一、當前我(wo)國新型醫療保障(zhang)體(ti)系建設中的(de)主(zhu)要(yao)問題

俗(su)話說：“小(xiao)康不(bu)小(xiao)康，首先(xian)看(kan)健(jian)康”。在(zai)我(wo)國(guo)開始全面建(jian)設(she)小(xiao)康社會的(de)今天，醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)成為公眾普遍關注的(de)社會熱(re)點問題。經(jing)過(guo)多(duo)年的(de)改革(ge)和建(jian)設(she)，我(wo)國(guo)初步建(jian)立(li)起(qi)(qi)了(le)新(xin)型的(de)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)體(ti)系構架，其主要標志(zhi)就是確立(li)了(le)新(xin)型的(de)城鎮職工基本醫(yi)(yi)療(liao)保險(xian)制(zhi)(zhi)度(du)，同時農(nong)村地區也(ye)逐漸建(jian)立(li)起(qi)(qi)了(le)新(xin)型的(de)農(nong)村合(he)作醫(yi)(yi)療(liao)制(zhi)(zhi)度(du)。盡管(guan)我(wo)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)保險(xian)制(zhi)(zhi)度(du)的(de)改革(ge)和建(jian)設(she)已經(jing)取得了(le)長(chang)足(zu)的(de)進展，但總(zong)體(ti)上看(kan)還不(bu)盡人意。目前我(wo)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)存在(zai)的(de)問題主要表現在(zai)以下(xia)幾點：

(一)社會(hui)醫療保險覆蓋(gai)范圍狹窄(zhai)

截止2003年(nian)(nian)6月底(di)，全(quan)國基本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)參保(bao)(bao)(bao)人數(shu)已經(jing)突破1億人，但從(cong)總量上(shang)看，醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)覆蓋(gai)面只相(xiang)當(dang)于2001年(nian)(nian)城鎮(zhen)就業(ye)(ye)人口的(de)(de)(de)42％，在(zai)三大(da)社會保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)中(zhong)是(shi)參保(bao)(bao)(bao)率最低的(de)(de)(de)一種。從(cong)結構上(shang)看，我國基本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)主要覆蓋(gai)的(de)(de)(de)是(shi)國有(you)企(qi)業(ye)(ye)、一些機關(guan)事業(ye)(ye)單位的(de)(de)(de)職工和部分集體企(qi)業(ye)(ye)的(de)(de)(de)職工，大(da)量其他類型企(qi)業(ye)(ye)的(de)(de)(de)職工，靈(ling)活性就業(ye)(ye)人員，城市弱勢群體等(deng)，如低收(shou)入或下崗、失業(ye)(ye)職工，殘疾人和孤(gu)寡老人，進城的(de)(de)(de)農(nong)民工，以及較(jiao)早(zao)退休的(de)(de)(de)“體制(zhi)內”人員等(deng)，絕大(da)多數(shu)的(de)(de)(de)社會成員還(huan)沒有(you)享受(shou)到制(zhi)度上(shang)的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)，有(you)違社會公平原則(ze)。

(二(er))多層次的醫(yi)療保障體系尚未(wei)真正形(xing)成

盡(jin)管目前我國醫(yi)療保障體系(xi)的(de)框(kuang)架已經基本(ben)形成(cheng)，但合作還(huan)有(you)(you)(you)明顯欠(qian)缺：一是(shi)農村人口的(de)醫(yi)療保障問題還(huan)沒(mei)有(you)(you)(you)得到根本(ben)解決；二是(shi)現有(you)(you)(you)體系(xi)中各個層次(ci)的(de)運行還(huan)沒(mei)有(you)(you)(you)納入正軌，成(cheng)效并不顯著。職工補充醫(yi)療保險(xian)(xian)、商業醫(yi)療保險(xian)(xian)、社會醫(yi)療救助、農村合作醫(yi)療制度(du)和社區醫(yi)療服務等還(huan)沒(mei)有(you)(you)(you)得到有(you)(you)(you)效的(de)落實。

一(yi)、建(jian)立城(cheng)鎮居民醫(yi)療保障體(ti)系的背(bei)景分析

“看(kan)病難，看(kan)病貴”是當今最(zui)受關(guan)注(zhu)，也是最(zui)棘手(shou)、最(zui)難以(yi)解(jie)決(jue)的(de)社會問題(ti)之一(yi)(yi)，牽涉多個領(ling)域，構成(cheng)因(yin)素糾葛復雜。雖(sui)然對其改革路向眾說紛紜，但一(yi)(yi)致的(de)觀點認為，醫療保障體(ti)系(xi)是解(jie)決(jue)此問題(ti)的(de)關(guan)鍵所在，形(xing)成(cheng)一(yi)(yi)個覆(fu)蓋(gai)面廣的(de)醫療保障體(ti)系(xi)是解(jie)開看(kan)病貴難題(ti)的(de)第(di)一(yi)(yi)把鑰(yao)匙。

經過長期的(de)(de)(de)(de)(de)探索，我國(guo)的(de)(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)保(bao)障制(zhi)度改革已(yi)(yi)經取得了很大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)成績。目前我國(guo)城(cheng)(cheng)鎮(zhen)職工醫療(liao)(liao)保(bao)險覆(fu)蓋范圍已(yi)(yi)從(cong)城(cheng)(cheng)鎮(zhen)機(ji)關、企事業單(dan)位的(de)(de)(de)(de)(de)職工及退休人(ren)(ren)員逐步擴展(zhan)(zhan)到(dao)(dao)非公有制(zhi)經濟從(cong)業人(ren)(ren)員、城(cheng)(cheng)鎮(zhen)靈(ling)活就業人(ren)(ren)員、農(nong)(nong)(nong)村(cun)(cun)進(jin)城(cheng)(cheng)務工人(ren)(ren)員。截至(zhi)20*年底(di)，全(quan)(quan)國(guo)參(can)加(jia)城(cheng)(cheng)鎮(zhen)職工基本醫療(liao)(liao)保(bao)險人(ren)(ren)數為(wei)17983萬(wan)人(ren)(ren)，其中參(can)保(bao)農(nong)(nong)(nong)民(min)工人(ren)(ren)數為(wei)3131萬(wan)人(ren)(ren)①。一個(ge)適(shi)應社會(hui)主義市場經濟的(de)(de)(de)(de)(de)城(cheng)(cheng)鎮(zhen)職工醫療(liao)(liao)保(bao)險制(zhi)度已(yi)(yi)初步建立(li)，在提高醫療(liao)(liao)保(bao)障能力和職工的(de)(de)(de)(de)(de)健康水平方面(mian)發揮了積極的(de)(de)(de)(de)(de)作(zuo)用(yong)。隨著各項工作(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)扎實推進(jin)，新(xin)型(xing)農(nong)(nong)(nong)村(cun)(cun)合作(zuo)醫療(liao)(liao)也取得了顯著的(de)(de)(de)(de)(de)成績，制(zhi)度框架(jia)及運(yun)行機(ji)制(zhi)已(yi)(yi)基本形成。截至(zhi)20*年底(di)，全(quan)(quan)國(guo)開展(zhan)(zhan)新(xin)農(nong)(nong)(nong)合的(de)(de)(de)(de)(de)縣（市、區）達到(dao)(dao)2448個(ge)，占全(quan)(quan)國(guo)總縣（市、區）的(de)(de)(de)(de)(de)85.53%，參(can)加(jia)合作(zuo)醫療(liao)(liao)人(ren)(ren)口7.3億(yi)，占全(quan)(quan)國(guo)農(nong)(nong)(nong)業人(ren)(ren)口的(de)(de)(de)(de)(de)85.7%。新(xin)型(xing)農(nong)(nong)(nong)村(cun)(cun)合作(zuo)醫療(liao)(liao)基金(jin)支(zhi)出(chu)總額為(wei)220億(yi)元(yuan)，累計受(shou)益2.6億(yi)人(ren)(ren)次②。新(xin)型(xing)農(nong)(nong)(nong)村(cun)(cun)合作(zuo)醫療(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)開展(zhan)(zhan)在很大(da)程度上緩解了農(nong)(nong)(nong)民(min)看病難、看病貴(gui)的(de)(de)(de)(de)(de)問(wen)題，避免了“小病扛，大(da)病拖”現象的(de)(de)(de)(de)(de)發生，對(dui)統籌城(cheng)(cheng)鄉發展(zhan)(zhan)、促進(jin)農(nong)(nong)(nong)村(cun)(cun)穩定、保(bao)障廣大(da)農(nong)(nong)(nong)民(min)權益起(qi)到(dao)(dao)了重要的(de)(de)(de)(de)(de)作(zuo)用(yong)。

從總體來講，隨(sui)著市場經(jing)濟體制(zhi)改革的(de)(de)(de)(de)(de)深化和人(ren)民(min)(min)收入(ru)水(shui)平的(de)(de)(de)(de)(de)提高，城鎮(zhen)(zhen)職工醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險制(zhi)度(du)已(yi)經(jing)日臻(zhen)完(wan)善，新型農村合作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療制(zhi)度(du)也(ye)(ye)順利(li)實施(shi)。但是(shi)也(ye)(ye)應(ying)(ying)該看(kan)到(dao)(dao)，包(bao)括中(zhong)(zhong)小學生在(zai)內的(de)(de)(de)(de)(de)城鎮(zhen)(zhen)其他非(fei)從業居(ju)(ju)民(min)(min)尚未(wei)被納入(ru)社會醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險范圍。隨(sui)著社會轉(zhuan)型的(de)(de)(de)(de)(de)日益加(jia)(jia)快、疾病(bing)風(feng)險的(de)(de)(de)(de)(de)困擾和經(jing)濟體制(zhi)改革過程帶來的(de)(de)(de)(de)(de)分配不均等，廣大城鎮(zhen)(zhen)居(ju)(ju)民(min)(min)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障的(de)(de)(de)(de)(de)需(xu)(xu)求越來越迫切。在(zai)此(ci)背景下，20*年(nian)國(guo)務院(yuan)專(zhuan)門頒布了《國(guo)務院(yuan)關于開(kai)展城鎮(zhen)(zhen)居(ju)(ju)民(min)(min)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險試點的(de)(de)(de)(de)(de)指導意見》（國(guo)發[20*]20號），就(jiu)開(kai)展試點的(de)(de)(de)(de)(de)目標、任務、基(ji)本(ben)原則(ze)、主要政策及組織實施(shi)辦法作(zuo)出了具(ju)體的(de)(de)(de)(de)(de)規定(ding)。截至20*年(nian)底，我國(guo)共有城鎮(zhen)(zhen)人(ren)口(kou)5.94億(yi)，占(zhan)全國(guo)總人(ren)口(kou)的(de)(de)(de)(de)(de)44.9%，其中(zhong)(zhong)就(jiu)業人(ren)口(kou)2.94億(yi)，非(fei)就(jiu)業人(ren)口(kou)3億(yi)。城鎮(zhen)(zhen)已(yi)參加(jia)(jia)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)(de)(de)約(yue)2.21億(yi)人(ren)（其中(zhong)(zhong)參加(jia)(jia)城鎮(zhen)(zhen)居(ju)(ju)民(min)(min)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)(de)(de)有4068萬人(ren)），占(zhan)全體城鎮(zhen)(zhen)人(ren)口(kou)的(de)(de)(de)(de)(de)37%，比上年(nian)增(zeng)加(jia)(jia)6319萬人(ren)①。盡管取得了很大進(jin)步，但我們(men)也(ye)(ye)清楚地看(kan)到(dao)(dao)，許多城鎮(zhen)(zhen)居(ju)(ju)民(min)(min)仍然徘徊在(zai)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障體制(zhi)之外。因此(ci)，構建健全完(wan)善的(de)(de)(de)(de)(de)城鎮(zhen)(zhen)居(ju)(ju)民(min)(min)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障體系，在(zai)實踐中(zhong)(zhong)推(tui)動城鎮(zhen)(zhen)居(ju)(ju)民(min)(min)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障工作(zuo)的(de)(de)(de)(de)(de)健康(kang)發展，就(jiu)成了當(dang)前的(de)(de)(de)(de)(de)應(ying)(ying)勢之需(xu)(xu)，也(ye)(ye)是(shi)迫切需(xu)(xu)要解決的(de)(de)(de)(de)(de)一個現(xian)實問題。

二、試(shi)點(dian)地(di)區(qu)城鎮居民(min)醫療保障(zhang)制度運(yun)行(xing)過程中存在的(de)問題(ti)

城鎮居民(min)(min)(min)醫療(liao)保(bao)障制度(du)的推行在很(hen)大程(cheng)度(du)上解決了(le)(le)城鎮居民(min)(min)(min)看(kan)病(bing)難(nan)、看(kan)病(bing)貴(gui)的問題，在實現全民(min)(min)(min)醫保(bao)方面邁出了(le)(le)堅實的一步，受到了(le)(le)廣大群(qun)眾的肯(ken)定和(he)歡迎。但也(ye)應該(gai)看(kan)到，城鎮居民(min)(min)(min)醫療(liao)保(bao)障工作畢竟還處于試點時期，難(nan)免會(hui)存在一些(xie)問題，需要我們在實踐當中不斷加以完(wan)善。

摘要：針對(dui)農村(cun)居民在醫療(liao)保障(zhang)方面的問題，提出了一些政策性建議：加強(qiang)對(dui)農村(cun)的醫療(liao)衛生投入和(he)農村(cun)公共預防(fang)保健工作，完善合作醫療(liao)，以及(ji)其(qi)他形式的農村(cun)醫療(liao)保障(zhang)形式。

關(guan)鍵詞(ci)：農村(cun)；醫療(liao)保障(zhang)；合(he)作(zuo)醫療(liao)

目前，農(nong)民(min)增收困難伴隨著一(yi)系(xi)列(lie)負面(mian)影響，尤(you)其是醫療(liao)保障方面(mian)顯得(de)更加突出(chu)，一(yi)些(xie)地方出(chu)現(xian)了農(nong)民(min)看病(bing)難，看不起病(bing)，甚至因病(bing)而陷入(ru)絕境的現(xian)象。本文擬從(cong)農(nong)村居(ju)民(min)醫療(liao)保障的興衰、原因及政策(ce)性建議(yi)三個方面(mian)談談自己(ji)的看法，以期(qi)對(dui)目前現(xian)狀的改(gai)善有些(xie)幫助。

1農村(cun)合作醫療的興衰

建(jian)國(guo)后，中國(guo)政府十分重視(shi)農(nong)(nong)(nong)村衛生(sheng)工作(zuo)，農(nong)(nong)(nong)村逐步建(jian)立了(le)三(san)級（縣醫(yi)(yi)(yi)院、鄉鎮(zhen)衛生(sheng)院和(he)(he)(he)村衛生(sheng)所、室）衛生(sheng)服(fu)務(wu)網絡(luo)，基本解決(jue)了(le)農(nong)(nong)(nong)村“缺醫(yi)(yi)(yi)少藥”問(wen)題。另外，從50年(nian)代中期(qi)開(kai)始，部(bu)分農(nong)(nong)(nong)村開(kai)展(zhan)了(le)合(he)作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)。合(he)作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)指(zhi)由(you)農(nong)(nong)(nong)村集體經濟(ji)組織和(he)(he)(he)農(nong)(nong)(nong)民(min)(min)個人(ren)共同(tong)籌資，為(wei)農(nong)(nong)(nong)村居民(min)(min)提供疾病治療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)和(he)(he)(he)預防的(de)(de)(de)一種社區型醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障制(zhi)度(du)(du)。合(he)作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)和(he)(he)(he)三(san)級衛生(sheng)服(fu)務(wu)網絡(luo)相互(hu)配(pei)合(he)，在(zai)農(nong)(nong)(nong)村地區經濟(ji)發(fa)展(zhan)水平較低(di)的(de)(de)(de)條件下(xia)，基本上(shang)解決(jue)了(le)農(nong)(nong)(nong)民(min)(min)看不上(shang)病，看不起(qi)病的(de)(de)(de)問(wen)題。中國(guo)人(ren)口的(de)(de)(de)預期(qi)壽(shou)命由(you)建(jian)國(guo)前的(de)(de)(de)35歲(sui)迅速上(shang)升到1996年(nian)的(de)(de)(de)71歲(sui)，①這一巨(ju)大(da)(da)成就的(de)(de)(de)取得，為(wei)占總人(ren)口80%的(de)(de)(de)農(nong)(nong)(nong)村居民(min)(min)提供健康保(bao)(bao)障的(de)(de)(de)農(nong)(nong)(nong)村合(he)作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)和(he)(he)(he)農(nong)(nong)(nong)村衛生(sheng)服(fu)務(wu)網絡(luo)功不可(ke)沒。然而(er)，從80年(nian)代農(nong)(nong)(nong)村經濟(ji)體制(zhi)改革(ge)以來，農(nong)(nong)(nong)村醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障發(fa)生(sheng)了(le)嚴重的(de)(de)(de)衰(shuai)退(tui)。隨著集體經濟(ji)的(de)(de)(de)削弱，農(nong)(nong)(nong)村合(he)作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)制(zhi)度(du)(du)發(fa)生(sheng)了(le)大(da)(da)幅度(du)(du)的(de)(de)(de)滑坡(po)，到1996年(nian)，全國(guo)農(nong)(nong)(nong)村參加合(he)作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)人(ren)口由(you)1976年(nian)的(de)(de)(de)90%銳減到5%左右。②絕(jue)大(da)(da)部(bu)分農(nong)(nong)(nong)民(min)(min)失(shi)去了(le)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障，退(tui)回(hui)到家庭(ting)保(bao)(bao)障。基層衛生(sheng)服(fu)務(wu)機構(gou)—村級衛生(sheng)所、室或(huo)不復存在(zai)，或(huo)者轉(zhuan)化為(wei)私人(ren)診所。

2合作醫(yi)療衰退(tui)的原因

一、罪犯醫(yi)療費(fei)用的(de)現狀

近(jin)年(nian)來,罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)的(de)(de)(de)醫療(liao)費(fei)(fei)全系統平均每(mei)人每(mei)月在(zai)9元左(zuo)右(you),有些地區還(huan)不(bu)到(dao)3元。2007年(nian)財政部和(he)司法部聯合下(xia)文,調整了經費(fei)(fei)標(biao)準,但離實際需(xu)要仍有較(jiao)大(da)差距,低(di)標(biao)準的(de)(de)(de)罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)醫療(liao)費(fei)(fei)保障水平造(zao)成(cheng)大(da)多(duo)省(sheng)、市(shi)、自治區罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)醫療(liao)費(fei)(fei)嚴(yan)重超(chao)(chao)標(biao)。有24個省(sheng)(區、市(shi))監(jian)獄(yu)統計,近(jin)3年(nian)醫療(liao)經費(fei)(fei)實際支(zhi)出4.5億(yi)元(不(bu)含罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)本人及家(jia)屬承擔的(de)(de)(de)自費(fei)(fei)購藥(yao)、自費(fei)(fei)就醫的(de)(de)(de)支(zhi)出),超(chao)(chao)支(zhi)1.37億(yi)元,超(chao)(chao)支(zhi)部分(fen)占經費(fei)(fei)標(biao)準43%。就四(si)川(chuan)監(jian)獄(yu)而言,從2004年(nian)到(dao)2007年(nian),罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)醫療(liao)費(fei)(fei)一直維持(chi)在(zai)96元/犯(fan)(fan)(fan)的(de)(de)(de)年(nian)標(biao)準。在(zai)病犯(fan)(fan)(fan)比例不(bu)斷(duan)增大(da)、醫療(liao)費(fei)(fei)用成(cheng)本不(bu)斷(duan)上(shang)漲的(de)(de)(de)情況下(xia),罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)醫療(liao)費(fei)(fei)用缺口(kou)仍然(ran)較(jiao)大(da),監(jian)獄(yu)只得把大(da)量的(de)(de)(de)精力投(tou)入到(dao)生(sheng)產中去賺取效益而忽視(shi)了對罪(zui)(zui)犯(fan)(fan)(fan)的(de)(de)(de)改造(zao)。

二、制約因素分析

1、罪(zui)犯衛生(sheng)狀(zhuang)況不容樂觀

罪犯入監前大(da)多生活方(fang)式(shi)不(bu)(bu)健康,生活無規律,打架(jia)斗毆、吸煙(yan)酗酒甚至吸毒,身體素質不(bu)(bu)佳。同時,中(zhong)央政法委員會《關(guan)于(yu)進一步加強(qiang)保(bao)外(wai)(wai)(wai)就醫工作的(de)(de)(de)通(tong)知(zhi)》(政法[2005]11號(hao))和(he)司法部《關(guan)于(yu)貫徹中(zhong)央政法委員會(關(guan)于(yu)進一步加強(qiang)保(bao)外(wai)(wai)(wai)就醫工作的(de)(de)(de)通(tong)知(zhi))精神(shen)的(de)(de)(de)通(tong)知(zhi)》(司發通(tong)[2005]38號(hao))要求對(dui)判(pan)處(chu)有(you)期徒刑以(yi)上刑罰的(de)(de)(de)罪犯,除法院決定(ding)暫(zan)予(yu)監外(wai)(wai)(wai)執(zhi)行和(he)由看(kan)守所(suo)代(dai)為執(zhi)行的(de)(de)(de)以(yi)外(wai)(wai)(wai),一律收監執(zhi)行。暫(zan)且不(bu)(bu)論(lun)上述兩通(tong)知(zhi)與《監獄(yu)法》第(di)十七(qi)條(tiao)是否相左,其客觀上也(ye)確實造成了監獄(yu)中(zhong)病(bing)犯的(de)(de)(de)增(zeng)加,如四川某大(da)型(xing)監獄(yu)2005年后(hou)老病(bing)殘犯數量急劇增(zeng)加,2008年底統(tong)計老病(bing)殘犯占(zhan)罪犯總數的(de)(de)(de)1/6,情況(kuang)不(bu)(bu)容樂(le)觀。

另外,由于(yu)(yu)監(jian)獄處于(yu)(yu)高墻電網(wang)之中,罪(zui)犯(fan)在警(jing)察看(kan)守下(xia)生活本身(shen)就承(cheng)受著較大的(de)心理壓力,再加上近年來(lai)大量(liang)罪(zui)犯(fan)由室(shi)外勞動(dong)轉(zhuan)入室(shi)內勞動(dong),長時(shi)間(jian)在一種單(dan)一、固定的(de)封(feng)閉環境下(xia)進(jin)行重復(fu)、單(dan)調的(de)勞動(dong),不(bu)僅出現心理問題的(de)罪(zui)犯(fan)有不(bu)斷增多的(de)趨勢,也(ye)使那些長期處于(yu)(yu)心理抑郁、仇恨心態的(de)罪(zui)犯(fan)沒有一個(ge)穩定樂(le)觀的(de)情緒,從而防病(bing)抗病(bing)能力下(xia)降(jiang)。另一方(fang)面,監(jian)獄空(kong)間(jian)有限,人員相對集中,各類傳染疾病(bing)易感率也(ye)較高。

[論文關鍵詞(ci)]農(nong)民工醫療(liao)(liao)保障醫療(liao)(liao)保障體系主要(yao)途徑

[論(lun)文摘要]農民(min)工(gong)是當(dang)代中(zhong)國正(zheng)在(zai)崛起的(de)(de)一(yi)個龐大(da)的(de)(de)新型階(jie)層，在(zai)我國經濟發展過(guo)程中(zhong)起著不可替代的(de)(de)作用，但是他們大(da)多(duo)數還游離于醫(yi)(yi)療保障(zhang)體系(xi)之外。農民(min)工(gong)的(de)(de)醫(yi)(yi)療保障(zhang)問題(ti)(ti)既是一(yi)個經濟問題(ti)(ti)，又(you)是一(yi)個政治問題(ti)(ti)。因此(ci)，建立和完善面(mian)向農民(min)工(gong)的(de)(de)醫(yi)(yi)療保障(zhang)體系(xi)，為農民(min)工(gong)提(ti)供(gong)一(yi)道醫(yi)(yi)療保障(zhang)“安全網”，具有(you)重大(da)的(de)(de)現實意義。

目(mu)前我(wo)國流動人口已經達到1.2億至1.4億,占我(wo)國總(zong)人口數的(de)10%。其中絕大多(duo)數是農民(min)工。農民(min)工為城市的(de)發展做出了巨大的(de)貢獻，然而，由于(yu)各種因素(su)的(de)制約，他們大多(duo)數還游離于(yu)醫(yi)療保(bao)障(zhang)體(ti)系之(zhi)外(wai)。因此，透(tou)析農民(min)工醫(yi)療保(bao)障(zhang)問題(ti)顯得十分必要。

一、農民工醫(yi)療保(bao)障的現狀

迄(qi)今(jin)為止，我國已經基(ji)本建立了(le)城(cheng)鎮人口(kou)的醫(yi)療保障制度和在試行中的新型農(nong)村合作醫(yi)療體制。但對于農(nong)民工這一(yi)特殊群體而言，他(ta)們大多數還游離于醫(yi)療保障體系(xi)之外。

1.農(nong)民工很少參(can)加城(cheng)(cheng)市所提供(gong)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障在(zai)一(yi)(yi)(yi)般(ban)情況下，城(cheng)(cheng)市的(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障政策(ce)往往忽略(lve)了農(nong)民工群體具(ju)有極(ji)強流動(dong)性(xing)這個(ge)特征，把農(nong)民工當(dang)成(cheng)可長期在(zai)同一(yi)(yi)(yi)個(ge)城(cheng)(cheng)市居(ju)住(zhu)的(de)(de)(de)(de)人來對待，因而(er)顯得很不(bu)合(he)理。從實施的(de)(de)(de)(de)效果來看，上海的(de)(de)(de)(de)參(can)保(bao)(bao)率極(ji)低，即使他最早推出外(wai)來勞(lao)(lao)力綜(zong)合(he)保(bao)(bao)險(xian)，目(mu)前(qian)參(can)保(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)只占外(wai)來勞(lao)(lao)力總數的(de)(de)(de)(de)五(wu)分之一(yi)(yi)(yi)，參(can)保(bao)(bao)率極(ji)低。截至2003年(nian)11月(yue)底(di),江蘇省參(can)加醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)農(nong)民工估計為(wei)80萬,占總數的(de)(de)(de)(de)15%；到2003年(nian)9月(yue)底(di),深圳市非深圳戶籍員工參(can)加住(zhu)院醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)80.36萬人,參(can)保(bao)(bao)率為(wei)28%；成(cheng)都市2004年(nian)農(nong)民工綜(zong)合(he)保(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)參(can)保(bao)(bao)率為(wei)34%。因此，總體來看，該項政策(ce)不(bu)能算(suan)是成(cheng)功(gong)的(de)(de)(de)(de)。

論(lun)文關鍵詞(ci)：醫(yi)療(liao)(liao)保障；醫(yi)療(liao)(liao)改革；服務體系(xi)

論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中(zhong)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)體系(xi)現狀，剖析中(zhong)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險制度改革和醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)事業(ye)發展中(zhong)存在(zai)的(de)一(yi)些(xie)深層次問題(ti)，提(ti)出了完(wan)善我(wo)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)體系(xi)的(de)有效途(tu)徑及(ji)政策(ce)建(jian)議。認為，要使我(wo)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)體系(xi)現狀得(de)到改善，需要政府部門投入資金，加(jia)大(da)管(guan)理力度，特別是不斷擴(kuo)大(da)中(zhong)國(guo)城鄉覆蓋面，仍是推動(dong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險體系(xi)不斷完(wan)善的(de)當(dang)務(wu)之急。

一(yi)、當前我國新型醫療保障體系(xi)建設中(zhong)的主要問題

俗話(hua)說：“小(xiao)康(kang)(kang)不(bu)小(xiao)康(kang)(kang)，首(shou)先看健康(kang)(kang)”。在我國開始(shi)全(quan)面建設(she)小(xiao)康(kang)(kang)社會(hui)的(de)(de)今天(tian)，醫療(liao)保(bao)障成為公眾普遍(bian)關注的(de)(de)社會(hui)熱點問題。經過多年的(de)(de)改(gai)(gai)革(ge)和建設(she)，我國初步建立起了(le)新型的(de)(de)醫療(liao)保(bao)障制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)體系(xi)構架，其主要標(biao)志就是確立了(le)新型的(de)(de)城鎮職工基(ji)本醫療(liao)保(bao)險(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)，同時(shi)農村地區也逐漸建立起了(le)新型的(de)(de)農村合作醫療(liao)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)。盡管我國醫療(liao)保(bao)險(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)的(de)(de)改(gai)(gai)革(ge)和建設(she)已經取得(de)了(le)長足的(de)(de)進展，但總體上看還不(bu)盡人意。目前(qian)我國醫療(liao)保(bao)障制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)存在的(de)(de)問題主要表現在以下(xia)幾(ji)點：

(一(yi))社會醫療保險覆蓋范(fan)圍狹(xia)窄

截止(zhi)2003年6月底，全國基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險參保(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)數已經突破(po)1億人(ren)(ren)，但從總量上(shang)看，醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險覆蓋面(mian)只(zhi)相當(dang)于2001年城鎮就(jiu)業(ye)人(ren)(ren)口的(de)42％，在三大(da)社(she)會(hui)保(bao)(bao)(bao)險中是參保(bao)(bao)(bao)率最低的(de)一(yi)(yi)種。從結構(gou)上(shang)看，我國基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險主要覆蓋的(de)是國有(you)(you)企(qi)(qi)業(ye)、一(yi)(yi)些機(ji)關事業(ye)單位(wei)的(de)職(zhi)(zhi)工和部分集體(ti)(ti)企(qi)(qi)業(ye)的(de)職(zhi)(zhi)工，大(da)量其他(ta)類(lei)型(xing)企(qi)(qi)業(ye)的(de)職(zhi)(zhi)工，靈(ling)活(huo)性就(jiu)業(ye)人(ren)(ren)員，城市弱(ruo)勢群體(ti)(ti)等，如低收入或下崗、失業(ye)職(zhi)(zhi)工，殘(can)疾人(ren)(ren)和孤寡老人(ren)(ren)，進城的(de)農民工，以(yi)及較早(zao)退休(xiu)的(de)“體(ti)(ti)制內”人(ren)(ren)員等，絕大(da)多數的(de)社(she)會(hui)成員還(huan)沒有(you)(you)享(xiang)受到制度上(shang)的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障，有(you)(you)違社(she)會(hui)公平原則。

編者(zhe)按：本(ben)文主(zhu)要從“全(quan)民(min)醫(yi)(yi)保”目(mu)標提出(chu)之(zhi)(zhi)前我(wo)國(guo)(guo)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)itl0度(du)(du)(du)(du)(du)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)公(gong)(gong)平(ping)(ping)性問題；“全(quan)民(min)醫(yi)(yi)保”目(mu)標的(de)(de)(de)(de)(de)(de)提出(chu)緩和了(le)制度(du)(du)(du)(du)(du)缺失帶來(lai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)不公(gong)(gong)平(ping)(ping)；“全(quan)民(min)醫(yi)(yi)保”的(de)(de)(de)(de)(de)(de)內涵需要新的(de)(de)(de)(de)(de)(de)公(gong)(gong)平(ping)(ping)理念(nian)；“全(quan)民(min)醫(yi)(yi)保”目(mu)標下的(de)(de)(de)(de)(de)(de)底線(xian)(xian)公(gong)(gong)平(ping)(ping)理念(nian)進行論述(shu)。其中(zhong)，主(zhu)要包括：公(gong)(gong)平(ping)(ping)始終(zhong)是社會發(fa)(fa)展中(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)熱(re)點(dian)話題、44．8％的(de)(de)(de)(de)(de)(de)城市(shi)被調(diao)查者(zhe)沒(mei)有任何醫(yi)(yi)療(liao)保險(xian)，缺失的(de)(de)(de)(de)(de)(de)情況相當嚴重(zhong)、我(wo)國(guo)(guo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)體系是面向不同的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人群階(jie)段性地逐步發(fa)(fa)展起來(lai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)、2003年開始試點(dian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)新型農村合作(zuo)醫(yi)(yi)療(liao)制度(du)(du)(du)(du)(du)在政(zheng)府(fu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)大(da)力(li)支持(chi)下，呈現(xian)(xian)出(chu)較快的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)展速度(du)(du)(du)(du)(du)、“全(quan)民(min)醫(yi)(yi)保”目(mu)標提出(chu)之(zhi)(zhi)際(ji)，正是我(wo)國(guo)(guo)新一輪的(de)(de)(de)(de)(de)(de)衛生體制改革醞釀之(zhi)(zhi)時、“全(quan)民(min)醫(yi)(yi)保”目(mu)標有著(zhu)更為豐富的(de)(de)(de)(de)(de)(de)制度(du)(du)(du)(du)(du)內涵、在改革的(de)(de)(de)(de)(de)(de)初期，我(wo)國(guo)(guo)并沒(mei)有形(xing)成以全(quan)民(min)為視角的(de)(de)(de)(de)(de)(de)改革思路、各級政(zheng)府(fu)都(dou)清晰地表達(da)出(chu)了(le)籌資(zi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)責任、底線(xian)(xian)公(gong)(gong)平(ping)(ping)理念(nian)有著(zhu)制度(du)(du)(du)(du)(du)建(jian)設中(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)現(xian)(xian)實(shi)性與前瞻性雙重(zhong)意等，具(ju)體請(qing)詳見。

論文摘要：“全民(min)醫(yi)保(bao)(bao)”目標(biao)的(de)(de)(de)提(ti)出和城鎮居民(min)基本醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)制(zhi)(zhi)度(du)的(de)(de)(de)試點，解決了我(wo)國醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)覆蓋面不(bu)足引發(fa)(fa)的(de)(de)(de)公平問題，但是多種(zhong)(zhong)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)并存將(jiang)引發(fa)(fa)新(xin)的(de)(de)(de)不(bu)公平問題。建議將(jiang)底(di)線公平理(li)念引入(ru)“全民(min)醫(yi)保(bao)(bao)”目標(biao)下(xia)的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)建設(she)中，強調(diao)政府的(de)(de)(de)基本責(ze)任(ren)，在追求(qiu)適度(du)公平的(de)(de)(de)前提(ti)下(xia)同步發(fa)(fa)展多種(zhong)(zhong)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)，實現醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)體系的(de)(de)(de)可持續發(fa)(fa)展。

論文關鍵詞：醫(yi)(yi)療保障全民(min)醫(yi)(yi)保公平(ping)

公(gong)(gong)平始終是(shi)社(she)會(hui)發展(zhan)中的(de)(de)熱點話題，作為社(she)會(hui)保障(zhang)(zhang)制度(du)之一(yi)(yi)的(de)(de)醫療(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)制度(du)，公(gong)(gong)正是(shi)其存(cun)(cun)在的(de)(de)理(li)念基礎。然而我國(guo)(guo)醫療(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)體(ti)系長期呈現出的(de)(de)碎片式制度(du)結構，卻與公(gong)(gong)平性目標(biao)相(xiang)距甚遠。2007年(nian)7月(yue)，國(guo)(guo)務院在北京召(zhao)開(kai)全國(guo)(guo)城(cheng)鎮居民(min)基本醫療(liao)(liao)保險試點工作會(hui)議，總理(li)指(zhi)出：“目前(qian)中國(guo)(guo)經濟持續(xu)快速(su)發展(zhan)，財政(zheng)收入(ru)增加較快，建立城(cheng)鎮居民(min)基本醫療(liao)(liao)保險制度(du)條件基本具備，時機已經成熟。”這標(biao)志著我國(guo)(guo)政(zheng)府決(jue)(jue)定(ding)以解決(jue)(jue)城(cheng)鎮非(fei)從業(ye)居民(min)的(de)(de)醫療(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)為突破口(kou)，開(kai)始“全民(min)醫保”的(de)(de)建設進程。這不僅意味著醫療(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)制度(du)從局部(bu)人群享有擴展(zhan)到全民(min)覆蓋，同時也必(bi)然引出一(yi)(yi)個現實(shi)性與理(li)論(lun)性并(bing)俱的(de)(de)問題，即該用(yong)何種(zhong)(zhong)公(gong)(gong)平的(de)(de)理(li)念指(zhi)導這次醫療(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)制度(du)變革(ge)，如何用(yong)一(yi)(yi)種(zhong)(zhong)恰當的(de)(de)公(gong)(gong)平視角來均(jun)衡多種(zhong)(zhong)制度(du)并(bing)存(cun)(cun)帶來的(de)(de)各種(zhong)(zhong)差異。

1“全民醫保(bao)(bao)”目標提出之前我國(guo)醫療(liao)保(bao)(bao)障itl0度的公平(ping)性問題

長期以(yi)來(lai)，對(dui)于(yu)我(wo)國醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)(zhang)制度公平(ping)性的(de)(de)(de)質疑不(bu)絕于(yu)耳，該制度的(de)(de)(de)主(zhu)要癥結表現為保(bao)障(zhang)(zhang)的(de)(de)(de)覆蓋面不(bu)足，大量人群游離于(yu)醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)(zhang)制度之外，暴露出了保(bao)障(zhang)(zhang)制度“有(you)或無”層面上的(de)(de)(de)公平(ping)問題。2003年第三(san)次全國衛生(sheng)服務調查分析報告顯示，城鄉共有(you)30％貧困家(jia)庭的(de)(de)(de)致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應的(de)(de)(de)是，79．1％的(de)(de)(de)農村被(bei)調查居民(min)沒(mei)有(you)任何醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)(zhang)，44．8％的(de)(de)(de)城市(shi)被(bei)調查者沒(mei)有(you)任何醫(yi)(yi)療保(bao)險，缺(que)失的(de)(de)(de)情(qing)況相當嚴重(zhong)。

摘要：農(nong)(nong)民工(gong)的社(she)會保障(zhang)問題(ti)是當前我國社(she)會保障(zhang)體(ti)系(xi)建設的一個重大問題(ti)，特別是農(nong)(nong)民工(gong)的醫(yi)療保障(zhang)。本文闡述了農(nong)(nong)民工(gong)醫(yi)療保障(zhang)的現狀(zhuang)及現階段農(nong)(nong)民工(gong)醫(yi)療保障(zhang)的弊(bi)端，并(bing)從社(she)會制度(du)、經濟結(jie)構、法律等(deng)角度(du)著手，探討(tao)了建設農(nong)(nong)民工(gong)醫(yi)療保障(zhang)體(ti)系(xi)的重大意(yi)義。

關(guan)鍵詞：農民工醫療保障制度弊(bi)端(duan)體制建設

農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)是指擁有(you)農(nong)(nong)村(cun)戶(hu)口卻在(zai)城市(shi)工(gong)(gong)作(zuo)或正(zheng)在(zai)城市(shi)尋找工(gong)(gong)作(zuo)的(de)群體。農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)是中國(guo)(guo)(guo)特有(you)的(de)群體，是在(zai)我國(guo)(guo)(guo)二元結(jie)構的(de)夾(jia)縫中產生(sheng)的(de)一(yi)種特殊(shu)階(jie)(jie)層。農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)問(wen)題是現階(jie)(jie)段我國(guo)(guo)(guo)社會的(de)重大問(wen)題。本文(wen)(wen)在(zai)探(tan)討農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)醫療(liao)保障問(wen)題時(shi)使用農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)一(yi)詞，只(zhi)是為了行(xing)文(wen)(wen)方(fang)便，并(bing)不(bu)代表(biao)作(zuo)者贊同用農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)一(yi)詞來定義這一(yi)特殊(shu)階(jie)(jie)層。

一(yi)、農民工醫療保障現(xian)狀與(yu)弊端

1．農民(min)工基本(ben)上處(chu)于無保(bao)障狀態

據勞(lao)動和(he)社會(hui)保障(zhang)部調(diao)查分析，截止2005年5月，我國農(nong)(nong)村(cun)(cun)勞(lao)動力外(wai)(wai)出(chu)(chu)(chu)務工(gong)(gong)(gong)規模(mo)約(yue)為(wei)(wei)(wei)1.2億人，進(jin)城(cheng)務工(gong)(gong)(gong)的(de)農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)約(yue)為(wei)(wei)(wei)1億。據有關(guan)專家的(de)預測，未來一(yi)段時(shi)期內(nei)，如果政策(ce)不發生大的(de)變化，外(wai)(wai)出(chu)(chu)(chu)務工(gong)(gong)(gong)農(nong)(nong)民(min)的(de)數量(liang)將以(yi)每年500萬人的(de)速度(du)持續增長。[1]但(dan)是，數量(liang)如此(ci)龐大的(de)勞(lao)動群體的(de)健康狀(zhuang)況卻已經到了令人擔憂(you)的(de)地步(bu)。農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)多(duo)從事城(cheng)市(shi)里最(zui)臟最(zui)累和(he)最(zui)危險的(de)工(gong)(gong)(gong)作，從這個角(jiao)度(du)看(kan)，農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)是最(zui)需要(yao)醫(yi)(yi)療保障(zhang)的(de)群體，但(dan)是這個最(zui)需要(yao)醫(yi)(yi)療保障(zhang)的(de)群體卻游離在城(cheng)市(shi)的(de)社會(hui)保障(zhang)體系之(zhi)(zhi)外(wai)(wai)。在農(nong)(nong)村(cun)(cun)，新型農(nong)(nong)村(cun)(cun)合作醫(yi)(yi)療剛(gang)剛(gang)起步(bu)還處(chu)于試點階段，在城(cheng)市(shi)他們(men)是“邊緣人”無法融(rong)入城(cheng)市(shi)，享(xiang)受不到城(cheng)鎮(zhen)企業(ye)職(zhi)工(gong)(gong)(gong)的(de)醫(yi)(yi)療待遇。在他們(men)受到病(bing)痛侵擾時(shi)，多(duo)是拖延病(bing)情(qing)而不即使(shi)就醫(yi)(yi)。據2000年在北京的(de)一(yi)份問卷調(diao)查顯示，36.4％的(de)農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)生過(guo)病(bing)，13.5％的(de)農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)生病(bing)在3次以(yi)上，生病(bing)以(yi)后，59.3％的(de)人沒有花錢看(kan)病(bing)，而是硬挺過(guo)來，花錢看(kan)病(bing)的(de)人均支(zhi)出(chu)(chu)(chu)是885.46元，就業(ye)單位為(wei)(wei)(wei)他們(men)看(kan)病(bing)的(de)平均支(zhi)出(chu)(chu)(chu)僅為(wei)(wei)(wei)72.3元，不足實際看(kan)病(bing)支(zhi)出(chu)(chu)(chu)的(de)1/12。[2]由此(ci)可見，農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)基本上游離于社會(hui)保障(zhang)體系之(zhi)(zhi)外(wai)(wai)，雖然(ran)許(xu)多(duo)大中城(cheng)市(shi)為(wei)(wei)(wei)農(nong)(nong)民(min)工(gong)(gong)(gong)制定了一(yi)些醫(yi)(yi)療保障(zhang)政策(ce)，但(dan)都存在種種弊端。

摘要(yao)：現(xian)代意義上的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)是(shi)工業社會轉型的(de)(de)(de)產(chan)(chan)物，它是(shi)由政(zheng)府為(wei)社會成員的(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)、健康關懷(huai)提供必(bi)要(yao)的(de)(de)(de)保(bao)(bao)障(zhang)，使民(min)眾能夠積極(ji)(ji)應對疾(ji)病(bing)風險，防止因病(bing)致貧和(he)因病(bing)返貧，促進社會和(he)諧發展。因此，它在國(guo)(guo)家社會保(bao)(bao)障(zhang)體系中始(shi)終占據極(ji)(ji)其重(zhong)要(yao)的(de)(de)(de)地位。作為(wei)世界上經濟最(zui)為(wei)發達的(de)(de)(de)國(guo)(guo)家，美國(guo)(guo)實行了(le)以醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險為(wei)核心、具有(you)自身獨特(te)性的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制度，這種(zhong)制度在50多年的(de)(de)(de)變遷(qian)過程中也產(chan)(chan)生了(le)許多問題(ti)引(yin)起了(le)美國(guo)(guo)歷屆政(zheng)府持(chi)續而艱(jian)難的(de)(de)(de)改革(ge)(ge)。他們的(de)(de)(de)改革(ge)(ge)理念及改革(ge)(ge)措施也許能夠對當(dang)前(qian)中國(guo)(guo)城鄉醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制度的(de)(de)(de)建立健全提供一些有(you)益的(de)(de)(de)借(jie)鑒。

關(guan)鍵詞：美國／醫(yi)療保障／醫(yi)療保險/制度變遷

20世(shi)紀30年代中(zhong)期以來，作為(wei)(wei)世(shi)界(jie)上經(jing)濟最為(wei)(wei)發(fa)達的(de)(de)國(guo)(guo)家(jia)，美(mei)(mei)國(guo)(guo)一直實行著與其(qi)他國(guo)(guo)家(jia)不(bu)同的(de)(de)、以醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)為(wei)(wei)核(he)心的(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)。這(zhe)種醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)在其(qi)50多年的(de)(de)變遷過(guo)程中(zhong)出現了許多問題，引發(fa)了美(mei)(mei)國(guo)(guo)歷屆政府進行的(de)(de)、以提高(gao)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)覆蓋面、減少醫(yi)療(liao)(liao)(liao)衛生負(fu)擔(dan)不(bu)公平性、努力降低醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)費用(yong)支出等為(wei)(wei)導向的(de)(de)持續改革(ge)。當前中(zhong)國(guo)(guo)城(cheng)鎮職工醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)在結合(he)各個試點模式(shi)基(ji)礎上建立以“基(ji)本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fu)擔(dan)、統賬結合(he)”為(wei)(wei)原則的(de)(de)社會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)，而農村合(he)作醫(yi)療(liao)(liao)(liao)制(zhi)(zhi)度(du)經(jing)過(guo)期間的(de)(de)輝煌、改革(ge)之初(chu)的(de)(de)急(ji)劇衰退兩(liang)個極端后也于2004年開始在全國(guo)(guo)304個縣的(de)(de)鄉村進行合(he)作醫(yi)療(liao)(liao)(liao)制(zhi)(zhi)度(du)的(de)(de)改革(ge)試點工作。這(zhe)就要求我們(men)學習與反思包括美(mei)(mei)國(guo)(guo)在內的(de)(de)西方國(guo)(guo)家(jia)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)的(de)(de)實施背(bei)景(jing)、運行狀(zhuang)況、存在問題以及解決措施等，從(cong)中(zhong)獲取經(jing)驗與教訓，以便更好(hao)地服務于中(zhong)國(guo)(guo)城(cheng)鄉醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)的(de)(de)改革(ge)實踐。

一(yi)、美(mei)國醫療保障制度的變遷

20世紀30年(nian)代中期以(yi)后，為(wei)(wei)了應對民眾(zhong)日益面臨的(de)(de)疾(ji)病(bing)風險(xian)，借鑒19世紀末(mo)期英國醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)(du)模(mo)式，美國政府逐(zhu)步建立(li)起以(yi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)為(wei)(wei)主的(de)(de)社會醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)(du)，其法(fa)律依據是(shi)1935年(nian)8月14日羅斯(si)福(fu)總統(tong)簽署的(de)(de)《社會保(bao)障(zhang)(zhang)法(fa)》。該(gai)法(fa)案共(gong)計10章，其中第6章主要(yao)內容就是(shi)公共(gong)衛(wei)生工作。可是(shi)，當時的(de)(de)公共(gong)衛(wei)生只覆蓋城(cheng)市居民，廣大農(nong)民排除(chu)在(zai)這個(ge)保(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)(du)之(zhi)外。“二戰”結(jie)束以(yi)后的(de)(de)1945年(nian)11月，杜(du)魯門(men)總統(tong)向國會提出一(yi)項(xiang)加(jia)強健康保(bao)險(xian)立(li)法(fa)的(de)(de)咨文。杜(du)魯門(men)認為(wei)(wei)，美國醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)應當解決“醫(yi)(yi)生和醫(yi)(yi)院的(de)(de)數目及(ji)分配(pei)”、“鄉村缺醫(yi)(yi)缺藥”、“個(ge)人醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費用(yong)太高”以(yi)及(ji)“因病(bing)致貧(pin)”等基本(ben)問題，為(wei)(wei)此，他主張應當爭取建立(li)全(quan)國醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)健康保(bao)障(zhang)(zhang)體制，使每(mei)個(ge)人都(dou)能享(xiang)受基本(ben)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)服(fu)務。

艾森豪威爾擔任總(zong)統(tong)后(hou)，他(ta)一方面(mian)(mian)(mian)(mian)反(fan)對建(jian)立全(quan)民醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)(du)，認為那是“社會(hui)主義”的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)制(zhi)度(du)(du)，另一方面(mian)(mian)(mian)(mian)他(ta)堅持擴(kuo)大私人(ren)(ren)(ren)商(shang)業醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)覆蓋面(mian)(mian)(mian)(mian)，認為政府的(de)(de)責(ze)任在(zai)于(yu)(yu)引導民眾(zhong)參加各種(zhong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)，使(shi)他(ta)們在(zai)自身(shen)無法(fa)(fa)(fa)控制(zhi)的(de)(de)災(zai)難面(mian)(mian)(mian)(mian)前(qian)(qian)有(you)相(xiang)應的(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)措施(shi)，并(bing)簽署了(le)(le)(le)《印(yin)第安人(ren)(ren)(ren)健(jian)康(kang)照(zhao)顧(gu)(gu)法(fa)(fa)(fa)》等(deng)法(fa)(fa)(fa)案。肯尼迪當(dang)選總(zong)統(tong)后(hou)美(mei)國(guo)(guo)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)(du)繼續得到發展，從1961年起，他(ta)相(xiang)繼向(xiang)國(guo)(guo)會(hui)提交了(le)(le)(le)關于(yu)(yu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)衛生改革(ge)問題(ti)的(de)(de)多項特(te)別咨文(wen)，指出(chu)美(mei)國(guo)(guo)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)(du)的(de)(de)目(mu)標就(jiu)是要建(jian)立一種(zhong)“社會(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)制(zhi)度(du)(du)下的(de)(de)健(jian)康(kang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)計劃”。為了(le)(le)(le)強調醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)中的(de)(de)國(guo)(guo)家責(ze)任，約翰遜總(zong)統(tong)在(zai)1965年1月還出(chu)臺了(le)(le)(le)針對老年人(ren)(ren)(ren)的(de)(de)《醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)照(zhao)顧(gu)(gu)及援助(zhu)法(fa)(fa)(fa)》，也就(jiu)是現在(zai)人(ren)(ren)(ren)們通常所(suo)說的(de)(de)“Medicare”與“Medicaid”。前(qian)(qian)者規定了(le)(le)(le)“65歲以(yi)上老年人(ren)(ren)(ren)在(zai)生病期(qi)(qi)間可提供90天的(de)(de)住院服(fu)務”以(yi)及“100天的(de)(de)院外服(fu)務”等(deng)，而后(hou)者主要面(mian)(mian)(mian)(mian)向(xiang)窮人(ren)(ren)(ren)及其他(ta)殘(can)疾人(ren)(ren)(ren)提供必要的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)救助(zhu)。1970年尼克松總(zong)統(tong)先(xian)后(hou)頒(ban)布了(le)(le)(le)《職業安全(quan)及健(jian)康(kang)法(fa)(fa)(fa)》、《健(jian)康(kang)維持組織法(fa)(fa)(fa)》等(deng)涉(she)及到職工人(ren)(ren)(ren)身(shen)安全(quan)及各種(zhong)工傷事故處理(li)與賠償(chang)問題(ti)的(de)(de)法(fa)(fa)(fa)律。這一段時期(qi)(qi)，美(mei)國(guo)(guo)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)種(zhong)類不(bu)(bu)斷增多、保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)對象(xiang)不(bu)(bu)斷擴(kuo)大、保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)待遇不(bu)(bu)斷提高(gao)以(yi)及保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)法(fa)(fa)(fa)規不(bu)(bu)斷建(jian)立，從而逐步建(jian)立起比(bi)較(jiao)完備的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)法(fa)(fa)(fa)規及制(zhi)度(du)(du)體(ti)系。

根據官方(fang)公(gong)布的(de)(de)數字(zi)，截(jie)止2005年(nian)9月底(di)，中(zhong)國(guo)城市(shi)共(gong)有貧(pin)(pin)困(kun)(kun)人(ren)口2186萬人(ren)；[1]截(jie)至2004年(nian)底(di)，中(zhong)國(guo)農(nong)村共(gong)有絕(jue)對(dui)貧(pin)(pin)困(kun)(kun)人(ren)口2610萬人(ren)，[2]以及近(jin)6000萬低收入人(ren)口。城鄉貧(pin)(pin)困(kun)(kun)人(ren)口在構(gou)成(cheng)、致貧(pin)(pin)原因(yin)等方(fang)面并不相同。在城市(shi)，下崗、失業、困(kun)(kun)難企(qi)業職工，以及上(shang)(shang)述人(ren)員的(de)(de)家屬構(gou)成(cheng)了(le)貧(pin)(pin)困(kun)(kun)人(ren)口的(de)(de)主體，經(jing)濟和社會結構(gou)調(diao)整(zheng)是導致這(zhe)部分(fen)人(ren)陷入貧(pin)(pin)困(kun)(kun)的(de)(de)主要原因(yin)；在農(nong)村，自然條件(jian)因(yin)素(su)和個性因(yin)素(su)同時(shi)對(dui)貧(pin)(pin)困(kun)(kun)起作用(yong)。上(shang)(shang)述城鄉貧(pin)(pin)困(kun)(kun)人(ren)口的(de)(de)差別與城鄉二元社會結構(gou)不無(wu)關(guan)系(xi)，與這(zhe)一社會結構(gou)同樣關(guan)系(xi)密切(qie)的(de)(de)還有城市(shi)和農(nong)村各自獨立(li)的(de)(de)社會制度，醫療保障制度也(ye)不例外。

一、城(cheng)鄉貧(pin)困人(ren)口(kou)的衛(wei)生服務利用和醫療保障覆(fu)蓋

1.衛生服務利(li)用(yong)之(zhi)比較(jiao)

2003年全國第三次衛(wei)生(sheng)(sheng)服務(wu)調查(cha)的(de)數據(ju)顯(xian)示[3]了城市不(bu)同(tong)收(shou)(shou)入(ru)居民(min)的(de)健康和衛(wei)生(sheng)(sheng)服務(wu)利用(yong)情況。按照收(shou)(shou)入(ru)五等(deng)分法劃分，從最低(di)收(shou)(shou)入(ru)的(de)1/5家(jia)庭(ting)到(dao)最高收(shou)(shou)入(ru)的(de)1/5家(jia)庭(ting)(從左到(dao)右)，兩(liang)周患病率呈上升趨勢(shi)，但(dan)是差別(bie)并不(bu)明顯(xian)(不(bu)過值得注意(yi)的(de)是，該調查(cha)數據(ju)的(de)來源是“居民(min)自我報告”，如果考慮到(dao)收(shou)(shou)入(ru)不(bu)同(tong)的(de)被調查(cha)者對患病的(de)主觀(guan)判斷(duan)因素在內，結果可能略有不(bu)同(tong))；然而，從因病臥床率的(de)數據(ju)來看(kan)，收(shou)(shou)入(ru)最低(di)的(de)1/5家(jia)庭(ting)卻(que)遠高于其他收(shou)(shou)入(ru)的(de)家(jia)庭(ting)；同(tong)時低(di)收(shou)(shou)入(ru)人口的(de)未住院(yuan)率和未就(jiu)診比(bi)例均(jun)遠遠高于其他人口(見(jian)表(biao)1)。

表12003年城市(shi)不同收入居(ju)民健康和醫療(liao)服務利用情(qing)況(kuang)

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