]李紅，李世艷.ERCP在(zai)膽(dan)胰疾病中的診治(zhi)體(ti)會.附63例臨床分(fen)析[J].中國內鏡雜(za)志，2004，10(10):73-74.

[2]魯(lu)星燧(sui)，張宗明，劉凱(kai)，等(deng).膽(dan)道(dao)梗阻59例(li)的ERCP與(yu)MRCP對(dui)比分(fen)析[J].中華普通外科雜志，2004，19(5):313-314.

[3]Anwar S，Rahim R，Agwuncbi A，et a1.The role of ERCP in manage ment of retained bile duct stongs after laparoscopic cholecysteetomy [J].N Z Med J，2004，117(1203): U1102.

篇4

[關鍵詞(ci)] 膽總(zong)管結石；腹腔鏡(jing)；膽道鏡(jing)

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識(shi)碼] A [文章編(bian)號] 1673-7210（2013）07（c）-0053-03

隨著微創手術(shu)(shu)在(zai)(zai)腹部外科(ke)日益(yi)廣泛的(de)(de)應用(yong)，臨(lin)(lin)床醫師對腹腔鏡技術(shu)(shu)的(de)(de)掌(zhang)握熟練程度(du)的(de)(de)提高，曾被認(ren)為是腹腔鏡手術(shu)(shu)禁忌的(de)(de)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管結(jie)石也于1991年獲得成(cheng)功(gong)，由于其與常規開(kai)(kai)腹手術(shu)(shu)比較具(ju)有(you)微創、恢復快及易于被患者(zhe)接受等優(you)點(dian)，故腹腔鏡聯合(he)膽(dan)(dan)道鏡術(shu)(shu)迅速(su)在(zai)(zai)各地普遍(bian)地得到開(kai)(kai)展，成(cheng)為處理膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管結(jie)石疾病的(de)(de)有(you)效(xiao)手段(duan)[1]。本(ben)研(yan)究通(tong)過腹腔鏡聯合(he)膽(dan)(dan)道鏡行膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管切開(kai)(kai)探查取石、T管引流術(shu)(shu)治(zhi)療膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管結(jie)石，臨(lin)(lin)床效(xiao)果滿意。現將其臨(lin)(lin)床應用(yong)及體會報(bao)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年9月～2009年4月柳州市(shi)工人醫(yi)院收治并(bing)通過(guo)病(bing)(bing)史(shi)(shi)、癥狀、體征、B超、MRCP或CT術前確(que)診(zhen)(zhen)為膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)患者(zhe)400例(li)(li)，全(quan)部(bu)病(bing)(bing)例(li)(li)都有(you)不(bu)同程(cheng)(cheng)度的(de)上(shang)腹(fu)痛、寒戰、發(fa)熱，急性(xing)膽(dan)(dan)(dan)管(guan)(guan)炎發(fa)作(zuo)病(bing)(bing)史(shi)(shi)。若合并(bing)膽(dan)(dan)(dan)囊結(jie)石(shi)(shi)(shi)診(zhen)(zhen)斷(duan)為繼(ji)發(fa)性(xing)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)，反之(zhi)診(zhen)(zhen)斷(duan)為原(yuan)(yuan)發(fa)性(xing)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)。根據治療方(fang)法的(de)不(bu)同，將患者(zhe)分為兩組(zu)，分別是腹(fu)腔(qiang)鏡組(zu)和開(kai)(kai)腹(fu)組(zu)。其中腹(fu)腔(qiang)鏡組(zu)273例(li)(li)，男101例(li)(li)（37.00%），女172例(li)(li)（73.00%）；年齡(ling)(ling)13～74歲(sui)(sui)，平均(jun)（45.3±12.6）歲(sui)(sui)；繼(ji)發(fa)性(xing)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)182例(li)(li)（66.67%），原(yuan)(yuan)發(fa)性(xing)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)91例(li)(li)（33.33%）；52例(li)(li)患者(zhe)曾(ceng)有(you)膽(dan)(dan)(dan)源(yuan)性(xing)胰腺(xian)炎病(bing)(bing)史(shi)(shi)（19.05%），236例(li)(li)（86.45%）曾(ceng)伴(ban)(ban)有(you)不(bu)同程(cheng)(cheng)度的(de)黃(huang)疸病(bing)(bing)史(shi)(shi)。開(kai)(kai)腹(fu)組(zu)127例(li)(li)，男42例(li)(li)（33.07%），女85例(li)(li)（66.93%）；年齡(ling)(ling)16～75歲(sui)(sui)，平均(jun)（43.7±15.2）歲(sui)(sui)；繼(ji)發(fa)性(xing)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)75例(li)(li)（59.06%），原(yuan)(yuan)發(fa)性(xing)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi)(shi)52例(li)(li)（40.94%）；22例(li)(li)患者(zhe)曾(ceng)有(you)膽(dan)(dan)(dan)源(yuan)性(xing)胰腺(xian)炎病(bing)(bing)史(shi)(shi)（17.32%），110例(li)(li)（86.61%）曾(ceng)伴(ban)(ban)有(you)不(bu)同程(cheng)(cheng)度的(de)黃(huang)疸病(bing)(bing)史(shi)(shi)，15例(li)(li)（11.81%）曾(ceng)經(jing)行(xing)過(guo)膽(dan)(dan)(dan)囊切除(chu)術，12例(li)(li)（9.45%）曾(ceng)經(jing)行(xing)過(guo)開(kai)(kai)腹(fu)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)切開(kai)(kai)取石(shi)(shi)(shi)術。兩組(zu)在年齡(ling)(ling)、性(xing)別、臨床表現等方(fang)面(mian)比較差異無(wu)統計學意義(yi)（P > 0.05），具(ju)有(you)可比性(xing)。

1.2 方法

1.2.1 腹(fu)(fu)(fu)腔鏡手(shou)術(shu)方法 采用全麻氣(qi)管(guan)(guan)(guan)插(cha)管(guan)(guan)(guan)，取(qu)仰(yang)臥位，置(zhi)穿(chuan)刺(ci)鞘完成后(hou)(hou)將手(shou)術(shu)床(chuang)向左(zuo)、向下(xia)(xia)(xia)傾斜，形(xing)成頭高腳低左(zuo)斜臥位。建(jian)立氣(qi)腹(fu)(fu)(fu)，腹(fu)(fu)(fu)壓在(zai)13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，臍緣(yuan)(yuan)下(xia)(xia)(xia)、劍(jian)突(tu)下(xia)(xia)(xia)、右肋緣(yuan)(yuan)下(xia)(xia)(xia)鎖(suo)骨中線分(fen)別(bie)置(zhi)穿(chuan)刺(ci)鞘，劍(jian)突(tu)下(xia)(xia)(xia)為主操作孔，必要時增加右肋緣(yuan)(yuan)下(xia)(xia)(xia)腋前線穿(chuan)刺(ci)鞘。用電鉤或超聲刀先(xian)行粘(zhan)連松解(jie)，最早行Calot三(san)角解(jie)剖，仔細分(fen)離出膽囊管(guan)(guan)(guan)、膽囊動脈，顯露膽總(zong)管(guan)(guan)(guan)，經診(zhen)斷性穿(chuan)刺(ci)證實為膽總(zong)管(guan)(guan)(guan)后(hou)(hou)切(qie)開，沿劍(jian)突(tu)下(xia)(xia)(xia)穿(chuan)刺(ci)鞘置(zhi)入膽道鏡，在(zai)腹(fu)(fu)(fu)腔鏡監控下(xia)(xia)(xia)進入膽總(zong)管(guan)(guan)(guan)，通過膽道鏡直視(shi)取(qu)出結石(shi)(shi)(shi)。如(ru)結石(shi)(shi)(shi)位于(yu)腹(fu)(fu)(fu)壺部，取(qu)石(shi)(shi)(shi)藍難以打(da)開取(qu)石(shi)(shi)(shi)，則將結石(shi)(shi)(shi)推入十二指(zhi)腸。并(bing)根據膽總(zong)管(guan)(guan)(guan)的大小放置(zhi)20～22號T型引流(liu)管(guan)(guan)(guan)，縫(feng)合膽總(zong)管(guan)(guan)(guan)后(hou)(hou)提(ti)起膽囊管(guan)(guan)(guan)在(zai)距離膽總(zong)管(guan)(guan)(guan)0.5 mm處置(zhi)鈦夾3個(ge)，并(bing)在(zai)遠端2個(ge)鈦夾之間剪(jian)斷膽囊管(guan)(guan)(guan)摘除膽囊，將膽囊拉出體(ti)外，并(bing)向T管(guan)(guan)(guan)內注水(shui)可了解(jie)有(you)無(wu)膽漏。完后(hou)(hou)徹底止血，沖(chong)洗腹(fu)(fu)(fu)腔，網膜(mo)孔置(zhi)引流(liu)管(guan)(guan)(guan)自(zi)腋前線肋緣(yuan)(yuan)下(xia)(xia)(xia)穿(chuan)刺(ci)孔引出體(ti)外并(bing)固定，術(shu)閉。

1.2.2 開(kai)腹(fu)(fu)組手(shou)術方法 同腹(fu)(fu)腔鏡(jing)一樣采(cai)用全麻氣管(guan)插管(guan)，按照傳統開(kai)腹(fu)(fu)方法，采(cai)用右肋緣下(xia)切(qie)口或右腹(fu)(fu)直肌切(qie)口的常規方法切(qie)除(chu)膽囊，切(qie)開(kai)膽總管(guan)前壁取盡結石(shi)，確認(ren)無殘余結石(shi)后(hou)置T管(guan)引(yin)流(liu)并引(yin)出體(ti)外，關腹(fu)(fu)。

1.3 觀察指標

觀(guan)察(cha)兩組手(shou)術成(cheng)功(gong)率、手(shou)術時間(jian)、腸(chang)功(gong)能恢復時間(jian)（術后(hou)至術后(hou)第(di)1次排氣）、術后(hou)住院時間(jian)和術后(hou)并(bing)發癥情況。

1.4 統計學(xue)方法

全部數據均應用SPSS 13.0統計分析軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組(zu)治療效果比較

273例(li)腹(fu)(fu)腔鏡組(zu)手術(shu)(shu)(shu)，7例(li)中轉開腹(fu)(fu)，5例(li)為(wei)第一肝門與十二指腸(chang)或結腸(chang)、胃(wei)嚴重粘連、膽(dan)囊三角解剖不清；2例(li)為(wei)剛(gang)開展本項手術(shu)(shu)(shu)時對急(ji)性發作的(de)病例(li)估(gu)計不足，腹(fu)(fu)腔炎癥、水腫嚴重，手術(shu)(shu)(shu)成(cheng)(cheng)功率為(wei)97.4%（266/273）。127例(li)開腹(fu)(fu)組(zu)手術(shu)(shu)(shu)順利(li)，均成(cheng)(cheng)功，手術(shu)(shu)(shu)成(cheng)(cheng)功率為(wei)100.0%（127/127），差異(yi)無統計學意(yi)義(yi)（χ2=3.314，P > 0.05）。

2.2 兩組患者(zhe)術中、術后情況比較

腹腔鏡組術后出現膽漏2例，其中1例為術后1～7 d出現，每天漏出的膽汁30～300 mL不等，均通過引流3～14 d治愈；1例術后4周拔T管出現膽漏性腹膜炎，經置入導尿管引流5～7 d治愈。無鄰近臟器損傷，未發生需要再次手術或開腹處理并發癥的病例，無術后腹腔嚴重感染、出血等并發癥發生，總并發癥發生率為0.73%。273例均痊愈出院。通過膽道鏡復診、探察，發現殘石27例，并通過膽道鏡再次取盡結石，超聲波復查無殘留結石，殘石率為20.5%。開腹組術后出現膽漏6例，未出現膽漏性腹膜炎，每天漏出的膽汁40～350 mL不等，均通過引流4～16 d治愈，發現殘石26例，總并發癥發生率為3.68%。與開腹組在手術時間上比較差異無統計學意義（P > 0.05）。腹腔鏡組患者術中失血量、腸功能恢復時間、術后住院時間、膽漏病例數及殘石發生例數均少于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

膽(dan)(dan)道(dao)(dao)系統結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)在(zai)我國的(de)發病(bing)率逐(zhu)年升(sheng)高，目前手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)仍(reng)是(shi)最(zui)主要的(de)治(zhi)療方法。傳統的(de)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)方式是(shi)開(kai)腹(fu)行膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)前壁切(qie)開(kai)探查后取出結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)，再行膽(dan)(dan)囊切(qie)除并留置T管(guan)(guan)引流膽(dan)(dan)汁(zhi)，但(dan)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)創傷(shang)大(da)(da)、恢(hui)(hui)復慢、瘢痕(hen)明(ming)顯。腹(fu)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)、膽(dan)(dan)道(dao)(dao)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)等(deng)(deng)微(wei)創技術(shu)(shu)(shu)的(de)發展給肝(gan)膽(dan)(dan)外(wai)(wai)科帶來了(le)革命(ming)性的(de)改變，腔(qiang)(qiang)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)的(de)適(shi)應證范(fan)圍也逐(zhu)漸擴大(da)(da)。本(ben)組病(bing)例(li)的(de)治(zhi)療效果和我們此前的(de)臨床對照研究也充分說明(ming)了(le)這一點(dian)，利用(yong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)完(wan)成膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)取石(shi)(shi)(shi)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)具有創傷(shang)小、術(shu)(shu)(shu)中(zhong)失血(xue)量少、腸(chang)功能恢(hui)(hui)復時(shi)間(jian)短(duan)、術(shu)(shu)(shu)后住院時(shi)間(jian)短(duan)等(deng)(deng)優(you)點(dian)[2]。但(dan)是(shi)腹(fu)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)探查術(shu)(shu)(shu)（LCBDE）仍(reng)存(cun)在(zai)其一定的(de)局限性，需要在(zai)腹(fu)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)下(xia)安置T管(guan)(guan)，技術(shu)(shu)(shu)不易掌握(wo)，術(shu)(shu)(shu)后帶管(guan)(guan)時(shi)間(jian)長，膽(dan)(dan)汁(zhi)外(wai)(wai)引流還可造成水電解質(zhi)失衡、生理(li)功能紊(wen)亂等(deng)(deng)[3]。筆者自(zi)2001年開(kai)展腹(fu)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)切(qie)開(kai)探查+纖維膽(dan)(dan)道(dao)(dao)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)取石(shi)(shi)(shi)+T管(guan)(guan)引流術(shu)(shu)(shu)以來，取得了(le)滿意的(de)效果，在(zai)該(gai)組病(bing)例(li)中(zhong)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)成功率高達(da)97.5%。術(shu)(shu)(shu)后2個(ge)月256例(li)通過(guo)復查膽(dan)(dan)道(dao)(dao)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)發現27例(li)有殘石(shi)(shi)(shi)，在(zai)纖維膽(dan)(dan)道(dao)(dao)鏡(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)下(xia)使用(yong)鈥(huo)激光、取石(shi)(shi)(shi)藍(lan)取凈結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)。

利用腹(fu)腔(qiang)鏡(jing)輔助膽(dan)道鏡(jing)治療(liao)膽(dan)總管(guan)結(jie)石(shi)(shi)可(ke)有效觀察肝(gan)(gan)內(nei)(nei)外膽(dan)管(guan)，可(ke)了解膽(dan)管(guan)結(jie)石(shi)(shi)的分布、數(shu)目，可(ke)改(gai)變盲目取(qu)石(shi)(shi)，故如(ru)何選擇(ze)合(he)適的患者行LCBDE成為關鍵(jian)，不提倡LCBDE手(shou)(shou)(shou)術(shu)包括以(yi)下(xia)幾點：在開(kai)展LCBDE初期，有膽(dan)道手(shou)(shou)(shou)術(shu)史的病例被(bei)視(shi)為相對(dui)禁忌證[4]；隨著經驗(yan)的積累和(he)腹(fu)腔(qiang)鏡(jing)技能(neng)的不斷提高，對(dui)曾有上腹(fu)手(shou)(shou)(shou)術(shu)史，尤其(qi)是開(kai)腹(fu)膽(dan)道手(shou)(shou)(shou)術(shu)史的病例施行管(guan)引流術(shu)（LCHTD）亦獲(huo)得成功，但如(ru)果(guo)第一肝(gan)(gan)門與十(shi)二(er)指腸或(huo)胃(wei)小腸致(zhi)密粘連，為避(bi)免消化道的損傷應(ying)轉開(kai)放(fang)性手(shou)(shou)(shou)術(shu)[5]；原發性膽(dan)總管(guan)結(jie)石(shi)(shi)一般為多發性膽(dan)色素(su)結(jie)石(shi)(shi)且(qie)易合(he)并(bing)有肝(gan)(gan)內(nei)(nei)膽(dan)管(guan)結(jie)石(shi)(shi)，腔(qiang)鏡(jing)下(xia)常(chang)難(nan)以(yi)取(qu)凈(jing)[6]；膽(dan)管(guan)狹窄者（0.8 cm以(yi)下(xia)）操(cao)作困難(nan)且(qie)難(nan)以(yi)取(qu)凈(jing)[7]。

通(tong)過開展LCBDE筆(bi)者認為在(zai)手(shou)術技巧上應(ying)(ying)(ying)(ying)注意(yi)(yi)劍(jian)突(tu)下(xia)穿刺孔應(ying)(ying)(ying)(ying)在(zai)左(zuo)右肝交界水平或稍高(gao)一點，不(bu)宜過低，以便膽(dan)(dan)(dan)道鏡(jing)進入膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)的(de)角度在(zai)90°～95°之間。為便于纖維(wei)膽(dan)(dan)(dan)道鏡(jing)經膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)切(qie)(qie)口(kou)取石，膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)切(qie)(qie)口(kou)的(de)位置應(ying)(ying)(ying)(ying)選在(zai)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)與膽(dan)(dan)(dan)囊管(guan)匯合(he)部(bu)稍下(xia)、相對偏(pian)低的(de)部(bu)位。膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)應(ying)(ying)(ying)(ying)注意(yi)(yi)要全層縫(feng)合(he)，一定要縫(feng)合(he)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)黏(nian)膜，邊距應(ying)(ying)(ying)(ying)超過熱傳導(dao)傷及的(de)膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)壁(bi)1～2 mm[8]。縫(feng)合(he)時應(ying)(ying)(ying)(ying)盡量將(jiang)T管(guan)直臂(bei)向膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)切(qie)(qie)口(kou)上端緊(jin)靠(kao)(kao)，緊(jin)貼T管(guan)直臂(bei)下(xia)緣(yuan)將(jiang)直臂(bei)縫(feng)合(he)牢靠(kao)(kao)，再(zai)依次縫(feng)合(he)下(xia)段切(qie)(qie)口(kou)，觀察(cha)管(guan)周(zhou)有(you)無間隙及發生膽(dan)(dan)(dan)漏，縫(feng)針過密過松等均可導(dao)致膽(dan)(dan)(dan)漏。注意(yi)(yi)不(bu)打滑結(jie)，共(gong)打三重外科結(jie)，以防(fang)止線結(jie)松脫。術閉后應(ying)(ying)(ying)(ying)將(jiang)T管(guan)從大網(wang)膜無血管(guan)區穿過并將(jiang)網(wang)膜覆蓋在(zai)T管(guan)及膽(dan)(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)切(qie)(qie)口(kou)周(zhou)圍(wei)，以防(fang)一旦發生膽(dan)(dan)(dan)漏可減少腹膜炎的(de)擴散[9]。

綜上(shang)所述，腹(fu)腔鏡聯合纖維膽(dan)道鏡治(zhi)療(liao)膽(dan)總管(guan)結石，提高(gao)了結石取出率和取凈(jing)率，具(ju)有微創、療(liao)效好、并(bing)發(fa)癥少(shao)等(deng)優點(dian)，只要經(jing)過系統的腹(fu)腔鏡手術訓練(lian)就(jiu)能掌握并(bing)確保(bao)手術的安全(quan)，值得臨(lin)床推(tui)廣應用(yong)。

[參考文獻]

[1] Berci G，Morgenstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones. A multi-institutional SAGES study. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons [J]. Surg Endosc，1994，8：1168-1174.

[2] Tranter SE，Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Br J Surg，2002，89：1495-1504.

[3] Nathanson LK，O'Rourke NA，Martin IJ，et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi：a randomized trial [J]. Ann Surg，2005，242：188-192.

[4] Huner G，Soper J. Laparoscopic management of bile duct stones [J]. Surg Clin North Am，1992，72：1077-1097.

[5] Ebner S，Rechner J，Beller S，et al. Laparoscopic management of common bile duct stones [J]. Surg Endosc，2004，18：762-765.

[6] Ha JP，Tang CN，Siu WT，et al. Priamary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones [J]. Hepatogastreoenterology，2004，51：1608.

[7] Lyass S，Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration [J]. Surg Endosc，2006，20：441-445.

[8] Waage A，Stromber C，Leijonmarck C，et al. Long-term results from laparoscopic common bile duct exploration [J]. Surg Endosc，2003，17：1181-1185.

篇5

【關(guan)鍵詞】 膽(dan)囊(nang)結石； 膽(dan)總管結石； 膽(dan)囊(nang)切(qie)除術(shu)； 腹(fu)腔鏡

中(zhong)圖分(fen)類號(hao) R657.4 文獻標識碼 B 文章編號(hao) 1674-6805（2015）35-0038-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.019

膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)結(jie)石(shi)合(he)并(bing)(bing)膽(dan)(dan)(dan)(dan)總管結(jie)石(shi)作為一(yi)種(zhong)常見病、多發(fa)(fa)病，往往需要手(shou)(shou)術(shu)(shu)治(zhi)療(liao)來(lai)解除(chu)患者(zhe)病痛。近年來(lai)，微創外科技術(shu)(shu)的(de)(de)飛速發(fa)(fa)展(zhan)并(bing)(bing)被廣泛應用于肝膽(dan)(dan)(dan)(dan)外科的(de)(de)手(shou)(shou)術(shu)(shu)治(zhi)療(liao)中，通過微創手(shou)(shou)術(shu)(shu)，不僅使(shi)患者(zhe)膽(dan)(dan)(dan)(dan)道(dao)系統的(de)(de)正常生(sheng)理功能(neng)得以保持，還具有(you)手(shou)(shou)術(shu)(shu)創傷小(xiao)、患者(zhe)痛苦少、住院時問(wen)短、術(shu)(shu)后(hou)恢(hui)復快、切(qie)口感染(ran)發(fa)(fa)生(sheng)率低等優點。本研究分別采用腹(fu)腔鏡(jing)(jing)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)切(qie)除(chu)聯(lian)合(he)膽(dan)(dan)(dan)(dan)總管探查取石(shi)術(shu)(shu)（即：LC+LCBDE）和內鏡(jing)(jing)下括約肌(ji)切(qie)開取石(shi)聯(lian)合(he)腹(fu)腔鏡(jing)(jing)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)切(qie)除(chu)術(shu)(shu)（即：EST+LC）兩種(zhong)微創手(shou)(shou)術(shu)(shu)方(fang)式治(zhi)療(liao)筆(bi)者(zhe)所(suo)在醫院膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)結(jie)石(shi)合(he)并(bing)(bing)膽(dan)(dan)(dan)(dan)總管結(jie)石(shi)患者(zhe)78例，旨在評價兩種(zhong)術(shu)(shu)式的(de)(de)優越(yue)性(xing)，現報道(dao)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年(nian)(nian)1月(yue)-2014年(nian)(nian)6月(yue)筆者(zhe)(zhe)(zhe)所在醫院(yuan)(yuan)普外科住院(yuan)(yuan)治療的膽囊結(jie)石(shi)(shi)合(he)并膽總管結(jie)石(shi)(shi)患者(zhe)(zhe)(zhe)78例(li)(li)，其中(zhong)，男36例(li)(li)，女(nv)42例(li)(li)，年(nian)(nian)齡26～72歲，平均(jun)（53.6±13.6）歲，病程3個月(yue)～16年(nian)(nian)，平均(jun)（13.6±10.6）年(nian)(nian)。臨(lin)床表(biao)現：主訴以右上腹疼痛就診者(zhe)(zhe)(zhe)52例(li)(li)，占66.7%，15例(li)(li)患者(zhe)(zhe)(zhe)合(he)并黃疸，11例(li)(li)無癥狀(zhuang)者(zhe)(zhe)(zhe)經(jing)體(ti)檢發現。所有患者(zhe)(zhe)(zhe)均(jun)經(jing)B超及磁共振膽胰管成(cheng)像(xiang)（MRCP）檢查確診為膽囊結(jie)石(shi)(shi)合(he)并膽總管結(jie)石(shi)(shi)，且均(jun)經(jing)心肺功能檢查未見(jian)明顯手術禁(jin)忌證。采(cai)用隨機數(shu)字表(biao)法將78例(li)(li)患者(zhe)(zhe)(zhe)隨機分為觀察組(zu)(zu)和對照組(zu)(zu)，每組(zu)(zu)各39例(li)(li)。兩組(zu)(zu)患者(zhe)(zhe)(zhe)在年(nian)(nian)齡、男女(nv)比(bi)例(li)(li)、疾(ji)病嚴重程度(du)等臨(lin)床資料(liao)方面(mian)比(bi)較(jiao)差異均(jun)無統計學意義（P>0.05），具(ju)有可比(bi)性。

1.2 手術方法

所有患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)均(jun)于術(shu)(shu)前行(xing)血、尿常規(gui)(gui)(gui)化驗，胸片，心電圖(tu)、心臟超聲、肺功能等檢查(cha)，排除存(cun)在(zai)手(shou)術(shu)(shu)禁忌證不能手(shou)術(shu)(shu)的(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。對照組(zu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)通(tong)過(guo)(guo)LC+LCBDE術(shu)(shu)式完(wan)成治療(liao)，具體(ti)操作如(ru)下：運用(yong)常規(gui)(gui)(gui)四孔法(fa)完(wan)成LC術(shu)(shu)后(hou)(hou)同(tong)時找到膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)(guan)并(bing)(bing)運用(yong)細針(zhen)穿刺抽出(chu)(chu)膽(dan)(dan)汁，確認(ren)為膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)(guan)后(hou)(hou)，選擇(ze)膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)(guan)前壁位(wei)置(zhi)做一長約(yue)1.0～2.0 cm左(zuo)右的(de)切(qie)口并(bing)(bing)通(tong)過(guo)(guo)推擠取(qu)(qu)出(chu)(chu)切(qie)口附近結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)，纖維(wei)膽(dan)(dan)道(dao)鏡(jing)仔細探查(cha)肝(gan)內外(wai)膽(dan)(dan)道(dao)盡可能將(jiang)存(cun)在(zai)于各級膽(dan)(dan)道(dao)及(ji)肝(gan)管(guan)(guan)(guan)中的(de)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)用(yong)取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)籃(lan)取(qu)(qu)出(chu)(chu)，取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)完(wan)畢后(hou)(hou)用(yong)生理鹽水沖洗膽(dan)(dan)道(dao)，必要(yao)時可留(liu)置(zhi)T管(guan)(guan)(guan)引(yin)(yin)流(liu)(liu)。觀(guan)察組(zu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)通(tong)過(guo)(guo)EST+LC術(shu)(shu)式完(wan)成治療(liao)，具體(ti)操作如(ru)下：通(tong)過(guo)(guo)十二指腸鏡(jing)給(gei)予(yu)逆行(xing)胰膽(dan)(dan)管(guan)(guan)(guan)造(zao)影（ERCP）仔細觀(guan)察膽(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)(guan)結(jie)(jie)(jie)構及(ji)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)情(qing)況，插入導(dao)絲同(tong)時通(tong)過(guo)(guo)導(dao)絲引(yin)(yin)導(dao)下選擇(ze)11～12點位(wei)置(zhi)處用(yong)電切(qie)刀給(gei)予(yu)EST，手(shou)術(shu)(shu)切(qie)口長度約(yue)10～15 mm，注(zhu)意應根據結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)大小等情(qing)況運用(yong)取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)網籃(lan)或取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)球囊(nang)取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)。結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)取(qu)(qu)出(chu)(chu)后(hou)(hou)應仔細檢查(cha)有無結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)殘留(liu)或活動性出(chu)(chu)血。待術(shu)(shu)后(hou)(hou)2～5 d病情(qing)穩定后(hou)(hou)行(xing)LC。所有患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)均(jun)于術(shu)(shu)后(hou)(hou)常規(gui)(gui)(gui)運用(yong)抗菌藥物、保護肝(gan)細胞及(ji)其他對癥支持治療(liao)，注(zhu)意禁食(shi)24 h，后(hou)(hou)逐漸恢復流(liu)(liu)質飲食(shi)，于術(shu)(shu)后(hou)(hou)2 d拔(ba)除腹腔引(yin)(yin)流(liu)(liu)管(guan)(guan)(guan)。對照組(zu)留(liu)置(zhi)T管(guan)(guan)(guan)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)應于術(shu)(shu)后(hou)(hou)2周(zhou)(zhou)行(xing)T管(guan)(guan)(guan)造(zao)影檢查(cha)確認(ren)是否存(cun)在(zai)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)殘留(liu)，若(ruo)無殘留(liu)可于術(shu)(shu)后(hou)(hou)3～4周(zhou)(zhou)拔(ba)除T管(guan)(guan)(guan)，若(ruo)仍(reng)有結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)殘留(liu)，需給(gei)予(yu)膽(dan)(dan)道(dao)鏡(jing)經T管(guan)(guan)(guan)竇道(dao)取(qu)(qu)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)術(shu)(shu)。觀(guan)察組(zu)術(shu)(shu)后(hou)(hou)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)若(ruo)出(chu)(chu)現血、尿淀粉酶的(de)異常升(sheng)高，可給(gei)予(yu)急(ji)性胰腺炎常規(gui)(gui)(gui)治療(liao)。

1.3 觀察指標

觀(guan)察(cha)兩組手(shou)術情(qing)況、住院情(qing)況并(bing)進行對(dui)比。

1.4 統計學(xue)處理

采(cai)(cai)用(yong)SPSS 17.0軟件(jian)對(dui)所得(de)數據進(jin)行統計分(fen)析，計量資料用(yong)均數±標(biao)準差(cha)（x±s）表示(shi)，比較采(cai)(cai)用(yong)t檢驗；計數資料以率（%）表示(shi)，比較采(cai)(cai)用(yong)字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組(zu)患(huan)者手術情況比較(jiao)

觀察組(zu)患(huan)者(zhe)手術成(cheng)功(gong)率為94.9%（37/39），1例(li)(li)(li)(li)患(huan)者(zhe)術中發(fa)(fa)現十(shi)二(er)指腸(chang)開口(kou)于(yu)憩室內(nei)無法(fa)(fa)(fa)ERCP和EST，1例(li)(li)(li)(li)因膽總管結石(shi)嵌頓無法(fa)(fa)(fa)取(qu)石(shi)，2例(li)(li)(li)(li)均(jun)轉(zhuan)開腹(fu)(fu)手術。觀察組(zu)患(huan)者(zhe)術后(hou)并(bing)(bing)(bing)發(fa)(fa)出血者(zhe)1例(li)(li)(li)(li)，胰腺炎2例(li)(li)(li)(li)，并(bing)(bing)(bing)發(fa)(fa)癥發(fa)(fa)生率7.7%。結石(shi)殘留1例(li)(li)(li)(li)，占2.6%。對照組(zu)患(huan)者(zhe)手術成(cheng)功(gong)率為92.3%（36/39），2例(li)(li)(li)(li)因腹(fu)(fu)腔致密粘連無法(fa)(fa)(fa)行(xing)內(nei)鏡治(zhi)療，1例(li)(li)(li)(li)因膽囊(nang)炎癥較重，膽囊(nang)三角(jiao)模糊不(bu)清無法(fa)(fa)(fa)行(xing)內(nei)鏡治(zhi)療，3例(li)(li)(li)(li)均(jun)轉(zhuan)開腹(fu)(fu)手術。對照組(zu)患(huan)者(zhe)術后(hou)并(bing)(bing)(bing)發(fa)(fa)膽漏者(zhe)3例(li)(li)(li)(li)，并(bing)(bing)(bing)發(fa)(fa)癥發(fa)(fa)生率7.7%。結石(shi)殘留2例(li)(li)(li)(li)，占5.1%。兩組(zu)患(huan)者(zhe)在手術成(cheng)功(gong)率、并(bing)(bing)(bing)發(fa)(fa)癥發(fa)(fa)生率及結石(shi)殘留率方面比較差異均(jun)無統計學(xue)意義（P>0.05）。

2.2 兩組(zu)患(huan)者住院情況比較

觀(guan)察組(zu)患者平均手術(shu)總時間和平均住院(yuan)費用(yong)顯著高于(yu)對照組(zu)，差(cha)異均有統計(ji)學意義(yi)（P0.05），具體見表(biao)1。

表1 兩(liang)組患(huan)者住院情況比較

組別 手術時間（min） 住(zhu)院(yuan)費用（元） 住(zhu)院(yuan)時間（d）

觀察(cha)組(zu)（n=39） 235.9±53.8 11 305.5±369.8 10.6±2.5

對照組（n=39） 156.6±56.1 9613.2±311.6 9.8±3.9

3 討論

EST和LCBDE微(wei)創(chuang)(chuang)(chuang)技術治療膽(dan)總管結石(shi)分別由學者Kawai和Jacobs等首次運用(yong)并獲(huo)得成功[1-4]。從此(ci)，上述兩項微(wei)創(chuang)(chuang)(chuang)外(wai)科(ke)(ke)技術被廣泛應用(yong)于膽(dan)總管結石(shi)的手(shou)術治療中。近年來，隨著(zhu)微(wei)創(chuang)(chuang)(chuang)外(wai)科(ke)(ke)技術的不斷(duan)發(fa)展，特別是 “三鏡”（腹(fu)腔鏡、十二指(zhi)腸(chang)鏡、膽(dan)道鏡）的聯合應用(yong)，使得肝(gan)膽(dan)外(wai)科(ke)(ke)逐步(bu)由傳統的開(kai)腹(fu)手(shou)術向微(wei)創(chuang)(chuang)(chuang)手(shou)術轉變(bian)。

由于EST+LC術(shu)(shu)式在治療膽囊結石(shi)并膽總管(guan)結石(shi)過程(cheng)中靈活運用(yong)了(le)EST、EPBD和EML等技術(shu)(shu)的(de)(de)精髓而大(da)(da)大(da)(da)的(de)(de)提高了(le)取石(shi)成功率(lv)(lv)[5-6]。EST手(shou)術(shu)(shu)過程(cheng)中無(wu)需(xu)(xu)(xu)進(jin)行膽總管(guan)切開探查，手(shou)術(shu)(shu)中未(wei)對腹腔內臟進(jin)行過多干擾且術(shu)(shu)后(hou)(hou)無(wu)需(xu)(xu)(xu)放置T管(guan)引流，因此(ci)，膽總管(guan)狹(xia)窄、膽漏(lou)、腸粘連等術(shu)(shu)后(hou)(hou)并發(fa)癥(zheng)的(de)(de)發(fa)生率(lv)(lv)也(ye)大(da)(da)為(wei)(wei)減少，術(shu)(shu)后(hou)(hou)患(huan)者(zhe)的(de)(de)胃腸功能恢復也(ye)相應加(jia)快(kuai)，該(gai)(gai)術(shu)(shu)式尤(you)其適用(yong)于腹腔粘連嚴重和年老體弱不(bu)能耐(nai)受開腹手(shou)術(shu)(shu)患(huan)者(zhe)。但是其缺點(dian)為(wei)(wei)由于EST和LC需(xu)(xu)(xu)分兩次手(shou)術(shu)(shu)完成，患(huan)者(zhe)需(xu)(xu)(xu)經歷兩次手(shou)術(shu)(shu)痛苦，手(shou)術(shu)(shu)總時(shi)(shi)間延長，住(zhu)院費用(yong)增加(jia)，加(jia)重了(le)患(huan)者(zhe)的(de)(de)經濟負(fu)擔。同(tong)時(shi)(shi)筆者(zhe)體會，該(gai)(gai)術(shu)(shu)式不(bu)適用(yong)于膽總管(guan)上段(duan)、左(zuo)右肝管(guan)內結石(shi)的(de)(de)取石(shi)，若結石(shi)直徑(jing)>1.5 cm者(zhe)取石(shi)和碎石(shi)難度均增大(da)(da)亦不(bu)適用(yong)于該(gai)(gai)手(shou)術(shu)(shu)。

與LC+EST相(xiang)比，LC+LCBDE術(shu)(shu)(shu)式(shi)具(ju)有通過一次手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)同時(shi)(shi)解除(chu)膽(dan)囊結石(shi)(shi)和膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)結石(shi)(shi)兩個問題，手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)總時(shi)(shi)間(jian)和手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)費用均(jun)明(ming)顯(xian)減(jian)少等(deng)(deng)優點。該(gai)(gai)術(shu)(shu)(shu)式(shi)在手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)中使(shi)用纖維膽(dan)道鏡使(shi)探查和取石(shi)(shi)的(de)范(fan)圍大(da)(da)幅(fu)度(du)擴大(da)(da)，向(xiang)上可延伸至(zhi)左右肝(gan)管(guan)(guan)(guan)、二級支肝(gan)管(guan)(guan)(guan)而向(xiang)下甚(shen)至(zhi)可至(zhi)十二指腸。該(gai)(gai)手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)過程中運(yun)用網(wang)籃取石(shi)(shi)或機(ji)械性碎石(shi)(shi)清除(chu)較大(da)(da)體積結石(shi)(shi)的(de)做法大(da)(da)幅(fu)度(du)提高(gao)了(le)結石(shi)(shi)的(de)清除(chu)率，并在手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)結束后(hou)放置T管(guan)(guan)(guan)引(yin)流來降低膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)的(de)高(gao)壓力、減(jian)輕膽(dan)管(guan)(guan)(guan)炎癥(zheng)狀態(tai)，且顯(xian)著減(jian)少了(le)包括(kuo)膽(dan)管(guan)(guan)(guan)狹窄(zhai)或膽(dan)漏(lou)(lou)等(deng)(deng)并發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)的(de)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)率。但由于(yu)該(gai)(gai)術(shu)(shu)(shu)式(shi)需要(yao)(yao)同時(shi)(shi)運(yun)用腹腔鏡與膽(dan)道鏡進行操作(zuo)，因此，該(gai)(gai)術(shu)(shu)(shu)式(shi)對術(shu)(shu)(shu)者要(yao)(yao)求較高(gao)，要(yao)(yao)求術(shu)(shu)(shu)者對內鏡操作(zuo)技術(shu)(shu)(shu)爛熟于(yu)心，并具(ju)備豐富的(de)膽(dan)道手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)經驗(yan)。同時(shi)(shi)，由于(yu)手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)中運(yun)用T管(guan)(guan)(guan)引(yin)流易(yi)形成(cheng)竇(dou)道，往往需要(yao)(yao)在術(shu)(shu)(shu)后(hou)3～4周才能拔管(guan)(guan)(guan)，延長(chang)了(le)患者的(de)康復時(shi)(shi)間(jian)。膽(dan)漏(lou)(lou)是(shi)LC+LCBDE術(shu)(shu)(shu)式(shi)的(de)主要(yao)(yao)并發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)，同時(shi)(shi)有一定(ding)的(de)膽(dan)石(shi)(shi)殘留率[7-8]。

筆者體會，兩種術(shu)(shu)式治療(liao)膽(dan)囊結(jie)石并(bing)膽(dan)總管(guan)(guan)結(jie)石各有優缺點，應依據患(huan)者具體病(bing)情、術(shu)(shu)者經(jing)驗(yan)及(ji)醫院設備等方面為患(huan)者選(xuan)(xuan)擇(ze)適宜的術(shu)(shu)式。通過(guo)多年手術(shu)(shu)經(jing)驗(yan)和研究分析，筆者認為：EST+LC術(shu)(shu)式更適用于(yu)膽(dan)總管(guan)(guan)直徑2.5 cm）的年老(lao)體弱患(huan)者；而LC+LCBDE術(shu)(shu)式則首選(xuan)(xuan)膽(dan)總管(guan)(guan)直徑>1.0 cm且(qie)結(jie)石好發于(yu)膽(dan)總管(guan)(guan)且(qie)為多發的中青年患(huan)者。

參考文獻

[1]于濤，劉亮，陳(chen)建，等.內鏡下(xia)球囊擴張術(shu)和括約肌切開術(shu)治(zhi)療膽總管結石的比較[J].中華內科雜(za)志，2011，50（2）：116-119.

[2]劉永(yong)國，彭小云.高齡因素對EST治療膽總管結石(shi)的Logistic分(fen)析[J].重慶(qing)醫(yi)學，2013，42（15）：1708-1710.

[3]陳超波，仇(chou)毓東，顧鹽(yan)炎，等.膽(dan)囊(nang)結(jie)石(shi)合(he)并膽(dan)總管(guan)結(jie)石(shi)兩種微創術式比(bi)較的Meta分析[J].中(zhong)華肝膽(dan)外科雜志(zhi)，2013，19（10）：752-757.

[4]王行雁，徐智，王立(li)新，等.膽(dan)囊結石(shi)合(he)并膽(dan)總管結石(shi)的外科(ke)微創治療[J].中國(guo)微創外科(ke)雜志，2012，12（6）：515-517.

[5]陸維(wei)軍(jun)，卞娟.雙鏡(jing)聯合(he)一期(qi)治療膽囊結石(shi)合(he)并膽總管結石(shi)患者(zhe)的(de)護(hu)理體會[J].中外醫(yi)學研究，2013，11（29）：95-96.

[6]張延科.腹(fu)腔鏡聯合內(nei)鏡治療(liao)膽(dan)囊結石(shi)(shi)合并膽(dan)總管結石(shi)(shi)106例(li)臨床觀(guan)察[J].中外醫學研究(jiu)，2014，12（3）：39-40.

[7]李長春，徐建.腹腔鏡膽(dan)囊切除術后并(bing)發癥總(zong)結及(ji)預防[J].中國(guo)醫(yi)學創新，2012，9（28）：113-114.

篇6

【關鍵詞(ci)】 糖尿病(bing)；肺(fei)結核；護(hu)理(li)措施

文章(zhang)編號：1004-7484（2013）-10-5790-02

糖尿(niao)病(bing)(bing)患(huan)(huan)者是結(jie)核病(bing)(bing)的(de)高發人群，其患(huan)(huan)病(bing)(bing)率(lv)高出普通人群4-8倍[1]。糖尿(niao)病(bing)(bing)可引起機體(ti)糖、脂肪、蛋白質的(de)代謝紊(wen)亂，免疫力(li)的(de)抵抗(kang)力(li)均(jun)下降(jiang)，容易患(huan)(huan)結(jie)核病(bing)(bing)。而患(huan)(huan)結(jie)核病(bing)(bing)的(de)患(huan)(huan)者導(dao)致(zhi)機體(ti)抵抗(kang)力(li)進一步(bu)下降(jiang)，加重病(bing)(bing)情，導(dao)致(zhi)病(bing)(bing)程延長，治療困難。綜合護理干預能(neng)有效(xiao)提高遵(zun)醫行為、控制疾病(bing)(bing)、改(gai)善病(bing)(bing)情，提高治療效(xiao)果。現將護理措施報告如下：

1 資料與方法

1.1 一(yi)般資料 采集自2011年(nian)1月(yue)份――2013年(nian)1月(yue)份之(zhi)間收治的(de)(de)62例(li)患(huan)者的(de)(de)臨床病(bing)歷，做(zuo)回(hui)顧式(shi)分(fen)析。62例(li)患(huan)者，其中，男(nan)性45例(li)，女(nv)性17例(li)。年(nian)齡在34-85歲(sui)(sui)之(zhi)間。平均年(nian)齡59±0.5歲(sui)(sui)。先得糖(tang)尿病(bing)后(hou)得肺(fei)(fei)結核者占(zhan)45例(li)，占(zhan)72.58%。入院(yuan)空(kong)腹查(cha)血(xue)糖(tang)為8.4-23.6mmol/L。肺(fei)(fei)結核經過X線平片和CT攝片結合(he)臨床癥狀初步診斷為肺(fei)(fei)結核。痰細菌(jun)培養(yang)發現結核分(fen)枝桿(gan)菌(jun)。肺(fei)(fei)結核和糖(tang)尿病(bing)均符合(he)其疾病(bing)診斷標(biao)準。

1.2 方(fang)法(fa) 根(gen)據患者病(bing)情制定(ding)治療方(fang)案，口服(fu)降糖(tang)藥，口服(fu)藥效果不(bu)好者，采用(yong)胰(yi)島(dao)素治療，對于肺結核(he)活(huo)動期患者要早期、規律、適量、全(quan)程用(yong)藥，堅持強化治療。和降糖(tang)藥分開(kai)時(shi)(shi)間服(fu)藥，兩者相差時(shi)(shi)間>1小時(shi)(shi)。全(quan)組(zu)病(bing)人(ren)(ren)均參加綜(zong)合(he)護(hu)理(li)干預，包(bao)括健康(kang)教(jiao)育、知識講座、用(yong)藥指導、飲食護(hu)理(li)、心理(li)護(hu)理(li)、一般臨(lin)床基(ji)礎護(hu)理(li)。病(bing)人(ren)(ren)出院時(shi)(shi)發放疾病(bing)常識調查試卷和患者對醫療服(fu)務的滿意(yi)度(du)。

1.3 評價標(biao)準 治療效果(guo)以痰涂(tu)片培養陽性(xing)(xing)轉陰(yin)，胸(xiong)部X線或CT檢查，病灶較前縮小或消(xiao)失。血糖(tang)恢復在正常(chang)范(fan)圍，尿糖(tang)陰(yin)性(xing)(xing)。試卷調(diao)查85分(fen)(fen)以上為常(chang)識掌握良(liang)好，70-84分(fen)(fen)之間為優(you)良(liang)，50-69分(fen)(fen)掌握一般，50分(fen)(fen)以下差。

2 臨床特點

本組病(bing)(bing)(bing)人多(duo)以不明原(yuan)因低熱(re)、咳(ke)(ke)嗽(sou)、咳(ke)(ke)痰、乏力、盜汗前來(lai)就診，糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)典型的“三多(duo)一少(shao)”癥(zheng)狀并不明顯。入院時知(zhi)道有糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)者占(zhan)45例(li)，不知(zhi)道有糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)，因治療結(jie)核而在抽血化驗普檢時查出糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)者17例(li)。特點，均為Ⅱ型糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)(bing)，結(jie)核多(duo)以浸潤性結(jie)核為主(zhu)，空(kong)洞型的痰菌(jun)培養陽性率高，治療周期(qi)較長，并且病(bing)(bing)(bing)情隨著血糖(tang)(tang)越高而難治性增強。

3 結 果

經過聯合抗結核和降糖治(zhi)療，治(zhi)療半月內，60例患者血糖控制滿(man)意，在正常范(fan)圍(wei)波動，空腹血糖

4 護理措施

4.1 健(jian)康教育(yu) 患(huan)者(zhe)檢查(cha)確(que)診(zhen)無誤(wu)后，針對(dui)病(bing)(bing)情給患(huan)者(zhe)進行疾病(bing)(bing)知識講座，患(huan)者(zhe)是文(wen)盲的(de)，可以(yi)(yi)讓其親屬參加講座，接受健(jian)康教育(yu)。對(dui)結核活動期患(huan)者(zhe)施行隔離治療，因(yin)為結核桿菌有很強的(de)傳染性，并(bing)且是呼(hu)吸(xi)道(dao)傳播，患(huan)者(zhe)呼(hu)吸(xi)、咳嗽、咳痰(tan)都可以(yi)(yi)引起空氣污染，防(fang)(fang)不勝防(fang)(fang)。所以(yi)(yi)，隔離防(fang)(fang)護(hu)是糖尿病(bing)(bing)合并(bing)肺結核病(bing)(bing)人的(de)重要(yao)防(fang)(fang)護(hu)措施。講明糖尿病(bing)(bing)系(xi)終生(sheng)性疾病(bing)(bing)，其副作用(yong)多，危害性大(da)。不要(yao)擅自停藥、或(huo)者(zhe)加大(da)和減小(xiao)劑(ji)量，要(yao)遵醫囑服藥，藥物用(yong)完有什么不適和疑(yi)問，及時聯系(xi)醫生(sheng)。

4.2 用(yong)(yong)藥指導(dao) 抗結(jie)核(he)(he)藥物不(bu)(bu)良(liang)反應(ying)較多，胃腸道不(bu)(bu)適、過敏反應(ying)、關(guan)節腫痛、肝功能(neng)(neng)損害、中樞神(shen)(shen)經系(xi)統反應(ying)等。要做好抗結(jie)核(he)(he)藥物護理(li)宣教(jiao)，如(ru)利(li)福(fu)平是一種半(ban)合成生物制(zhi)劑(ji)，易(yi)受(shou)消化酶的影響(xiang)，所以飯前(qian)(qian)飯后皆不(bu)(bu)易(yi)服(fu)(fu)用(yong)(yong)，一般選(xuan)擇早餐前(qian)(qian)2小時頓服(fu)(fu)，牛奶(nai)影響(xiang)藥物的吸(xi)收，所有(you)服(fu)(fu)藥前(qian)(qian)后不(bu)(bu)易(yi)服(fu)(fu)用(yong)(yong)牛奶(nai)。異煙肼影響(xiang)糖(tang)(tang)(tang)代謝，不(bu)(bu)易(yi)與降糖(tang)(tang)(tang)藥同時應(ying)用(yong)(yong)。糖(tang)(tang)(tang)尿病患者(zhe)可引起(qi)眼底小靜脈(mo)痙攣，發(fa)生視網(wang)膜病變，而(er)沙酊胺醇的副反應(ying)也(ye)是引起(qi)視神(shen)(shen)經炎，可加服(fu)(fu)維生素(su)B族營養外周神(shen)(shen)經[4]。抗結(jie)核(he)(he)藥物對(dui)糖(tang)(tang)(tang)代謝有(you)一定影響(xiang)，用(yong)(yong)降糖(tang)(tang)(tang)藥一定要及時監(jian)測(ce)(ce)血糖(tang)(tang)(tang)，合理(li)使用(yong)(yong)降糖(tang)(tang)(tang)藥和胰島素(su)，輕(qing)癥糖(tang)(tang)(tang)尿病主張先從(cong)飲食上控制(zhi)血糖(tang)(tang)(tang)，加大(da)運(yun)動量，監(jian)測(ce)(ce)血糖(tang)(tang)(tang)仍(reng)不(bu)(bu)能(neng)(neng)保持在正常(chang)范圍內者(zhe)開(kai)始(shi)從(cong)小劑(ji)量口服(fu)(fu)降糖(tang)(tang)(tang)藥。告知病人，正常(chang)飲食量減(jian)少，運(yun)動量較大(da)時可引起(qi)血糖(tang)(tang)(tang)變化，要學(xue)會家(jia)庭監(jian)測(ce)(ce)血糖(tang)(tang)(tang)，避(bi)免(mian)低(di)血糖(tang)(tang)(tang)的發(fa)生。

4.3 飲(yin)(yin)(yin)食指(zhi)導(dao) 糖(tang)尿病飲(yin)(yin)(yin)食原則為嚴格控制碳水化合物(wu)的攝入(ru)，給予低糖(tang)、低脂、高蛋白、高纖(xian)維素飲(yin)(yin)(yin)食，而同時的結(jie)核病又(you)是(shi)慢性(xing)消耗(hao)性(xing)疾病，得補充營養。因此，在飲(yin)(yin)(yin)食上一定(ding)(ding)不要(yao)死板教條，根(gen)據病情可適當放(fang)寬飲(yin)(yin)(yin)食禁(jin)忌。提倡折中飲(yin)(yin)(yin)食，中蛋白、少量(liang)脂肪(fang)和高纖(xian)維素飲(yin)(yin)(yin)食，同時定(ding)(ding)時、定(ding)(ding)量(liang)、定(ding)(ding)餐。

4.4 心(xin)理護理 同時患(huan)(huan)者(zhe)有兩種(zhong)疾(ji)(ji)病，大多患(huan)(huan)者(zhe)思想負擔(dan)加重，治療時間較(jiao)長。煩(fan)躁(zao)、抑郁(yu)、壓力過大等心(xin)理反(fan)應過強(qiang)。糖(tang)尿病時機體抵抗力下降，易并發各種(zhong)感染和(he)腦(nao)血(xue)管(guan)疾(ji)(ji)病，要密切觀察病情(qing)變化，及時監測血(xue)糖(tang)。糖(tang)尿病合(he)并肺結核病情(qing)復雜，病程較(jiao)長，綜合(he)護理干預可(ke)有效提(ti)高(gao)患(huan)(huan)者(zhe)的疾(ji)(ji)病認(ren)知率(lv)，改(gai)善(shan)了(le)治療依從(cong)性，提(ti)高(gao)了(le)患(huan)(huan)者(zhe)的治療效果(guo)，改(gai)善(shan)了(le)患(huan)(huan)者(zhe)的生(sheng)活質(zhi)量(liang)。值得臨床推廣(guang)應用。

參考文獻

[1] 臧永運，趙永娜.糖尿(niao)病合并(bing)肺(fei)結核(he)臨(lin)床護理對策[J].中國社區醫師，2013，15（4）：352-353.

[2] 胡四(si)娥(e).老年糖尿病(bing)合并肺結核46例臨床觀(guan)察護理(li)[J].當代(dai)醫學，2012，18（34）：109-110.

篇7

關鍵詞：護理路徑；膽總管結石；ERCP

0 引言

經內(nei)鏡逆行(xing)性(xing)胰膽(dan)管造影(ying)術（ERCP）是治療(liao)(liao)的膽(dan)總管結(jie)石有效術式，具有成功率高(gao)、并發(fa)癥少、無需進(jin)行(xing)全(quan)麻、安全(quan)性(xing)高(gao)、術后(hou)恢復快等(deng)臨(lin)床優勢。臨(lin)床護(hu)理路徑(jing)（CNP）在發(fa)達國家應(ying)用較為(wei)廣泛，臨(lin)床效果顯著，大(da)大(da)提高(gao)了醫院醫療(liao)(liao)護(hu)理的水平[1]。我院通過(guo)在膽(dan)總管結(jie)石患者ERCP治療(liao)(liao)中實施(shi)CNP，已(yi)經取(qu)得(de)了滿意的臨(lin)床效果，現報(bao)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選(xuan)取我(wo)院(yuan)(yuan)2012年3月至2013年3月收(shou)治的(de)40例(li)膽總管結石(shi)患(huan)者(zhe)作(zuo)為實驗組研(yan)究對(dui)(dui)象(xiang)，以我(wo)院(yuan)(yuan)2009年至2010年收(shou)治的(de)40例(li)膽總管結石(shi)患(huan)者(zhe)臨床資料作(zuo)為對(dui)(dui)照組研(yan)究對(dui)(dui)象(xiang)。所(suo)有患(huan)者(zhe)文化程(cheng)(cheng)度均在初中及以上，經(jing)常規檢查確診(zhen)后實施(shi)ERCP治療。兩組患(huan)者(zhe)在性別、年齡、病(bing)程(cheng)(cheng)等上差異(yi)無統計學意義（P>0.05）（見表1），具有可比性。

1.2 方法

對照(zhao)(zhao)組患(huan)者(zhe)采取常規術(shu)前(qian)、術(shu)中和(he)術(shu)后整體護(hu)理；實(shi)驗組患(huan)者(zhe)在(zai)常規整體護(hu)理的基礎(chu)上實(shi)施(shi)CNP，即患(huan)者(zhe)入院后即實(shi)施(shi)標(biao)準化治療(liao)和(he)護(hu)理[2]。參照(zhao)(zhao)美國東(dong)南外(wai)科協會制定的臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)10項標(biao)準[3]由臨床(chuang)護(hu)理路(lu)徑(jing)(jing)實(shi)施(shi)小組制定護(hu)理路(lu)徑(jing)(jing)內容及具體實(shi)施(shi)時間。

（1）患者入院后(hou)即開展入院介紹(shao)、衛生處置、護(hu)理評(ping)估及(ji)健康教育，然后(hou)完善術前檢查，讓(rang)患者明確ERCP治療(liao)方案、治療(liao)目的及(ji)配合的注意事項。

（2）第(di)二天做好術(shu)前(qian)(qian)準備（包括術(shu)前(qian)(qian)禁食、禁水、心理準備、術(shu)前(qian)(qian)給藥等(deng)）[4]，然后在手術(shu)實(shi)施過程(cheng)中與臨床醫(yi)師進行(xing)配(pei)配(pei)合，具體如(ru)下。

ERCP配(pei)合：配(pei)合臨床醫師進鏡找到(dao)(dao)，然(ran)后根據實際情況選擇(ze)合適(shi)的切(qie)開刀，并使(shi)用生理鹽(yan)水進行(xing)沖(chong)洗，以(yi)排盡(jin)空氣，然(ran)后經由(you)活檢孔道進入至開口(kou)。護理人員(yuan)于插管成功后在X線(xian)推(tui)注造影(ying)(ying)劑，若遇到(dao)(dao)膽管顯影(ying)(ying)則繼續推(tui)藥以(yi)便膽管充分顯影(ying)(ying)，而遇到(dao)(dao)胰管顯影(ying)(ying)需停(ting)止并吸出(chu)造影(ying)(ying)劑，避免發生胰腺炎(yan)。

EST配(pei)合(he)(he)：使用切(qie)(qie)開(kai)刀于11～12點鐘方向切(qie)(qie)開(kai)小切(qie)(qie)口，電流(liu)為高頻(pin)電流(liu)量20～251W的混合(he)(he)電流(liu)。注意電極板需要(yao)緊(jin)密廣泛接觸(chu)患者皮膚，以免發生(sheng)(sheng)漏電燙傷。切(qie)(qie)開(kai)時注意切(qie)(qie)開(kai)刀鋼絲松(song)緊(jin)度(du)，調整切(qie)(qie)開(kai)力度(du)，避免發生(sheng)(sheng)切(qie)(qie)開(kai)無力或(huo)出血、穿孔(kong)[5]。

取石(shi)(shi)配合：在X線下進(jin)行(xing)網籃(lan)(lan)送過(guo)結(jie)石(shi)(shi)和(he)張開收(shou)石(shi)(shi)操作，收(shou)石(shi)(shi)時抖動籃(lan)(lan)網將(jiang)解釋完全收(shou)入籃(lan)(lan)網后慢(man)慢(man)收(shou)緊并拖(tuo)出(chu)。細小(xiao)結(jie)石(shi)(shi)可(ke)采取氣囊拉出(chu)，結(jie)石(shi)(shi)過(guo)大需進(jin)行(xing)碎石(shi)(shi)后再取出(chu)。取石(shi)(shi)成(cheng)功(gong)后結(jie)合結(jie)石(shi)(shi)性(xing)質和(he)大小(xiao)等情況為患(huan)者留置鼻膽管引流。

（3）術后患(huan)者需據對臥床(chuang)休息，并(bing)實施生命(ming)體征監控(kong)，術后禁(jin)食(shi)24h，遵醫囑(zhu)用藥并(bing)注(zhu)意預(yu)防(fang)并(bing)發癥發生。

比較(jiao)兩(liang)組患者(zhe)并(bing)發癥發生(sheng)情(qing)況及患者(zhe)滿意度。

1.3統計學方法

所有數(shu)(shu)據(ju)均使(shi)用(yong) SPSS17.0 數(shu)(shu)據(ju)分析軟件進行統計學處理，差異(yi)性比較采(cai)用(yong)t檢(jian)驗(yan)，計量資(zi)料(liao)用(yong) ±s表示，記(ji)數(shu)(shu)資(zi)料(liao)比較用(yong)χ2檢(jian)驗(yan)，以P

2 結果

實驗(yan)組患(huan)者滿意度明顯高于對(dui)照組，差異(yi)具有顯著(zhu)性(xing)（P

3 討論

臨床護(hu)理(li)路(lu)(lu)徑最(zui)早是(shi)由美國開發(fa)出的一種(zhong)標準化(hua)護(hu)理(li)模(mo)式，由護(hu)士(shi)及其(qi)他(ta)人員協同(tong)合作，提(ti)(ti)供最(zui)科學和有效的有順序、有時間行的護(hu)理(li)路(lu)(lu)線，提(ti)(ti)高(gao)資源(yuan)利用率，是(shi)服務對象獲得最(zui)佳照顧，提(ti)(ti)高(gao)醫療護(hu)理(li)水平[6]。

本研究顯示臨(lin)(lin)(lin)床護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)路(lu)徑(jing)組(zu)患(huan)(huan)者滿意度明顯高(gao)于(yu)常(chang)規(gui)整(zheng)體護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)組(zu)表(biao)明CNP有效提高(gao)了(le)(le)醫療(liao)服務質(zhi)量(liang)贏得了(le)(le)患(huan)(huan)者認可(ke)；臨(lin)(lin)(lin)床護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)路(lu)徑(jing)組(zu)患(huan)(huan)者并發癥發生(sheng)率明顯低于(yu)常(chang)規(gui)整(zheng)體組(zu)，表(biao)明臨(lin)(lin)(lin)床護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)路(lu)徑(jing)在(zai)預(yu)防并發癥發生(sheng)上也具(ju)有顯著臨(lin)(lin)(lin)床效果。總體來(lai)看(kan)，實施臨(lin)(lin)(lin)床路(lu)勁(jing)能夠有效提高(gao)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)(li)質(zhi)量(liang)，臨(lin)(lin)(lin)床效果顯著，應用和推廣價值較高(gao)。

【參考文獻】

[1] 錢網珍. ERCP治療(liao)膽總(zong)管結(jie)石的(de)護理 [J]. 大家健(jian)康（學術版）， 2012， 06（11）：52-53.

[2] 曾志玲. 臨床(chuang)護理路徑在膽(dan)總管(guan)結石患者ERCP治療(liao)中的(de)應用[J]. 南華(hua)大學(xue)學(xue)報（醫學(xue)版）， 2010， 28（05）：722-724.

[3] Kamisawa T， Tu Y， Egawa N， et al. Can MRCP replace ERCP for the diagnosis of autoimmune pancreatitis？[J]. Abdom Imaging， 2009， 34（03）：381-384.

[4] 席玉琴. 預見性護(hu)理在預防膽總管結石(shi)患者ERCP術后并發癥中的效果分(fen)析(xi)[J]. 護(hu)士進(jin)修(xiu)雜志， 2013， 28（03）：240-242.

篇8

[關鍵詞] 壓力調節(jie)容(rong)量控(kong)制(zhi)通(tong)氣；機械通(tong)氣；新生兒呼吸窘(jiong)迫綜合征

[中(zhong)圖分(fen)類號] R722.1 [文(wen)獻標識碼] A [文(wen)章編號] 1674-4721（2013）12（a）-0056-02

新(xin)生(sheng)(sheng)兒(er)呼(hu)(hu)吸(xi)窘(jiong)迫綜(zong)合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是(shi)由肺(fei)表面活性(xing)物(wu)質(zhi)缺乏導(dao)(dao)致患兒(er)生(sheng)(sheng)后不(bu)久(jiu)出(chu)現呼(hu)(hu)吸(xi)窘(jiong)迫并呈(cheng)進行性(xing)加重的(de)臨(lin)(lin)床綜(zong)合征[1]。由于(yu)機械通氣(qi)可(ke)導(dao)(dao)致相關性(xing)肺(fei)損(sun)傷，臨(lin)(lin)床需要(yao)尋求更好(hao)的(de)通氣(qi)方法以減輕肺(fei)損(sun)傷[2]。既(ji)往(wang)認為新(xin)生(sheng)(sheng)兒(er)呼(hu)(hu)吸(xi)衰竭(jie)只能用定(ding)壓(ya)(ya)(ya)模式通氣(qi)（pressure control ventilation，PC），多數人認為容量控制通氣(qi)模式易引(yin)起通氣(qi)過度和氣(qi)壓(ya)(ya)(ya)傷。隨著科學技術(shu)的(de)不(bu)斷進步，臨(lin)(lin)床出(chu)現了新(xin)型的(de)呼(hu)(hu)吸(xi)機，壓(ya)(ya)(ya)力調(diao)節容量控制通氣(qi)（pressure regulated volume control ventilation， PRVC）模式作(zuo)為一種新(xin)的(de)復合通氣(qi)模式，能保證小潮氣(qi)量的(de)精確通氣(qi)，使定(ding)容通氣(qi)成為可(ke)能。有研究(jiu)提(ti)示，在新(xin)生(sheng)(sheng)兒(er)呼(hu)(hu)吸(xi)衰竭(jie)的(de)治(zhi)療(liao)中，PRVC與PC比(bi)較具有較低(di)的(de)氣(qi)道(dao)峰壓(ya)(ya)(ya)、平均氣(qi)道(dao)壓(ya)(ya)(ya)和穩定(ding)的(de)動脈血二氧化碳(tan)分壓(ya)(ya)(ya)（PaCO2）[3-4]。筆者用PRVC治(zhi)療(liao)15例(li)NRDS患兒(er)，取得良(liang)好(hao)的(de)效果，現報告如下(xia)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇(ze)2013年(nian)5～8月(yue)在淮安(an)市婦(fu)幼保(bao)健(jian)院新生(sheng)(sheng)兒(er)醫(yi)(yi)學中心住(zhu)院，符合NRDS診(zhen)斷[1]且需(xu)機械(xie)通氣(qi)的新生(sheng)(sheng)兒(er)15例(li)，經醫(yi)(yi)院倫理委(wei)員(yuan)會討(tao)論通過，家(jia)屬(shu)簽署知(zhi)情(qing)同意(yi)書(shu)。其中，男10例(li)，女5例(li)；胎齡（36.04±3.26）周(zhou)，其中，早產9例(li)，足月(yue)兒(er)6例(li)；出生(sheng)(sheng)體重（2.63±0.70）kg。主要并發癥為(wei)肺出血1例(li)，重度(du)窒息2例(li)，氣(qi)漏2例(li)。胸部X線RDS分(fen)級：Ⅱ級9例(li)，Ⅲ級6例(li)。

1.2 方法

1.2.1 一般(ban)治療(liao) 基礎疾病治療(liao)、保暖、保持(chi)安靜、維持(chi)內環境(jing)穩定(ding)、抗生素預(yu)防或(huo)治療(liao)感染；用(yong)多巴(ba)胺和（或(huo)）多巴(ba)酚丁胺維持(chi)正常血(xue)壓，改善低氧所致腎臟血(xue)液循(xun)環不良狀況。所有病例均經(jing)家長簽字確認(ren)拒絕(jue)應用(yong)肺表面活性物質。

1.2.2 機械(xie)通(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)參數調節和設置的(de)原(yuan)則(ze) 遵循呼(hu)吸(xi)生理(li)學(xue)的(de)基(ji)本原(yuan)則(ze)，采用肺保護性通(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)策(ce)略，通(tong)過臨床判斷（疾病嚴重程度(du)、病程不(bu)同時(shi)期、胸壁變(bian)形(xing)、潮氣(qi)(qi)(qi)(qi)量、動態順應性、每分鐘通(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量、血氣(qi)(qi)(qi)(qi)值以及呼(hu)吸(xi)規律等）適(shi)當調整具體參數，以維(wei)持患(huan)兒的(de)脈(mo)搏(bo)氧飽和度(du)（PaO2）（85%～95%）、PaCO2（30～45 mm Hg）和正常的(de)血氣(qi)(qi)(qi)(qi)值為調節呼(hu)吸(xi)機參數的(de)目標。

1.2.3通氣模(mo)式(shi)及參數 使用(yong)MAQUE Servo-i 呼吸(xi)(xi)機，模(mo)式(shi)為(wei)(wei)PRVC，潮氣量(liang)為(wei)(wei)5～8 ml/kg，呼氣末壓力（PEEP）為(wei)(wei)5～8 cm H2O，吸(xi)(xi)氣時間為(wei)(wei)0.35～0.45 s，呼吸(xi)(xi)機吸(xi)(xi)氣觸發(fa)壓力敏感值為(wei)(wei)-1～-2 cm H2O，呼吸(xi)(xi)頻率（RR）為(wei)(wei)30～60/min，吸(xi)(xi)入氧體積分數為(wei)(wei)（FiO2）為(wei)(wei)0.21～1.0。

1.3 觀察指標

觀(guan)察通氣后24、48、72 h的(de)RR、心率（HR）、血氣分析值、氧合指數(shu)(shu)（OI）的(de)變化；同時記錄FiO2數(shu)(shu)值、呼吸機使(shi)用時間。

1.4 統(tong)計(ji)學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資(zi)料(liao)的比(bi)較(jiao)采用t檢驗(yan)，計數資(zi)料(liao)的比(bi)較(jiao)采用χ2檢驗(yan)，以P

2 結果

2.1 治療結局

15例患兒均痊愈出院，其(qi)中，1例轉為(wei)高(gao)頻通氣(qi)后治愈。平均通氣(qi)時(shi)間為(wei)（6.60±5.73）d，平均吸氧時(shi)間為(wei)（10.93±8.46）d，平均住院時(shi)間為(wei)（19.73±14.63）d，發(fa)生氣(qi)胸1例，未(wei)見(jian)其(qi)他并發(fa)癥發(fa)生。

2.2 患(huan)兒(er)RR和HR的變化

RR整體呈(cheng)下降趨勢，漸(jian)接近正常范圍，各(ge)個時間點(dian)差(cha)異有統計學意義（F=3.681，P0.05）（表1）。

2.3 患兒(er)OI和(he)動(dong)脈血氣值的(de)變化(hua)

患兒各(ge)個時間(jian)點(dian)(dian)pH、PaCO2和(he) PaO2值均在正常范圍(wei)內，各(ge)時間(jian)點(dian)(dian)比(bi)較，差異(yi)無統計學意義（P>0.05）；OI值整體呈(cheng)下(xia)降趨(qu)勢，各(ge)時間(jian)點(dian)(dian)比(bi)較，差異(yi)有統計學意義（F=4.594，P

表1 患兒呼吸、循環指標的變化情況（x±s）

3 討論

目(mu)前，NRDS治療(liao)有多種模式(shi)可(ke)供(gong)選擇，雖然各有優勢(shi)，但很多模式(shi)尚缺乏(fa)充分(fen)(fen)的(de)論(lun)證，而且通(tong)氣(qi)(qi)模式(shi)并非影響(xiang)治療(liao)效果的(de)唯(wei)一因(yin)素(su)，因(yin)此治療(liao)的(de)基本原則(ze)就(jiu)是無論(lun)采(cai)取何種通(tong)氣(qi)(qi)模式(shi)，都應(ying)當根據患(huan)兒病情采(cai)用(yong)引起肺(fei)損傷較小的(de)方法進行通(tong)氣(qi)(qi)，即肺(fei)保(bao)護性(xing)通(tong)氣(qi)(qi)策(ce)略(lve)。一般是自(zi)主通(tong)氣(qi)(qi)模式(shi)部分(fen)(fen)輔助(zhu)通(tong)氣(qi)(qi)模式(shi)輔助(zhu)控制通(tong)氣(qi)(qi)模式(shi)逐(zhu)步過(guo)渡[5]。目(mu)前通(tong)常的(de)做法包括盡可(ke)能利用(yong)患(huan)兒的(de)自(zi)主呼吸(xi)和(he)采(cai)用(yong)自(zi)主或部分(fen)(fen)輔助(zhu)通(tong)氣(qi)(qi)模式(shi)、低(di)容量通(tong)氣(qi)(qi)、低(di)壓力通(tong)氣(qi)(qi)、允許性(xing)低(di)氧血(xue)癥、允許性(xing)高碳酸血(xue)癥和(he)腦保(bao)護策(ce)略(lve)等[6-7]。

PRVC是結合VC和(he)(he)PC通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)模(mo)式優點(dian)的(de)(de)(de)一(yi)種智能(neng)化模(mo)式，呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機潮(chao)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)可以精確到2 ml，有(you)持續基(ji)礎氣(qi)(qi)(qi)(qi)流(liu)，是由(you)呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機的(de)(de)(de)微電腦根據上一(yi)次(ci)通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)阻(zu)力(li)及肺(fei)順應性的(de)(de)(de)變化，不斷調(diao)節(jie)吸(xi)(xi)氣(qi)(qi)(qi)(qi)峰壓(ya)(ya)(ya)(ya)，算出下一(yi)次(ci)通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)所需的(de)(de)(de)氣(qi)(qi)(qi)(qi)體量(liang)(liang)，經過大約5次(ci)的(de)(de)(de)通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)，達到預設的(de)(de)(de)潮(chao)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)。它能(neng)在(zai)(zai)確保預設潮(chao)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)的(de)(de)(de)前提下，呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)機通(tong)(tong)過自動連續測定(ding)胸廓/肺(fei)順應性和(he)(he)容積(ji)/壓(ya)(ya)(ya)(ya)力(li)關系反(fan)饋地(di)調(diao)節(jie)下一(yi)次(ci)通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)時吸(xi)(xi)氣(qi)(qi)(qi)(qi)壓(ya)(ya)(ya)(ya)力(li)水(shui)平，使氣(qi)(qi)(qi)(qi)道(dao)壓(ya)(ya)(ya)(ya)盡可能(neng)地(di)降低(di)[8-9]。PRVC吸(xi)(xi)氣(qi)(qi)(qi)(qi)相采用減(jian)速波(bo)形，在(zai)(zai)吸(xi)(xi)氣(qi)(qi)(qi)(qi)早期輸(shu)送大部分預設潮(chao)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)，氣(qi)(qi)(qi)(qi)道(dao)壓(ya)(ya)(ya)(ya)力(li)成方波(bo)。PRVC的(de)(de)(de)優點(dian)是自主呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)與機械通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)的(de)(de)(de)協調(diao)性能(neng)好，可避免(mian)應用鎮靜劑或肌肉松弛(chi)劑，潮(chao)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)穩(wen)定(ding)，可保證呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)驅動力(li)不穩(wen)定(ding)的(de)(de)(de)患者安全通(tong)(tong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)，避免(mian)PC模(mo)式時頻繁調(diao)整吸(xi)(xi)氣(qi)(qi)(qi)(qi)壓(ya)(ya)(ya)(ya)力(li)來獲得理想的(de)(de)(de)潮(chao)氣(qi)(qi)(qi)(qi)量(liang)(liang)，降低(di)氣(qi)(qi)(qi)(qi)道(dao)壓(ya)(ya)(ya)(ya)，減(jian)低(di)肺(fei)氣(qi)(qi)(qi)(qi)壓(ya)(ya)(ya)(ya)傷的(de)(de)(de)可能(neng)[8-9]。

本文結果(guo)顯示(shi)，15例患兒均(jun)痊(quan)愈出院(yuan)，其(qi)中1例轉為高頻通(tong)(tong)氣(qi)后治愈，發生氣(qi)胸(xiong)1例，未見其(qi)他并(bing)發癥，提示(shi)PRVC可(ke)能是一種治療NRDS的肺(fei)保護性通(tong)(tong)氣(qi)模式。但(dan)由于本文研(yan)(yan)究(jiu)沒(mei)有設(she)置對(dui)(dui)照組，不能與同期其(qi)他通(tong)(tong)氣(qi)模式在(zai)住院(yuan)時(shi)間(jian)、吸氧時(shi)間(jian)和機械通(tong)(tong)氣(qi)時(shi)間(jian)等方(fang)面進(jin)行對(dui)(dui)照研(yan)(yan)究(jiu)，因此，還需要(yao)進(jin)一步多中心深入研(yan)(yan)究(jiu)。

綜上所述，PRVC模式(shi)既結合了VC和PC通(tong)氣模式(shi)的(de)優點(dian)(dian)，又去除了PC和VC的(de)缺(que)點(dian)(dian)，能在保(bao)證(zheng)通(tong)氣量的(de)前提下，將所需要的(de)壓(ya)力控制或調節在最低水平(ping)，可能是一(yi)種治療NRDS的(de)肺(fei)保(bao)護性通(tong)氣模式(shi)。

[參考文獻]

[1] 邵肖梅，葉鴻(hong)瑁，丘小汕.實用新生(sheng)兒學[M].4版(ban).北(bei)京(jing)：人(ren)民衛(wei)生(sheng)出版(ban)社(she)，2011：395-398.

[2] Hummler H，Schulze A.New and alternative modes of mechanical ventilation in neonates[J].Semin Fetal Neonatal Med，2009，14（1）：42-48.

[3] D′angio CT，Chess PR，Kovacs SJ，et al. Pressure-regulated volume control ventilation vs synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants：a randomized controlled trial[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159（9）：868-875.

[4] 劉(liu)棋明(ming).壓(ya)力(li)調節容量控制通氣治療新生兒(er)呼吸衰竭[J].小兒(er)急救醫學，2003，10（5）：293-295.

[5] 郝(hao)小(xiao)清，武榮.新生兒呼(hu)吸窘迫綜合征防(fang)治進展[J].中華全(quan)科醫(yi)師雜志，2012，11（8）：590-593.

[6] Moerer O.Effort-adapted modes of assisted breathing[J].Curr Opin Crit Care，2012，8（1）：61-69.

[7] 周曉光.新生兒常見疾病的機械通氣策略[J].實用兒科臨床雜志(zhi)，2009，24（6）：401-404.

[8] Rocker GM，Makensie MG，Willams B，et al. Noninvasive positive pressure ventilation successful outcome inpatients with acute injury[J].Chest，1999，115（1）：173-177.

篇9

【關鍵詞】持續質量改進；急診科；護理(li)教(jiao)(jiao)學；教(jiao)(jiao)學質量；護理(li)本科生；臨(lin)床教(jiao)(jiao)學

隨(sui)著醫療(liao)模(mo)(mo)式(shi)(shi)(shi)的(de)(de)轉變以及人們對健(jian)康需(xu)求不斷提(ti)升，對醫護(hu)人員綜(zong)合(he)(he)能(neng)力(li)提(ti)出了更高的(de)(de)要求。臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)習(xi)作為護(hu)理(li)(li)專業學生(sheng)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)能(neng)力(li)培(pei)(pei)養(yang)的(de)(de)關鍵環節，對護(hu)生(sheng)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)護(hu)理(li)(li)知(zhi)(zhi)識(shi)(shi)與(yu)實(shi)踐(jian)技能(neng)、專業態度、臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)綜(zong)合(he)(he)能(neng)力(li)產生(sheng)深遠(yuan)的(de)(de)影(ying)響[1]。常規的(de)(de)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)習(xi)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學側重(zhong)于(yu)學員基(ji)本(ben)(ben)(ben)護(hu)理(li)(li)知(zhi)(zhi)識(shi)(shi)與(yu)技能(neng)的(de)(de)掌(zhang)握，忽視護(hu)理(li)(li)本(ben)(ben)(ben)科(ke)(ke)生(sheng)基(ji)礎知(zhi)(zhi)識(shi)(shi)扎實(shi)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)能(neng)力(li)薄弱的(de)(de)特點，缺(que)少整(zheng)合(he)(he)急救(jiu)知(zhi)(zhi)識(shi)(shi)技能(neng)與(yu)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)踐(jian)能(neng)力(li)的(de)(de)培(pei)(pei)養(yang)，導致其面對疑難疾患時，缺(que)乏(fa)分(fen)析(xi)(xi)問(wen)題、解(jie)決(jue)(jue)問(wen)題以及評判性(xing)思維等臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)能(neng)力(li)，不能(neng)在臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)習(xi)環境中迅速(su)做出決(jue)(jue)斷并及時解(jie)決(jue)(jue)患者的(de)(de)護(hu)理(li)(li)問(wen)題。因此存在著教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學時數(shu)與(yu)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學容量(liang)相矛盾的(de)(de)情況。新的(de)(de)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學需(xu)求催(cui)生(sheng)新的(de)(de)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)護(hu)理(li)(li)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學模(mo)(mo)式(shi)(shi)(shi)，持續改(gai)進(jin)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學模(mo)(mo)式(shi)(shi)(shi)主要是通(tong)過發現、分(fen)析(xi)(xi)和(he)解(jie)決(jue)(jue)問(wen)題的(de)(de)途徑，以幫助本(ben)(ben)(ben)科(ke)(ke)實(shi)習(xi)護(hu)生(sheng)更好的(de)(de)掌(zhang)握專業知(zhi)(zhi)識(shi)(shi)與(yu)技能(neng)[2-3]。本(ben)(ben)(ben)研(yan)究(jiu)采(cai)用以問(wen)題為導向(xiang)的(de)(de)持續改(gai)進(jin)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學模(mo)(mo)式(shi)(shi)(shi)對急診(zhen)科(ke)(ke)本(ben)(ben)(ben)科(ke)(ke)實(shi)習(xi)護(hu)生(sheng)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)模(mo)(mo)式(shi)(shi)(shi)進(jin)行改(gai)進(jin)，探(tan)討在特殊的(de)(de)環境及有限的(de)(de)時間(jian)內，以問(wen)題為導向(xiang)的(de)(de)持續改(gai)進(jin)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)模(mo)(mo)式(shi)(shi)(shi)對急診(zhen)護(hu)理(li)(li)本(ben)(ben)(ben)科(ke)(ke)生(sheng)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)習(xi)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學質量(liang)的(de)(de)影(ying)響。

1資料與方法

1.1一般資料

以2018年(nian)7月(yue)(yue)—2019年(nian)5月(yue)(yue)來(lai)我院(yuan)急診科實習(xi)的(de)(de)78名(ming)四川大學華西護理學院(yuan)2015級(ji)本科生(sheng)為(wei)研究對象。2018年(nian)7月(yue)(yue)—12月(yue)(yue)實習(xi)的(de)(de)護理本科生(sheng)為(wei)常規組(zu)(zu)，共38名(ming)護生(sheng)；2019年(nian)1月(yue)(yue)—5月(yue)(yue)實習(xi)的(de)(de)護理本科生(sheng)為(wei)改進組(zu)(zu)，共40名(ming)護生(sheng)。兩組(zu)(zu)學生(sheng)實習(xi)時間(jian)、輪轉區域(yu)相同。兩組(zu)(zu)學生(sheng)臨床(chuang)實習(xi)均由具有(you)急診臨床(chuang)帶(dai)教資質的(de)(de)老師完成(cheng)。

1.2方法

1.2.1常(chang)規組(zu)。按(an)照(zhao)常(chang)規的臨(lin)床(chuang)(chuang)護(hu)(hu)理(li)(li)帶(dai)教(jiao)管理(li)(li)模式：1）由急(ji)診科(ke)(ke)護(hu)(hu)理(li)(li)本(ben)(ben)科(ke)(ke)生總帶(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)進行(xing)整體帶(dai)教(jiao)管理(li)(li)；根據實習(xi)教(jiao)學(xue)大(da)綱(gang)，統(tong)一安排(pai)理(li)(li)論培訓(xun)及(ji)操(cao)作示范；根據臨(lin)床(chuang)(chuang)帶(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)班次情況(kuang)，進行(xing)臨(lin)床(chuang)(chuang)帶(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)分(fen)配和本(ben)(ben)科(ke)(ke)實習(xi)護(hu)(hu)生臨(lin)床(chuang)(chuang)實習(xi)排(pai)班。2）臨(lin)床(chuang)(chuang)帶(dai)教(jiao)老師(shi)(shi)負責對(dui)本(ben)(ben)科(ke)(ke)實習(xi)護(hu)(hu)生進行(xing)臨(lin)床(chuang)(chuang)實習(xi)指導，包括(kuo)急(ji)診工作流程介(jie)紹、臨(lin)床(chuang)(chuang)技術練習(xi)與講解(jie)、急(ji)診常(chang)見(jian)病(bing)護(hu)(hu)理(li)(li)知識(shi)講解(jie)、急(ji)診常(chang)見(jian)儀(yi)器設備(bei)使用方法培訓(xun)；3）實習(xi)結(jie)(jie)束后(hou)進行(xing)出科(ke)(ke)總結(jie)(jie)、出科(ke)(ke)考核(he)。

1.2.2改進組(zu)(zu)采用以(yi)(yi)問(wen)(wen)題(ti)(ti)為導向(xiang)的(de)(de)(de)(de)(de)持(chi)續質量(liang)改進帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)模(mo)(mo)式(shi)(shi)，具體(ti)包括以(yi)(yi)下幾方面：1）臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)問(wen)(wen)題(ti)(ti)分析(xi)：根(gen)據學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)對臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)(de)反饋意見，對急(ji)(ji)診(zhen)護(hu)(hu)理(li)本科(ke)(ke)(ke)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)中(zhong)(zhong)現有的(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)(ti)進行(xing)(xing)分析(xi)總結(jie)；根(gen)據現有的(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)(ti)，針對性(xing)進行(xing)(xing)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)模(mo)(mo)式(shi)(shi)改進。2）計(ji)劃階段(duan)(duan)：①設立(li)急(ji)(ji)診(zhen)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)專職崗位，負(fu)責護(hu)(hu)理(li)本科(ke)(ke)(ke)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)急(ji)(ji)診(zhen)科(ke)(ke)(ke)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)期(qi)間教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)。②改進急(ji)(ji)診(zhen)科(ke)(ke)(ke)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)計(ji)劃，結(jie)合急(ji)(ji)診(zhen)工(gong)作(zuo)特點及護(hu)(hu)理(li)本科(ke)(ke)(ke)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)時(shi)(shi)間、臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)學(xue)(xue)(xue)習(xi)(xi)(xi)需(xu)求，把臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)計(ji)劃滲透到(dao)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)任(ren)務中(zhong)(zhong)，以(yi)(yi)確(que)保本科(ke)(ke)(ke)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)更好(hao)地完(wan)成實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)任(ren)務。③實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)行(xing)(xing)區域(yu)(yu)護(hu)(hu)理(li)本科(ke)(ke)(ke)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)導師(shi)(shi)制：確(que)定臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)導師(shi)(shi)準入資(zi)質，選拔(ba)護(hu)(hu)理(li)人員擔(dan)任(ren)區域(yu)(yu)護(hu)(hu)理(li)本科(ke)(ke)(ke)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)導師(shi)(shi)，負(fu)責護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)在(zai)各區域(yu)(yu)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)(de)全程(cheng)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)。④臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)導師(shi)(shi)/帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)老(lao)師(shi)(shi)培訓(xun)：由急(ji)(ji)診(zhen)護(hu)(hu)理(li)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)組(zu)(zu)人員對臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)導師(shi)(shi)進行(xing)(xing)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)方法與(yu)技巧培訓(xun)，不(bu)定時(shi)(shi)在(zai)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)過程(cheng)中(zhong)(zhong)予以(yi)(yi)指導。3）執行(xing)(xing)階段(duan)(duan)：①入科(ke)(ke)(ke)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)育，讓護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)全面熟(shu)悉急(ji)(ji)診(zhen)科(ke)(ke)(ke)室文化(hua)，使護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)在(zai)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)過程(cheng)中(zhong)(zhong)心(xin)中(zhong)(zhong)有數，有條不(bu)紊。②由區域(yu)(yu)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)導師(shi)(shi)根(gen)據教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)計(ji)劃完(wan)成臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)任(ren)務，結(jie)合護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)學(xue)(xue)(xue)習(xi)(xi)(xi)需(xu)求，實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)施個體(ti)化(hua)施教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)，積極解答護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)在(zai)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)過程(cheng)中(zhong)(zhong)產生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)疑(yi)惑(huo)，幫(bang)助護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)解決臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)問(wen)(wen)題(ti)(ti)。③采用多形式(shi)(shi)相結(jie)合的(de)(de)(de)(de)(de)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)方法，培養(yang)護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)急(ji)(ji)診(zhen)基(ji)礎(chu)理(li)論與(yu)專科(ke)(ke)(ke)操作(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)同(tong)時(shi)(shi)，以(yi)(yi)學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)為主導，激發其學(xue)(xue)(xue)習(xi)(xi)(xi)積極性(xing)，幫(bang)助護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)建立(li)起臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)護(hu)(hu)理(li)思(si)維，擴展知識面、鞏固基(ji)礎(chu)；培養(yang)護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)應急(ji)(ji)應變能(neng)力(li)(li)；發揮護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)積極性(xing)及主觀能(neng)動性(xing)，著重培養(yang)其臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)綜合分析(xi)能(neng)力(li)(li)4）檢查與(yu)處理(li)階段(duan)(duan)：①實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)行(xing)(xing)周總結(jie)、出科(ke)(ke)(ke)總結(jie)，及時(shi)(shi)了(le)解臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)中(zhong)(zhong)存在(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)(ti)、及時(shi)(shi)改進；②實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)行(xing)(xing)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)雙向(xiang)評(ping)估制，臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)導師(shi)(shi)/帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)老(lao)師(shi)(shi)對護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)、護(hu)(hu)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)對老(lao)師(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)雙向(xiang)評(ping)價，根(gen)據老(lao)師(shi)(shi)和(he)學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)反饋意見，對教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)模(mo)(mo)式(shi)(shi)持(chi)續改進。

1.3觀察指標

以出(chu)科理論(lun)考(kao)核(he)、實踐(jian)操作考(kao)核(he)、綜合能力評分以及學(xue)員教學(xue)滿意度為(wei)評價指標。出(chu)科理論(lun)考(kao)核(he)、實踐(jian)操作考(kao)核(he)為(wei)護(hu)生出(chu)科考(kao)核(he)實際(ji)得分。

1.4統計學方法

采(cai)用數(shu)據分(fen)析(xi)軟件SPSS26.0進行數(shu)據的統(tong)計(ji)學分(fen)析(xi)，計(ji)量資料(liao)首先進行正(zheng)態(tai)性(xing)檢驗，正(zheng)態(tai)分(fen)布(bu)資料(liao)以（x-±s）進行統(tong)計(ji)描(miao)述，采(cai)用t檢驗進行組間分(fen)析(xi)，P＜0.05表(biao)示差(cha)異具(ju)有(you)統(tong)計(ji)學意義(yi)。

2結果

2.1一般資料

本次(ci)共納入78名(ming)本科(ke)實(shi)習(xi)護(hu)生(sheng)，其中常規(gui)組(zu)38名(ming)，包(bao)括(kuo)33名(ming)女護(hu)生(sheng)和5名(ming)男護(hu)生(sheng)；改進組(zu)40名(ming)，女護(hu)生(sheng)36名(ming)，男護(hu)生(sheng)4名(ming)。常規(gui)組(zu)年齡(ling)在(zai)21～23歲之間(jian)，平均(jun)年齡(ling)為（21.92±0.53）歲，改進組(zu)年齡(ling)在(zai)21～24歲之間(jian)，平均(jun)年齡(ling)為（22.20±0.72）歲，學歷均(jun)是本科(ke)。兩組(zu)護(hu)生(sheng)在(zai)性別、年齡(ling)、學歷均(jun)沒有(you)差(cha)異(yi)（P＞0.05）。

2.2兩(liang)組教學(xue)效果比較

常規組和(he)觀察組出(chu)科理論考(kao)核得(de)分(fen)無差(cha)異；兩組技(ji)能(neng)考(kao)的得(de)分(fen)和(he)綜合能(neng)力評分(fen)差(cha)異有統(tong)計學意義（P＜0.001）。見(jian)（表1）。

3討論

3.1以問(wen)題為導(dao)向的持(chi)續(xu)教學模式(shi)有助于(yu)提高(gao)急診護理本科生臨床教學效果

研(yan)(yan)究結果(guo)(guo)顯示(shi)，改(gai)進(jin)(jin)組出科技(ji)能(neng)得(de)分（96.00±1.50）分，高于(yu)常(chang)規組，兩組差異(yi)有顯著性，說明采用(yong)(yong)持續(xu)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)模式(shi)(shi)對急診(zhen)護(hu)理(li)(li)本科生(sheng)臨床(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)方(fang)法(fa)進(jin)(jin)行改(gai)進(jin)(jin)能(neng)夠提(ti)高臨床(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)效果(guo)(guo)。傳統臨床(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)模式(shi)(shi)已經不能(neng)滿(man)足現代醫學(xue)對于(yu)護(hu)理(li)(li)人員專業(ye)知識與操作技(ji)能(neng)的(de)要求(qiu)[4-5]。持續(xu)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)改(gai)進(jin)(jin)是在(zai)全面(mian)質(zhi)量管(guan)理(li)(li)的(de)基(ji)礎上發(fa)展(zhan)而來一(yi)種(zhong)新的(de)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)管(guan)理(li)(li)方(fang)法(fa)，注(zhu)重過程管(guan)理(li)(li)和環節質(zhi)量控制(zhi)。研(yan)(yan)究顯示(shi)[6-7]，采用(yong)(yong)持續(xu)改(gai)進(jin)(jin)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)模式(shi)(shi)，臨床(chuang)帶教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)老師能(neng)把“帶”與“教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)”切實(shi)落實(shi)到(dao)實(shi)處，能(neng)夠彌補急診(zhen)護(hu)生(sheng)臨床(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)管(guan)理(li)(li)體中的(de)缺點與不足，提(ti)高急診(zhen)護(hu)生(sheng)臨床(chuang)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)效果(guo)(guo)。在(zai)急診(zhen)應用(yong)(yong)以問題為(wei)導向的(de)持續(xu)改(gai)進(jin)(jin)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)方(fang)法(fa)，促使(shi)護(hu)生(sheng)實(shi)習積極性、主動性更(geng)強(qiang)，知識、技(ji)能(neng)的(de)掌握度更(geng)好，急診(zhen)臨床(chuang)能(neng)力(li)更(geng)高。

篇10

中(zhong)圖分(fen)類(lei)號: G642. 44 文(wen)獻標識碼: B 文(wen)章編號: 1008-2409(2009)06-1115-03

臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)醫(yi)(yi)(yi)學是一門(men)理論性、實(shi)踐性和應(ying)用性很強的(de)科(ke) 學,臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)實(shi)習是醫(yi)(yi)(yi)學教育的(de)重(zhong)要階段,是醫(yi)(yi)(yi)學生將(jiang)理論知(zhi)識運用于醫(yi)(yi)(yi)療實(shi)踐的(de)重(zhong)要過程[1],通過臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)實(shi)習,培養醫(yi)(yi)(yi)學生正確的(de)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)思維能(neng)力(li)及各種臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)技能(neng),使他們建立良(liang) 好的(de)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)工作基礎(chu),初步完成(cheng)由醫(yi)(yi)(yi)學生向臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)醫(yi)(yi)(yi)師的(de)轉變,為其成(cheng)為一名(ming)合格的(de)醫(yi)(yi)(yi)師打(da)下堅 實(shi)的(de)基礎(chu)。

一個合(he)格的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)醫生(sheng)必須(xu)具(ju)備以下素質(zhi):淵博的(de)(de)(de)醫學(xue)知識、豐富的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)經(jing)驗、高尚的(de)(de)(de)職業道(dao) 德、嚴(yan)謹的(de)(de)(de)工作態度(du)、正(zheng)確(que)科學(xue)的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)方法和良好的(de)(de)(de)溝通(tong)能力。正(zheng)確(que)的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)不同(tong)于 臨(lin)床(chuang)(chuang)經(jing)驗,臨(lin)床(chuang)(chuang)經(jing)驗需日積月(yue)累、循(xun)序漸進的(de)(de)(de)培養,其中(zhong)大多數需要反復更新,吸取(qu)教(jiao)訓(xun),而(er)正(zheng)確(que)的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)是(shi)醫生(sheng)從邏(luo)輯(ji)思(si)(si)維(wei)的(de)(de)(de)基礎,運(yun)用(yong)已經(jing)有的(de)(de)(de)醫學(xue)理(li)論和經(jing)驗對疾病(bing)現象進行 調(diao)整、分析(xi)、綜合(he)、判斷、推理(li)等一系列的(de)(de)(de)認知過程。臨(lin)床(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)的(de)(de)(de)實質(zhi)是(shi)在臨(lin)床(chuang)(chuang)診療(liao)過程中(zhong) 對形式(shi)邏(luo)輯(ji)思(si)(si)維(wei)的(de)(de)(de)辯證邏(luo)輯(ji)思(si)(si)維(wei)和具(ju)體(ti)應(ying)用(yong)[2]。具(ju)體(ti)地說必須(xu)在醫學(xue)生(sheng)進入臨(lin)床(chuang)(chuang) 時就開始正(zheng)確(que)培養,擁有正(zheng)確(que)的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)方式(shi)是(shi)一個合(he)格臨(lin)床(chuang)(chuang)工作者的(de)(de)(de)首要目標。

1 臨床(chuang)思維(wei)能(neng)力與實(shi)踐能(neng)力的培養

1.1 系統思維(wei)的(de)培(pei)養

醫學是一門實踐性很強(qiang)的(de)學科,疾(ji)病(bing)的(de)發(fa)生、發(fa)展(zhan)、轉歸(gui)和(he)預后與患(huan)者個體和(he)社會環境有極 大關聯(lian),系統思維(wei)是臨床思維(wei)的(de)核心(xin)。

在(zai)(zai)醫(yi)學生的(de)(de)(de)(de)(de)(de)實(shi)(shi)習(xi)(xi)階段,醫(yi)學生結(jie)(jie)束了(le)課(ke)堂學習(xi)(xi)生活(huo),進(jin)入臨(lin)床,此(ci)時已(yi)具備有(you)(you)一(yi)定的(de)(de)(de)(de)(de)(de)專(zhuan)業理(li)(li) 論(lun)知(zhi)(zhi)識(shi),對某一(yi)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)因、發(fa)病(bing)機理(li)(li)、臨(lin)床表現、診(zhen)斷及治療有(you)(you)所(suo)認識(shi),并對某一(yi)種(zhong)輔助 檢查方(fang)法的(de)(de)(de)(de)(de)(de)原理(li)(li)、操作方(fang)法、結(jie)(jie)果(guo)分(fen)析(xi)(xi)也(ye)有(you)(you)所(suo)了(le)解然(ran),而(er)(er)在(zai)(zai)臨(lin)床中,他所(suo)面臨(lin)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)將不僅(jin)僅(jin)是 一(yi)個個的(de)(de)(de)(de)(de)(de)疾(ji)(ji)(ji)病(bing),而(er)(er)是一(yi)個個患(huan)者,一(yi)個有(you)(you)著不同(tong)主述、不同(tong)體征的(de)(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者,這需要(yao)(yao)培養實(shi)(shi)習(xi)(xi)生 正確的(de)(de)(de)(de)(de)(de)思維(wei)方(fang)法,進(jin)行(xing)系(xi)(xi)統(tong)思維(wei),聯系(xi)(xi)各(ge)(ge)科(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)知(zhi)(zhi)識(shi)對疾(ji)(ji)(ji)病(bing)做出(chu)正確的(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)析(xi)(xi),使學生走出(chu)專(zhuan)科(ke) 知(zhi)(zhi)識(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)局限思維(wei)。如(ru)患(huan)者出(chu)現消(xiao)瘦(shou)(shou),實(shi)(shi)習(xi)(xi)生往往是現在(zai)(zai)在(zai)(zai)哪個科(ke)實(shi)(shi)習(xi)(xi)就(jiu)注意是哪個科(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)疾(ji)(ji)(ji)病(bing) ,在(zai)(zai)內分(fen)泌科(ke)實(shi)(shi)習(xi)(xi)生往往只(zhi)注意糖尿病(bing)、甲狀腺功能亢進(jin)因素(su),而(er)(er)忽略消(xiao)化(hua)道疾(ji)(ji)(ji)病(bing)、腫瘤(liu)等(deng)(deng) 其他可(ke)能因素(su),查房時教師可(ke)以啟(qi)發(fa)實(shi)(shi)習(xi)(xi)生思考(kao)引起消(xiao)瘦(shou)(shou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)各(ge)(ge)種(zhong)可(ke)能病(bing)因,結(jie)(jie)合臨(lin)床資(zi)料把(ba) 各(ge)(ge)種(zhong)病(bing)因逐一(yi)排查,指(zhi)出(chu)消(xiao)瘦(shou)(shou)共性(xing)與個性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)特點,做到明確診(zhen)斷,不至于(yu)漏掉(diao)引起消(xiao)瘦(shou)(shou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)消(xiao) 化(hua)道疾(ji)(ji)(ji)病(bing)、腫瘤(liu)等(deng)(deng)其他原因。同(tong)時要(yao)(yao)指(zhi)導(dao)實(shi)(shi)習(xi)(xi)生閱讀相關文獻資(zi)料,從(cong)而(er)(er)增(zeng)強(qiang)他們理(li)(li)論(lun)與實(shi)(shi) 踐(jian)結(jie)(jie)合的(de)(de)(de)(de)(de)(de)能力。諸如(ru)此(ci)類,這就(jiu)要(yao)(yao)求實(shi)(shi)習(xi)(xi)生要(yao)(yao)有(you)(you)系(xi)(xi)統(tong)思維(wei)能力和扎實(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)學基礎知(zhi)(zhi)識(shi),醫(yi)師 的(de)(de)(de)(de)(de)(de)思維(wei)范圍要(yao)(yao)寬,在(zai)(zai)排除專(zhuan)科(ke)疾(ji)(ji)(ji)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)同(tong)時,從(cong)全(quan)身系(xi)(xi)統(tong)考(kao)慮,避免(mian)誤診(zhen)漏診(zhen)。

1.2 注重(zhong)臨床技能的強化訓練(lian)

完整(zheng)、詳細的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)史資料是(shi)進行(xing)病(bing)(bing)歷分(fen)(fen)(fen) 析(xi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)基(ji)礎,所(suo)采(cai)(cai)集(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)數據和(he)資料要(yao)(yao)(yao)(yao)盡(jin)量確(que)保真實(shi)(shi)(shi)(shi)客觀(guan),因(yin)此,醫學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)做到(dao)(dao)(dao)以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)下(xia)(xia)(xia)幾(ji)點(dian)(dian):第(di)一(yi)(yi)(yi)(yi)詢 問(wen)(wen)病(bing)(bing)史要(yao)(yao)(yao)(yao)全(quan)面。有(you)時一(yi)(yi)(yi)(yi)點(dian)(dian)小(xiao)(xiao)(xiao)線(xian)索都(dou)是(shi)診(zhen)(zhen)斷(duan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)依(yi)據,如(ru)糖尿病(bing)(bing)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)飲(yin)食情(qing)況不(bu)(bu)佳(jia)會(hui)(hui)引起(qi)糖 尿病(bing)(bing)酮(tong)癥酸中(zhong)毒。有(you)時一(yi)(yi)(yi)(yi)些(xie)病(bing)(bing)史采(cai)(cai)集(ji)不(bu)(bu)完善會(hui)(hui)導致嚴(yan)重(zhong)后果,例(li)如(ru)忽視患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)藥(yao)物(wu)過(guo)(guo)(guo)敏史而(er) 應(ying)用其(qi)(qi)過(guo)(guo)(guo)敏的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)藥(yao)物(wu),會(hui)(hui)使(shi)(shi)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)面臨(lin)(lin)(lin)(lin)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)命的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)危險。在(zai)很(hen)多(duo)情(qing)況下(xia)(xia)(xia),要(yao)(yao)(yao)(yao)獲(huo)得正(zheng)(zheng)確(que)和(he)完整(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)資料并(bing)(bing) 不(bu)(bu)容易,有(you)時受文化程(cheng)(cheng)度和(he)語言表達障礙的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)影(ying)(ying)(ying)響,患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)焦慮和(he)不(bu)(bu)安等因(yin)素的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)影(ying)(ying)(ying)響,患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)不(bu)(bu) 能很(hen)清(qing)晰地(di)描(miao)述其(qi)(qi)癥狀(zhuang)(zhuang),甚(shen)至(zhi)(zhi)雜亂無(wu)章,所(suo)以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)(xue)會(hui)(hui)與(yu)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)交(jiao)(jiao)流(liu),在(zai)此過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)中(zhong)獲(huo)取有(you)用的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)信息 ,剔出(chu)虛假信息對(dui)(dui)(dui)(dui)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)來講是(shi)首先(xian)要(yao)(yao)(yao)(yao)掌(zhang)(zhang)握(wo)(wo)(wo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)技(ji)能。教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)言傳身(shen)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)固然(ran)很(hen)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao),但(dan)在(zai)學(xue)(xue)(xue)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi) 過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)中(zhong)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)是(shi)主角,把握(wo)(wo)(wo)學(xue)(xue)(xue)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)主動(dong)性(xing)(xing),除(chu)勤問(wen)(wen)、勤看、勤思(si)(si)考外,更(geng)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)反(fan)復(fu)實(shi)(shi)(shi)(shi)踐 ,不(bu)(bu)斷(duan)總結提(ti)(ti)高。教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)應(ying)有(you)足(zu)夠(gou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)耐心(xin),通過(guo)(guo)(guo)引導、啟(qi)發、提(ti)(ti)示(shi)、糾(jiu)正(zheng)(zheng)等方(fang)式(shi)來幫助實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng) 盡(jin)快掌(zhang)(zhang)握(wo)(wo)(wo)正(zheng)(zheng)確(que)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)采(cai)(cai)集(ji)病(bing)(bing)史的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)方(fang)法。第(di)二體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)要(yao)(yao)(yao)(yao)仔細。望(wang)觸叩診(zhen)(zhen)等基(ji)本技(ji)能方(fang)法要(yao)(yao)(yao)(yao)掌(zhang)(zhang)握(wo)(wo)(wo),在(zai)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)中(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)注意(yi)(yi)與(yu)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)交(jiao)(jiao)流(liu)使(shi)(shi)其(qi)(qi)放松,檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)觸診(zhen)(zhen)時要(yao)(yao)(yao)(yao)密切觀(guan)察患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)表情(qing),小(xiao)(xiao)(xiao)孩容易緊 張而(er)且痛覺敏感,老(lao)人和(he)農民痛覺敏感性(xing)(xing)差(cha)些(xie),因(yin)此在(zai)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)壓痛時,要(yao)(yao)(yao)(yao)注意(yi)(yi)鑒(jian)別(bie)。對(dui)(dui)(dui)(dui)于(yu)剛接 觸臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)來講,體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)手法以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)及(ji)(ji)技(ji)巧不(bu)(bu)夠(gou)嫻熟(shu),甚(shen)至(zhi)(zhi)不(bu)(bu)過(guo)(guo)(guo)關(guan),碰到(dao)(dao)(dao)了(le)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)難度較(jiao) 大(da)(da)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)感到(dao)(dao)(dao)無(wu)從(cong)下(xia)(xia)(xia)手。帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)老(lao)師(shi)(shi)(shi)(shi)針(zhen)(zhen)對(dui)(dui)(dui)(dui)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)具體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)情(qing)況進行(xing)示(shi)范正(zheng)(zheng)確(que)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)方(fang) 法,而(er)且加(jia)強床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)邊示(shi)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao),及(ji)(ji)時糾(jiu)正(zheng)(zheng)他(ta)們(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)錯誤。對(dui)(dui)(dui)(dui)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)癥狀(zhuang)(zhuang)及(ji)(ji)異常體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)征多(duo)向實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)提(ti)(ti)問(wen)(wen),啟(qi) 發思(si)(si)考,充分(fen)(fen)(fen)調(diao)(diao)動(dong)其(qi)(qi)積極性(xing)(xing),還強調(diao)(diao)了(le)有(you)針(zhen)(zhen)對(dui)(dui)(dui)(dui)性(xing)(xing)、目(mu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)性(xing)(xing),提(ti)(ti)醒他(ta)們(men),任何(he)一(yi)(yi)(yi)(yi)個小(xiao)(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)毫不(bu)(bu)起(qi)眼(yan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)發現,卻有(you)可(ke)能是(shi)明確(que)診(zhen)(zhen)斷(duan)、縮短(duan)診(zhen)(zhen)斷(duan)時間的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關(guan)鍵(jian)。通過(guo)(guo)(guo)一(yi)(yi)(yi)(yi)些(xie)病(bing)(bing)例(li) ,讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)認(ren)(ren)識(shi)到(dao)(dao)(dao)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)性(xing)(xing)。同(tong)時要(yao)(yao)(yao)(yao)求(qiu)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)認(ren)(ren)真對(dui)(dui)(dui)(dui)待每(mei)一(yi)(yi)(yi)(yi)位(wei)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),不(bu)(bu)放過(guo)(guo)(guo)任何(he)一(yi)(yi)(yi)(yi) 次(ci)(ci)學(xue)(xue)(xue)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)、實(shi)(shi)(shi)(shi)踐的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)機(ji)會(hui)(hui),認(ren)(ren)真記錄每(mei)一(yi)(yi)(yi)(yi)位(wei)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)結果,實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)之間互(hu)相交(jiao)(jiao)流(liu),并(bing)(bing)請帶(dai) 教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)老(lao)師(shi)(shi)(shi)(shi)針(zhen)(zhen)對(dui)(dui)(dui)(dui)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)給予(yu)點(dian)(dian)評,力爭使(shi)(shi)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)在(zai)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)踐中(zhong),能夠(gou)在(zai)注意(yi)(yi)全(quan)身(shen)各系統(tong)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)檢(jian)(jian)(jian)(jian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)同(tong)時 ,較(jiao)為全(quan)面地(di)掌(zhang)(zhang)握(wo)(wo)(wo)專科(ke)查(cha)(cha)(cha)(cha)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)技(ji)巧,對(dui)(dui)(dui)(dui)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)中(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)陽性(xing)(xing)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)征留(liu)下(xia)(xia)(xia)比較(jiao)深刻的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)印象。總 之,在(zai)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)中(zhong),帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)應(ying)當(dang)(dang)讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)反(fan)復(fu)練(lian)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)采(cai)(cai)集(ji)病(bing)(bing)史和(he)查(cha)(cha)(cha)(cha)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti),再由教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)示(shi)范講 解,指出(chu)不(bu)(bu)足(zu),讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)進一(yi)(yi)(yi)(yi)步樹立(li)系統(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷(duan)思(si)(si)路(lu)和(he)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)(wei)程(cheng)(cheng)序,逐步做到(dao)(dao)(dao)手法正(zheng)(zheng)確(que)、 技(ji)術熟(shu)練(lian)、項目(mu)完整(zheng)。第(di)三選擇合(he)理的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)輔(fu)助檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)。實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)針(zhen)(zhen)對(dui)(dui)(dui)(dui)疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)不(bu)(bu)同(tong)選擇相應(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)輔(fu)助檢(jian)(jian)(jian)(jian) 查(cha)(cha)(cha)(cha),如(ru)化驗檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)、B超(chao)、CT、MRI等。如(ru)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)腫(zhong)大(da)(da)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),給予(yu)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)功能檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha),了(le)解甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang) 腺(xian)(xian)功能情(qing)況,B超(chao)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)了(le)解甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)腫(zhong)大(da)(da)情(qing)況,是(shi)否(fou)有(you)結節、囊腫(zhong)及(ji)(ji)血流(liu)情(qing)況等,必要(yao)(yao)(yao)(yao)時做病(bing)(bing) 理檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha),了(le)解細胞學(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)質(zhi),提(ti)(ti)供(gong)鑒(jian)別(bie)單純性(xing)(xing)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)腫(zhong)、慢性(xing)(xing)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)炎癥、甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)腫(zhong)瘤(liu)等疾(ji)病(bing)(bing) 的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)依(yi)據。通過(guo)(guo)(guo)詳細的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)史采(cai)(cai)集(ji),仔細的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)格(ge)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)及(ji)(ji)相關(guan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)輔(fu)助檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)(cha)(cha)結果,對(dui)(dui)(dui)(dui)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)信息進 行(xing)全(quan)面綜合(he)分(fen)(fen)(fen)析(xi),抓住問(wen)(wen)題(ti)實(shi)(shi)(shi)(shi)質(zhi),尋(xun)找相關(guan)理論來解釋,而(er)最終獲(huo)得正(zheng)(zheng)確(que)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷(duan)。第(di)四病(bing)(bing)歷 書(shu)寫(xie)訓練(lian)。準(zhun)確(que)、完整(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)住院病(bing)(bing)歷和(he)病(bing)(bing)程(cheng)(cheng)記錄可(ke)以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)梳理實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)思(si)(si)維(wei)(wei),使(shi)(shi)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)充分(fen)(fen)(fen)認(ren)(ren) 識(shi)疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)轉歸(gui)和(he)治(zhi)療方(fang)案對(dui)(dui)(dui)(dui)病(bing)(bing)程(cheng)(cheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)影(ying)(ying)(ying)響,掌(zhang)(zhang)握(wo)(wo)(wo)疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)基(ji)本治(zhi)療原則。因(yin)此,帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)應(ying)當(dang)(dang)讓(rang) 實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)學(xue)(xue)(xue)會(hui)(hui)觀(guan)察和(he)記錄,避(bi)免記流(liu)水(shui)賬,盡(jin)量做到(dao)(dao)(dao)層次(ci)(ci)分(fen)(fen)(fen)明、邏(luo)輯條理、既顧及(ji)(ji)全(quan)面,又(you)(you)突 出(chu)重(zhong)點(dian)(dian),既精煉又(you)(you)不(bu)(bu)遺漏重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)內容。第(di)五臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)普通操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)技(ji)能訓練(lian)。帶(dai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)應(ying)當(dang)(dang)創造更(geng)多(duo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de) 機(ji)會(hui)(hui)讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)練(lian)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)骨髓、腰椎、腔、腹(fu)腔穿刺(ci)和(he)心(xin)肺復(fu)蘇、換藥(yao)、拆線(xian)等臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)。可(ke)以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)先(xian) 讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)觀(guan)看操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng),使(shi)(shi)其(qi)(qi)清(qing)楚該項操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)適應(ying)證、禁忌證和(he)注意(yi)(yi)事(shi)項等,再讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)醫生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng) 在(zai)教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)帶(dai)領下(xia)(xia)(xia)親自操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)。有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)上(shang)暫無(wu)機(ji)會(hui)(hui),可(ke)以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)用錄像(xiang)、教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)模型(xing)等方(fang)式(shi)給實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng) 形象的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)認(ren)(ren)識(shi)。實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)剛接觸臨(lin)(lin)(lin)(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo),對(dui)(dui)(dui)(dui)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)積極性(xing)(xing)較(jiao)高,常常只(zhi)關(guan)心(xin)能否(fou)在(zai)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)身(shen)上(shang)得 到(dao)(dao)(dao)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)機(ji)會(hui)(hui),而(er)忽視了(le)該項操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)對(dui)(dui)(dui)(dui)患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)意(yi)(yi)義以(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)及(ji)(ji)該患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)特(te)點(dian)(dian),因(yin)此,教(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)師(shi)(shi)(shi)(shi)應(ying)當(dang)(dang)結合(he)具體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti) 患(huan)(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)講解操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)擬解決(jue)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)和(he)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)難點(dian)(dian),樹立(li)診(zhen)(zhen)療的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)整(zheng)體(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)(ti)觀(guan)念,讓(rang)實(shi)(shi)(shi)(shi)習(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)不(bu)(bu)僅動(dong)手,更(geng)要(yao)(yao)(yao)(yao)動(dong) 腦。

1.3 應用典型(xing)病例

利用(yong)臨(lin)床典(dian)型(xing)病(bing)例對(dui)實(shi)習生(sheng)(sheng)進行分析講解,組(zu)織 實(shi)習生(sheng)(sheng)參(can)加(jia)(jia)疑難病(bing)例、死亡病(bing)例,甚至參(can)加(jia)(jia)醫療差(cha)錯及(ji)事故分析,跟帶教老師(shi)參(can)加(jia)(jia)院內、科 間會(hui)診(zhen)(zhen),出專科門(men)診(zhen)(zhen),使實(shi)習生(sheng)(sheng)從中獲得豐富的理(li)(li)論知識和(he)(he)臨(lin)床經驗。在科室典(dian)型(xing)病(bing)例、疑 難病(bing)例討論中,首先讓實(shi)習生(sheng)(sheng)充分表現自己,最后由帶教老師(shi)作(zuo)出啟發(fa)式(shi)的點評和(he)(he)小結(jie),這 些方法為(wei)學生(sheng)(sheng)提供了反復鍛煉口(kou)頭表達的良(liang)好機會(hui),進一步加(jia)(jia)強思(si)(si)維條理(li)(li)性、邏輯性訓練(lian),有助于實(shi)習生(sheng)(sheng)的學習興趣和(he)(he)臨(lin)床思(si)(si)維能力的提高。

1.4 教學查房

病(bing)房(fang)(fang)(fang)是(shi)培養醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)最(zui)好的課(ke)堂,教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)查房(fang)(fang)(fang)是(shi)培養學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)臨床思維能(neng)力的最(zui)佳途徑,利用教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)查房(fang)(fang)(fang) ,指導實習(xi)生(sheng)(sheng)(sheng)的臨床實踐,提高對(dui)疾病(bing)的觀察分析處理能(neng)力。為提高教(jiao)(jiao)學(xue)(xue)(xue)查房(fang)(fang)(fang)效果,每次查 房(fang)(fang)(fang)前都提前通(tong)知(zhi)學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)查房(fang)(fang)(fang)的內容(rong),要求學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)熟悉(xi)病(bing)情(qing),查找疑難(nan)問(wen)題,并參閱有關(guan)資(zi)料,在 查房(fang)(fang)(fang)過程中通(tong)過提問(wen),檢查學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)對(dui)病(bing)情(qing)和相(xiang)關(guan)醫(yi)學(xue)(xue)(xue)知(zhi)識的掌握程度,鼓勵學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)發表見(jian)解,最(zui) 后由教(jiao)(jiao)師作(zuo)出(chu)概(gai)括性的總(zong)結。這(zhe)樣訓練(lian)有助于督促學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)復習(xi)基本概(gai)念、基本知(zhi)識,使學(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)養 成(cheng)帶(dai)著問(wen)題查閱教(jiao)(jiao)材及參考(kao)書的習(xi)慣。

1.5 舉(ju)辦臨床知識講座(zuo)

結合病房(fang)中的病例,定期(qi)地為實習生舉行臨床知識(shi)講座,提高他們(men)對(dui)疾病系統地、橫向、縱(zong) 向的分(fen)析能力。

總(zong)之,正(zheng)確的(de)(de)(de)臨(lin)床思(si)維(wei)是一(yi)個(ge)不(bu)斷積累(lei)的(de)(de)(de)過程,而臨(lin)床思(si)維(wei)能力(li)的(de)(de)(de)培養更重要(yao)的(de)(de)(de)來源于臨(lin)床 的(de)(de)(de)實踐(jian)(jian)與理論的(de)(de)(de)結(jie)合(he)。實習(xi)生(sheng)需要(yao)在(zai)不(bu)同時間和(he)環(huan)境反(fan)復練習(xi)同一(yi)解(jie)決臨(lin)床問(wen)題的(de)(de)(de)常規途徑 ,可提高(gao)(gao)學(xue)(xue)生(sheng)思(si)維(wei)的(de)(de)(de)獨立性、靈(ling)活(huo)性和(he)邏輯性[3],使他(ta)們(men)逐步學(xue)(xue)會辯證地(di)全(quan)面地(di) 思(si)考問(wen)題。臨(lin)床醫(yi)生(sheng)在(zai)日常醫(yi)療實踐(jian)(jian)的(de)(de)(de)過程中,不(bu)斷地(di)總(zong)結(jie)和(he)吸(xi)取(qu)教(jiao)(jiao)訓,不(bu)斷地(di)糾正(zheng)錯誤的(de)(de)(de) 醫(yi)療思(si)維(wei),促進(jin)正(zheng)確臨(lin)床思(si)維(wei)的(de)(de)(de)發(fa)(fa)展(zhan)和(he)形成。好的(de)(de)(de)醫(yi)師(shi)都是既有成功的(de)(de)(de)經驗(yan),更有失敗的(de)(de)(de)教(jiao)(jiao) 訓,重要(yao)的(de)(de)(de)是失誤以(yi)后能不(bu)能再認真思(si)考,汲取(qu)教(jiao)(jiao)訓,總(zong)結(jie)經驗(yan)。教(jiao)(jiao)師(shi)應該針對(dui)實習(xi)生(sheng)作出(chu)(chu) 的(de)(de)(de)錯誤診斷和(he)治療方案(an),與同學(xue)(xue)一(yi)起分析、總(zong)結(jie),找出(chu)(chu)偏差的(de)(de)(de)環(huan)節(jie),如何避免類似問(wen)題的(de)(de)(de)發(fa)(fa) 生(sheng),同時鼓勵同學(xue)(xue)的(de)(de)(de)優點,增強(qiang)他(ta)們(men)的(de)(de)(de)自信心(xin),實習(xi)生(sheng)在(zai)學(xue)(xue)習(xi)中動(dong)(dong)手、動(dong)(dong)腦,積累(lei)出(chu)(chu)正(zheng)、反(fan) 兩方面經驗(yan),從而全(quan)面提高(gao)(gao)實習(xi)生(sheng)分析問(wen)題和(he)解(jie)決問(wen)題的(de)(de)(de)能力(li)。

2 適應于(yu)新醫學模式(shi)的改變,注(zhu)重人(ren)文素質培養(yang)

臨床已由過去(qu)的(de)(de)以“疾(ji)病(bing)為(wei)(wei)(wei)中心”轉變為(wei)(wei)(wei)“以患(huan)者(zhe)(zhe)為(wei)(wei)(wei)中心”,作為(wei)(wei)(wei)一(yi)名臨床醫(yi)師,除(chu)學(xue)(xue)(xue)(xue)習醫(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)專業外,還(huan)要(yao)(yao)具(ju)有人(ren)(ren)文、社(she)會(hui)(hui)科學(xue)(xue)(xue)(xue)知識,如醫(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)哲學(xue)(xue)(xue)(xue)、醫(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)倫理、醫(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)社(she)會(hui)(hui)學(xue)(xue)(xue)(xue)、 醫(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)美容學(xue)(xue)(xue)(xue)等(deng),學(xue)(xue)(xue)(xue)會(hui)(hui)與(yu)患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)溝通(tong)交流(liu),拓寬在疾(ji)病(bing)診療(liao)過程中思路。帶教(jiao)教(jiao)師在教(jiao)學(xue)(xue)(xue)(xue)中要(yao)(yao) 強調醫(yi)療(liao)服務的(de)(de)整體感,即從(cong)局部到全(quan)身,從(cong)醫(yi)病(bing)到醫(yi)人(ren)(ren),從(cong)個人(ren)(ren)到群(qun)體,從(cong)生(sheng)物學(xue)(xue)(xue)(xue)擴展到 社(she)會(hui)(hui)醫(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue),不(bu)但要(yao)(yao)了解(jie)(jie)疾(ji)病(bing),還(huan)需(xu)(xu)要(yao)(yao)了解(jie)(jie)患(huan)者(zhe)(zhe),了解(jie)(jie)患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)社(she)會(hui)(hui)關系,把患(huan)者(zhe)(zhe)和(he)社(she)會(hui)(hui)的(de)(de)利益 放(fang)在首位,尊重和(he)同(tong)情患(huan)者(zhe)(zhe),促進疾(ji)病(bing)的(de)(de)全(quan)面恢復。例(li)如糖尿病(bing)合并慢性(xing)并發癥的(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe),由 于長期受疾(ji)病(bing)、生(sheng)活(huo)方式改變、經(jing)濟和(he)家庭等(deng)因素的(de)(de)影響,許多患(huan)者(zhe)(zhe)存(cun)在心理異常,一(yi)種表 現(xian)為(wei)(wei)(wei)滿不(bu)在乎,照常不(bu)控(kong)制飲食、吃喝,生(sheng)活(huo)無規律(lv);一(yi)種自(zi)暴自(zi)棄,拒絕治(zhi)療(liao),精(jing)神抑郁(yu) 、焦慮、人(ren)(ren)格異常等(deng)。實習生(sheng)就需(xu)(xu)要(yao)(yao)對(dui)這類患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)病(bing)情有理智(zhi)的(de)(de)認(ren)識和(he)理解(jie)(jie),保持(chi)良好的(de)(de)溝 通(tong)和(he)疏通(tong),增強他們對(dui)疾(ji)病(bing)治(zhi)療(liao)和(he)生(sheng)活(huo)的(de)(de)信心,積極配合醫(yi)師的(de)(de)治(zhi)療(liao)。

總之,實(shi)習生(sheng)臨(lin)床思(si)(si)維能(neng)(neng)力和(he)實(shi)踐能(neng)(neng)力的(de)培養是理論與實(shi)踐相結合的(de)重要過(guo)程,是在(zai)臨(lin)床實(shi) 踐中(zhong)不(bu)斷形成的(de)。臨(lin)床實(shi)習是醫(yi)學(xue)教(jiao)育的(de)一個(ge)重要環節,實(shi)習生(sheng)在(zai)實(shi)習中(zhong),學(xue)會思(si)(si)考(kao),善(shan)于 思(si)(si)考(kao),勤(qin)于實(shi)踐,善(shan)于總結,為(wei)將(jiang)來(lai)臨(lin)床工作(zuo)打(da)下(xia)一個(ge)堅實(shi)的(de)基礎(chu)。

參考文獻:

 [1] 沈浣,楊宗于.重(zhong)視(shi)對實習醫師進行臨床思維的訓練[J].醫學教(jiao)育,19 99,4:13-14.

[2] 劉開云,鄒全(quan)明.醫學教育(yu)(yu)中師資培訓(xun)班的幾點(dian)體會[J].西(xi)北醫學教育(yu)(yu) ,2004,31:13-14.