1資料來源與方法

本(ben)文以(yi)中(zhong)(zhong)國知網、萬方數據庫(ku)和維普數據庫(ku)作(zuo)為(wei)文獻(xian)檢(jian)索(suo)庫(ku)，檢(jian)索(suo)時間段為(wei)2009年1月(yue)－2013年12月(yue)，以(yi)“醫療保(bao)險談(tan)判”和“醫保(bao)談(tan)判”作(zuo)為(wei)檢(jian)索(suo)詞，匹(pi)配方式(shi)為(wei)精(jing)確(que)匹(pi)配，共(gong)檢(jian)索(suo)到56篇(pian)(pian)文獻(xian)，其中(zhong)(zhong)學術(shu)論文30篇(pian)(pian)，專題(ti)報道21篇(pian)(pian)，碩(shuo)士學位論文4篇(pian)(pian)，博士學位論文1篇(pian)(pian)。

2結果

2.1文獻(xian)發(fa)(fa)表(biao)時間分布從文獻(xian)的(de)發(fa)(fa)表(biao)時間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。關(guan)于醫療(liao)保險(xian)(xian)談判(pan)機(ji)(ji)(ji)制(zhi)的(de)文獻(xian)研(yan)(yan)究(jiu)，總體上(shang)呈上(shang)升趨勢。2009年的(de)4篇文獻(xian)全部為專題報道。2010年，相關(guan)領域的(de)學者王琬(wan)、張(zhang)曉和李秀君等(deng)開始關(guan)注(zhu)醫療(liao)保險(xian)(xian)談判(pan)機(ji)(ji)(ji)制(zhi)這一新生事(shi)物，并相繼發(fa)(fa)表(biao)了一系列(lie)相關(guan)文章［5－7］。2011年，關(guan)于醫療(liao)保險(xian)(xian)談判(pan)機(ji)(ji)(ji)制(zhi)的(de)文獻(xian)顯(xian)著(zhu)增多，研(yan)(yan)究(jiu)內容也逐漸豐富(fu)，涉及醫療(liao)保險(xian)(xian)支付方式、博(bo)弈視角(jiao)下的(de)談判(pan)模(mo)型(xing)以(yi)及談判(pan)機(ji)(ji)(ji)制(zhi)的(de)理論與實踐(jian)等(deng)內容。2012年，研(yan)(yan)究(jiu)內容更加豐富(fu)，較(jiao)之前增加了國外先進經驗以(yi)及鎮江和成都(dou)模(mo)式分析等(deng)多個方面的(de)研(yan)(yan)究(jiu)。

2.2文章(zhang)所(suo)提(ti)觀點(dian)的(de)(de)(de)論(lun)述(shu)(shu)(shu)方(fang)(fang)法(fa)情況根據文章(zhang)所(suo)提(ti)觀點(dian)的(de)(de)(de)論(lun)述(shu)(shu)(shu)方(fang)(fang)法(fa)，可(ke)將文獻分為(wei)(wei)定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)論(lun)述(shu)(shu)(shu)、定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)中引用少量(liang)(liang)數字、定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)定(ding)量(liang)(liang)結(jie)(jie)合(he)(he)論(lun)述(shu)(shu)(shu)(定(ding)量(liang)(liang)數據沒有(you)經(jing)(jing)過規(gui)(gui)范(fan)統計處(chu)理(li))、定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)定(ding)量(liang)(liang)結(jie)(jie)合(he)(he)論(lun)述(shu)(shu)(shu)(定(ding)量(liang)(liang)數據經(jing)(jing)過規(gui)(gui)范(fan)統計處(chu)理(li))四種(zhong)。其中，定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)論(lun)述(shu)(shu)(shu)最(zui)多，共36篇(64.29%)，定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)中引用少量(liang)(liang)數字的(de)(de)(de)有(you)9篇(16.07%);定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)定(ding)量(liang)(liang)結(jie)(jie)合(he)(he)論(lun)述(shu)(shu)(shu)(定(ding)量(liang)(liang)數據經(jing)(jing)過規(gui)(gui)范(fan)統計處(chu)理(li))的(de)(de)(de)有(you)11篇(19.64%)，見表1;納入分析的(de)(de)(de)4篇研究生學(xue)(xue)位(wei)(wei)論(lun)文和1篇博(bo)士學(xue)(xue)位(wei)(wei)論(lun)文全部都(dou)為(wei)(wei)定(ding)性(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)定(ding)量(liang)(liang)結(jie)(jie)合(he)(he)論(lun)述(shu)(shu)(shu)(定(ding)量(liang)(liang)數據經(jing)(jing)過規(gui)(gui)范(fan)的(de)(de)(de)統計處(chu)理(li))。

2.3研(yan)究者所屬單位(wei)情況從研(yan)究者所屬單位(wei)情況來看，研(yan)究者來源(yuan)廣(guang)泛，涉(she)及到政(zheng)府部(bu)門(men)(men)(men)(men)(如人力(li)資源(yuan)與(yu)社(she)會保(bao)障部(bu)門(men)(men)(men)(men)、衛生(sheng)行政(zheng)部(bu)門(men)(men)(men)(men)、醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)管(guan)理部(bu)門(men)(men)(men)(men)等)、高校、藥(yao)企、媒(mei)體(ti)和(he)醫(yi)院等。來自(zi)高校的(de)最(zui)多，有(you)26篇(pian)(46.43%);其次為來自(zi)各(ge)級(ji)政(zheng)府部(bu)門(men)(men)(men)(men)的(de)文獻有(you)21篇(pian)(37.50%);來自(zi)政(zheng)府部(bu)門(men)(men)(men)(men)與(yu)高校和(he)社(she)會合作的(de)有(you)6篇(pian)(10.71%);來自(zi)藥(yao)企、媒(mei)體(ti)和(he)醫(yi)院的(de)最(zui)少(shao)，有(you)3篇(pian)(5.36%)，見表2。由此可看出政(zheng)府部(bu)門(men)(men)(men)(men)對于醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)談判機(ji)(ji)制研(yan)究非常重(zhong)視，社(she)會各(ge)界也(ye)關注到醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)談判機(ji)(ji)制。

1姓名(ming)、年齡(ling)、出生日期(qi)等一般項目(mu)準確(que)無(wu)誤

投(tou)保(bao)(bao)人(ren)(ren)在(zai)購買保(bao)(bao)險(xian)(xian)時(shi)(shi)(shi),保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司都要(yao)求以(yi)被保(bao)(bao)人(ren)(ren)的(de)(de)身(shen)(shen)份(fen)證(zheng)或(huo)戶(hu)口簿(bu)為準填(tian)寫(xie)一般項目(mu)(mu)。在(zai)理(li)賠(pei)時(shi)(shi)(shi)這是(shi)最基本(ben)項目(mu)(mu),為避免(mian)(mian)錯誤(wu)賠(pei)付,保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司要(yao)求被保(bao)(bao)患(huan)者(zhe)(zhe)病(bing)歷(li)的(de)(de)一般項目(mu)(mu)與保(bao)(bao)單及身(shen)(shen)份(fen)證(zheng)一致,如出現一項不符合,都會拒絕(jue)賠(pei)付。所以(yi)在(zai)病(bing)歷(li)書(shu)寫(xie)時(shi)(shi)(shi)要(yao)求絕(jue)對準確。姓(xing)(xing)名(ming)錯誤(wu)多是(shi)由(you)(you)(you)于(yu)書(shu)寫(xie)時(shi)(shi)(shi)使用別字,常于(yu)入院(yuan)(yuan)時(shi)(shi)(shi)發生(sheng)。如姓(xing)(xing)名(ming)由(you)(you)(you)別人(ren)(ren),而患(huan)者(zhe)(zhe)本(ben)人(ren)(ren)由(you)(you)(you)于(yu)病(bing)痛很少去核對,住(zhu)院(yuan)(yuan)治(zhi)療期(qi)間(jian)如仍未發現,出院(yuan)(yuan)后病(bing)案(an)歸檔就無法(fa)更改。因此(ci)建議在(zai)掛號(hao)時(shi)(shi)(shi)盡量由(you)(you)(you)患(huan)者(zhe)(zhe)自己書(shu)寫(xie)姓(xing)(xing)名(ming),入院(yuan)(yuan)后醫務人(ren)(ren)員在(zai)得知其商(shang)業保(bao)(bao)險(xian)(xian)被保(bao)(bao)人(ren)(ren)身(shen)(shen)份(fen)后,再次(ci)提(ti)(ti)醒患(huan)者(zhe)(zhe)核實;年(nian)齡錯誤(wu)通常因為虛(xu)歲的(de)(de)原故。書(shu)寫(xie)病(bing)歷(li)時(shi)(shi)(shi)要(yao)求詳(xiang)細詢問,填(tian)寫(xie)實足年(nian)齡;與年(nian)齡相(xiang)比,出生(sheng)日(ri)期(qi)更為重要(yao),但很多患(huan)者(zhe)(zhe),尤其老(lao)年(nian)人(ren)(ren),有時(shi)(shi)(shi)不能提(ti)(ti)供(gong)準確出生(sheng)日(ri)期(qi),而由(you)(you)(you)醫務人(ren)(ren)員隨手(shou)填(tian)寫(xie),造(zao)成與身(shen)(shen)份(fen)證(zheng)不一致。避免(mian)(mian)上(shang)述問題的(de)(de)最好辦法(fa)是(shi)要(yao)求患(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)住(zhu)院(yuan)(yuan)期(qi)間(jian)提(ti)(ti)供(gong)身(shen)(shen)份(fen)證(zheng)或(huo)戶(hu)口簿(bu)。

2提醒(xing)患者(zhe)及(ji)時(shi)報案

保(bao)(bao)險公(gong)司規定被保(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)因病住(zhu)院后的三天內要(yao)及時通知(zhi)保(bao)(bao)險公(gong)司理賠(pei)(pei)部門,稱為報案。理賠(pei)(pei)部門在(zai)(zai)收到(dao)報案后核(he)實(shi)情況(kuang),并告知(zhi)被保(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)注意事項。這樣在(zai)(zai)患者(zhe)出(chu)院后才能及時得到(dao)賠(pei)(pei)付(fu)。所以醫務人(ren)(ren)(ren)員有(you)必要(yao)在(zai)(zai)患者(zhe)住(zhu)院時提(ti)醒(xing)其及時與保(bao)(bao)險公(gong)司聯系,以保(bao)(bao)證將來能夠(gou)順利理賠(pei)(pei)。

3要(yao)求患者提供準確病史

商業(ye)保(bao)險一般規定自(zi)投(tou)保(bao)之日起(qi)三個月后生效(xiao),這(zhe)(zhe)樣就有(you)效(xiao)地(di)避免了(le)被(bei)保(bao)人在(zai)(zai)已獲知(zhi)(zhi)病(bing)(bing)情后的臨時(shi)投(tou)保(bao),減(jian)少保(bao)險公司的損失。有(you)個別投(tou)保(bao)患者為了(le)獲得賠付,在(zai)(zai)醫(yi)(yi)(yi)務人員詢問病(bing)(bing)史(shi)時(shi),部分隱瞞病(bing)(bing)史(shi)、作(zuo)(zuo)虛(xu)假陳述,故意提前或(huo)推遲發病(bing)(bing)時(shi)間,這(zhe)(zhe)就會(hui)誤導(dao)醫(yi)(yi)(yi)生臨床思維,導(dao)致錯(cuo)誤的診治結果,給醫(yi)(yi)(yi)療工作(zuo)(zuo)帶來安(an)全(quan)隱患。因此(ci)在(zai)(zai)實際工作(zuo)(zuo)中,醫(yi)(yi)(yi)務人員在(zai)(zai)得知(zhi)(zhi)其保(bao)險背景后,更(geng)要仔細詢問病(bing)(bing)史(shi),并告知(zhi)(zhi)患者隱瞞或(huo)虛(xu)假陳述病(bing)(bing)史(shi)可能會(hui)嚴重影響疾病(bing)(bing)的診治,給自(zi)己造成不(bu)良后果。避免由此(ci)可能產(chan)生的不(bu)必(bi)要的醫(yi)(yi)(yi)患糾紛或(huo)保(bao)險糾紛。

一、企業建立補充醫療保險的(de)必要(yao)性

企業(ye)在(zai)按規定參(can)加基本醫(yi)療保(bao)險(xian)統籌的情況下，可以建(jian)(jian)立補充醫(yi)療保(bao)險(xian)。企業(ye)建(jian)(jian)立補充醫(yi)療保(bao)險(xian)也是非常(chang)必要的，主要體(ti)現在(zai)以下幾個方(fang)面：

1、基本(ben)醫(yi)療保險的(de)保障(zhang)水平和職工(gong)實(shi)際醫(yi)療消費(fei)需求之(zhi)間(jian)存在差(cha)距，特別(bie)是(shi)對超過(guo)統籌基金(jin)最(zui)高支付限(xian)額即封頂線以(yi)上(shang)的(de)醫(yi)療費(fei)用，必須通過(guo)建立多(duo)層次醫(yi)療保障(zhang)體系解(jie)決。

2、基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)定位在“廣(guang)覆蓋、低保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)”，將所(suo)有用人單位和職工都納入基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)范圍并(bing)實行(xing)統一(yi)的(de)政策，難以充分體現(xian)(xian)不同(tong)人群的(de)現(xian)(xian)實差別，并(bing)且降低一(yi)部(bu)分人的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)，影(ying)響了(le)基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)的(de)穩(wen)步推(tui)進。因(yin)此，實行(xing)補充醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)制度(du)，是(shi)實現(xian)(xian)效率、公(gong)平(ping)原(yuan)則(ze)，確(que)保(bao)(bao)基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)制度(du)順(shun)利(li)推(tui)進的(de)基(ji)礎(chu)。

3、有(you)利(li)于職(zhi)工隊(dui)(dui)伍穩(wen)定(ding)。國(guo)家公(gong)務員在參加(jia)基(ji)本醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統籌的同時(shi)享受特殊(shu)的醫(yi)療(liao)補(bu)助，企業職(zhi)工必須有(you)相對應的措(cuo)施作(zuo)為基(ji)本醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)制(zhi)度的補(bu)充，以保(bao)證廣大職(zhi)工隊(dui)(dui)伍的穩(wen)定(ding)。

4、實行補充醫(yi)療保險制(zhi)(zhi)度還為商業醫(yi)療保險的(de)發展(zhan)提供了空間，同時也有利于強化醫(yi)患的(de)制(zhi)(zhi)約機制(zhi)(zhi)，有利于控制(zhi)(zhi)不合(he)理醫(yi)療費用支出。

摘要：醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險改(gai)革是(shi)社會(hui)保(bao)險改(gai)革中(zhong)最為復雜的一種，這是(shi)因為，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險不僅涉及(ji)到(dao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)供需(xu)雙方、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險機(ji)構，而且涉及(ji)到(dao)醫(yi)(yi)藥產(chan)品生產(chan)和銷售等(deng)各(ge)個方面的關(guan)系(xi)。所以(yi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險改(gai)革雖然取得了巨(ju)大成就，但是(shi)也(ye)還(huan)存在許多問題(ti)。

關鍵詞(ci)：醫療保險勞保改革公費藥品......

中國(guo)城鎮職(zhi)工(gong)(gong)的醫療(liao)保(bao)險(xian)制度包括(kuo)適(shi)用(yong)于國(guo)家(jia)機關、事業單位工(gong)(gong)作人員的公(gong)費醫療(liao)制度和適(shi)用(yong)于國(guo)有企業職(zhi)工(gong)(gong)的勞保(bao)醫療(liao)制度。集體企業職(zhi)工(gong)(gong)參(can)照適(shi)用(yong)國(guo)有企業醫療(liao)保(bao)險(xian)制度。

1952年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)政(zheng)務院的(de)《關(guan)于全(quan)國(guo)(guo)人(ren)(ren)(ren)(ren)民政(zheng)府、黨(dang)派、團體及所屬事(shi)(shi)業單位(wei)的(de)國(guo)(guo)家工作人(ren)(ren)(ren)(ren)員實(shi)(shi)行公費(fei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)預防的(de)指示》確立(li)了新中(zhong)國(guo)(guo)的(de)公費(fei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)制度。公費(fei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)由(you)起初適(shi)用于機關(guan)事(shi)(shi)業單位(wei)工作人(ren)(ren)(ren)(ren)員逐(zhu)(zhu)步擴(kuo)大(da)到(dao)(dao)革(ge)命傷殘(can)軍(jun)人(ren)(ren)(ren)(ren)和大(da)學(xue)生。其(qi)經費(fei)來(lai)(lai)源于各級財政(zheng)撥(bo)款。公費(fei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)核準定額(e)，1961年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)以前(qian)，國(guo)(guo)家機關(guan)工作人(ren)(ren)(ren)(ren)員每人(ren)(ren)(ren)(ren)每年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)18元，以后多次調整逐(zhu)(zhu)步提高，到(dao)(dao)1993年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)，三(san)個直轄市達到(dao)(dao)206元。由(you)于保(bao)(bao)障范圍(wei)的(de)擴(kuo)大(da)和醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用的(de)提高，尤其(qi)是(shi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)的(de)實(shi)(shi)際支(zhi)出(chu)(chu)大(da)于規(gui)定的(de)數額(e)（例如，1964年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)，規(gui)定每人(ren)(ren)(ren)(ren)每年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)為26元，但實(shi)(shi)際支(zhi)出(chu)(chu)為34.4元），國(guo)(guo)家在醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)方面的(de)負擔越來(lai)(lai)越重。1952年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)制度剛建立(li)時，有400萬(wan)人(ren)(ren)(ren)(ren)享(xiang)受(shou)待遇，到(dao)(dao)了1995年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)，享(xiang)受(shou)公費(fei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)的(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)數增加(jia)到(dao)(dao)了3400萬(wan)人(ren)(ren)(ren)(ren)，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)支(zhi)出(chu)(chu)約110億元。[1]

1951年(nian)頒布的(de)(de)《勞(lao)(lao)(lao)動(dong)保(bao)(bao)險(xian)條(tiao)例(li)》確立(li)了適用于(yu)國(guo)有(you)企(qi)(qi)(qi)業職(zhi)(zhi)工(gong)及其供養的(de)(de)直系(xi)親屬的(de)(de)勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)制(zhi)度。勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)用從勞(lao)(lao)(lao)動(dong)保(bao)(bao)險(xian)基金(jin)項目下(xia)支付。1969年(nian)以(yi)后(hou)，勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)不(bu)再在(zai)企(qi)(qi)(qi)業之間調劑，實際上成為“企(qi)(qi)(qi)業勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)”。1956年(nian)參加勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)國(guo)有(you)企(qi)(qi)(qi)業職(zhi)(zhi)工(gong)1600萬人(ren)(ren)，集體(ti)企(qi)(qi)(qi)業職(zhi)(zhi)工(gong)700萬人(ren)(ren)，覆蓋職(zhi)(zhi)工(gong)94%。1995年(nian)享受勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)職(zhi)(zhi)工(gong)為1.14億人(ren)(ren)，占職(zhi)(zhi)工(gong)人(ren)(ren)數的(de)(de)76.5%，占城鎮從業人(ren)(ren)員的(de)(de)65.7%，當(dang)年(nian)醫療(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)支出約446億元(yuan)。[2]在(zai)我國(guo)經濟(ji)(ji)發展水平低，醫療(liao)(liao)(liao)資源匱(kui)乏的(de)(de)情況下(xia)，由于(yu)享受公費(fei)(fei)醫療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)人(ren)(ren)員和勞(lao)(lao)(lao)保(bao)(bao)醫療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)人(ren)(ren)員以(yi)及醫療(liao)(liao)(liao)提供者不(bu)承(cheng)擔任(ren)何(he)經濟(ji)(ji)責任(ren)，醫療(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)用缺乏控制(zhi)機制(zhi)，所以(yi)他們可以(yi)“合謀”使各自的(de)(de)利益(yi)最大化(hua)，造成醫療(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)用增長迅(xun)速，浪費(fei)(fei)嚴重。這種建(jian)立(li)在(zai)計劃經濟(ji)(ji)體(ti)制(zhi)下(xia)的(de)(de)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度，在(zai)經濟(ji)(ji)體(ti)制(zhi)改革和建(jian)立(li)市場經濟(ji)(ji)的(de)(de)情況下(xia)，必然喪(sang)失生(sheng)存基礎，必須進行改革。

1．醫療保(bao)險制度的(de)現狀

社(she)會(hui)屬性和(he)強制性原則使社(she)會(hui)醫療保險(xian)(xian)與營銷(xiao)之間似乎缺少某種紐帶和(he)聯系。然而，在多(duo)層次醫療保險(xian)(xian)體系構建(jian)和(he)社(she)會(hui)醫療保險(xian)(xian)由“城鎮”向“全民”跨(kua)越的過程(cheng)中，以營銷(xiao)的觀念和(he)手(shou)段(duan)來推動“廣覆蓋”目標的實(shi)現，不失為非(fei)常之舉(ju)。

1對(dui)社會醫療保險需不(bu)需要營銷的討論(lun)

社會(hui)醫療保險(xian)的(de)營(ying)銷，就是將(jiang)多(duo)層次體系(xi)下的(de)各險(xian)種(zhong)，通過創造、傳遞和(he)傳播優質的(de)顧客(參保者)價值，獲得(de)、保持和(he)發展參保人群。當(dang)“使(shi)推銷成為多(duo)余”，營(ying)銷目的(de)便得(de)以實(shi)現，醫療保險(xian)擴面工作也變得(de)簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法(fa)則”等(deng)迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yi)療保險(xian)和其他(ta)保險(xian)一樣，是(shi)非渴求商品

醫(yi)保經(jing)辦機構(gou)必須主(zhu)動推銷和積極促(cu)銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在(zai)顧客(ke)，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其(qi)產(chan)品，從而使更多(duo)的人群加入到社會醫(yi)療保險體系中來。

1.2從醫療保(bao)(bao)險的需(xu)求特性看(kan)，疾病發生的隨機性造成對醫療保(bao)(bao)險需(xu)求的隨機性和不確(que)定性

論(lun)文(wen)摘(zhai)要(yao):本文(wen)通過分析(xi)醫療保險信(xin)息化的(de)積極(ji)現實意義一(yi)系列的(de)問題(ti)，并提(ti)出(chu)了(le)切實可(ke)行的(de)解決辦(ban)法。

論文(wen)關鍵詞:醫療保險信(xin)息化管理(li)問(wen)題分析

隨著信(xin)息技(ji)術(shu)的(de)不斷發(fa)展和人們對醫(yi)療(liao)保健(jian)水平要(yao)求的(de)不斷提高，醫(yi)院信(xin)息化建設(she)越來越引起業內(nei)(nei)外(wai)人士的(de)關注(zhu)和重視。醫(yi)療(liao)保險管(guan)(guan)理信(xin)息化，指醫(yi)療(liao)保險的(de)管(guan)(guan)理通過建立內(nei)(nei)部及外(wai)部的(de)信(xin)息管(guan)(guan)理平臺，實(shi)現(xian)管(guan)(guan)理和運作(zuo)自動化、智能化，從而達(da)到共享信(xin)息、降低成本、提高效(xiao)率、改善服(fu)務(wu)的(de)目的(de)。

1實現醫療保(bao)險管理(li)信息化(hua)的積極意義(yi)

醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管理信息(xi)化，不(bu)僅是醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)發展和生存的(de)需要，而且對實現醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)管理信息(xi)化具有非常重要的(de)意義。

1.1提高社會的經濟效益，促進宏(hong)觀調控，增強競爭力

論文關鍵(jian)詞：病(bing)案管(guan)理醫療保險理賠

論文摘要：隨著社(she)會進步和(he)社(she)會保(bao)(bao)(bao)障體系的(de)(de)不斷完善,醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)已(yi)經(jing)和(he)我們每個(ge)人(ren)的(de)(de)關系越來越密(mi)切。作為醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)機構支付和(he)理(li)賠醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)用重要依據的(de)(de)病案(an),必須對其進行科學合理(li)的(de)(de)管(guan)理(li),才能使其發揮作用。本文從病案(an)書寫質量、病案(an)的(de)(de)完整性(xing),病案(an)的(de)(de)供應和(he)保(bao)(bao)(bao)存等幾個(ge)方面,從病案(an)管(guan)理(li)的(de)(de)角(jiao)度,簡單闡述了其在醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)理(li)賠中的(de)(de)作用。

隨著(zhu)社會(hui)進步和社會(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)體系的(de)(de)不斷完(wan)善,醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(Medicalcare)作為國(guo)家和社會(hui)向法定范圍內的(de)(de)勞動者提供預防和治(zhi)療疾病(bing)、傷殘的(de)(de)費用和服(fu)務的(de)(de)一(yi)(yi)種(zhong)(zhong)(zhong)社會(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian),已(yi)和我們的(de)(de)生活越來(lai)越密切。按(an)醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)實(shi)施方式(shi)分為2種(zhong)(zhong)(zhong):一(yi)(yi)種(zhong)(zhong)(zhong)是國(guo)家強制的(de)(de)法定保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian),由政府醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)管(guan)(guan)理(li)機(ji)構統籌管(guan)(guan)理(li),其目(mu)標是廣覆蓋,低(di)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang);另一(yi)(yi)種(zhong)(zhong)(zhong)是自(zi)愿保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian),由商業保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)機(ji)構負(fu)責接保(bao)(bao)(bao)(bao)和理(li)賠個人自(zi)愿投保(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)(de)醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)。

病案(an)(MedicalRecord)作為一種醫療(liao)檔(dang)案(an)是醫務人(ren)(ren)員對(dui)(dui)病人(ren)(ren)的診斷、檢查、治療(liao)、護(hu)理所(suo)做的客觀真實的文字(zi)記錄(lu),對(dui)(dui)病案(an)科學合理的管理至關重要(yao)(yao),它已成為醫療(liao)保險機(ji)構支付和(he)理賠醫療(liao)費用的重要(yao)(yao)依(yi)據。

1病(bing)案的書寫質量管理直接(jie)影(ying)響醫療保險(xian)機構的支(zhi)付和理賠

1.1病案首頁是(shi)病人結束住院診(zhen)治(zhi)的(de)(de)(de)總(zong)結其所反應的(de)(de)(de)信息(xi)為測(ce)算醫療保(bao)險費率提供較完善的(de)(de)(de)統計數據。為社(she)保(bao)機構考評、監(jian)督醫院的(de)(de)(de)服務質量(liang)、技(ji)術(shu)(shu)水平提供了量(liang)化指標。其書寫要點是(shi)應填項目必須填寫正(zheng)確,完整,特別是(shi)正(zheng)確的(de)(de)(de)疾病和(he)手術(shu)(shu)操作分類(lei)的(de)(de)(de)編碼(ma),關系到理賠的(de)(de)(de)費率。例如臨床(chuang)上“畸(ji)胎瘤(liu)(liu)”的(de)(de)(de)性(xing)質一(yi)定要根據病理報告的(de)(de)(de)描述進行(xing)良、惡(e)性(xing)腫瘤(liu)(liu),包(bao)括交界(jie)惡(e)性(xing)腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)區分。這就要求(qiu)醫生要書寫規范的(de)(de)(de)疾病診(zhen)斷名稱,疾病編碼(ma)人員也要有高度的(de)(de)(de)責任心和(he)熟練(lian)的(de)(de)(de)編碼(ma)技(ji)術(shu)(shu)。

摘(zhai)要：目前，道德(de)(de)風險(xian)已經成為(wei)阻礙(ai)我(wo)(wo)國(guo)醫(yi)療保險(xian)發展的罪魁禍首。本文從(cong)醫(yi)療服務(wu)機(ji)構、投保人(ren)兩個角(jiao)度分(fen)析了存在于我(wo)(wo)國(guo)商業(ye)醫(yi)療保險(xian)領域中的道德(de)(de)風險(xian)問題，并相(xiang)應(ying)提出(chu)了防范(fan)道德(de)(de)風險(xian)的幾點粗淺建議。

關鍵詞：商業醫療保(bao)險(xian)；道德風險(xian)；防范

一、商業醫療保險的(de)特殊性

相(xiang)對于(yu)一(yi)般的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)產品(pin)而言，商業醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)具有自身的(de)(de)(de)(de)特殊(shu)性，表現為(wei)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)服(fu)務(wu)過(guo)(guo)程涉及到(dao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)、投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)(ren)（被保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)）和醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構三方(fang)(fang)。投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)(ren)（被保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)）通(tong)過(guo)(guo)向保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)繳納(na)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)費而獲得醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構提(ti)供(gong)的(de)(de)(de)(de)服(fu)務(wu)，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)通(tong)過(guo)(guo)向投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)(ren)收(shou)取保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)費對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構進行補償，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構則通(tong)過(guo)(guo)向被保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)提(ti)供(gong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)而獲得保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)補償。保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)、投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)(ren)（被保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)）和醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構處于(yu)同(tong)一(yi)個醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)和保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)運(yun)行系(xi)統當中。一(yi)方(fang)(fang)面，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構均以(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障被保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)（病人(ren)(ren)(ren)(ren)）的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)需(xu)求為(wei)社會目標；另一(yi)方(fang)(fang)面，又要維(wei)持各自的(de)(de)(de)(de)生存與發展，以(yi)利(li)潤（或價值）最大化為(wei)內在的(de)(de)(de)(de)經濟目標，產生相(xiang)互利(li)益(yi)制約(yue)。商業醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)獨特的(de)(de)(de)(de)市場關(guan)(guan)(guan)系(xi)，使得保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)除(chu)與被保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)關(guan)(guan)(guan)系(xi)緊密(mi)外，與醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構的(de)(de)(de)(de)關(guan)(guan)(guan)系(xi)也非常(chang)緊密(mi)。

在(zai)保(bao)險(xian)公司沒(mei)有介入(ru)之前，醫(yi)(yi)(yi)患矛(mao)(mao)盾可謂(wei)由(you)來已(yi)久。在(zai)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機構和(he)醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)收(shou)入(ru)與其(qi)所(suo)提供的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務數量相聯系的(de)(de)(de)情況(kuang)下，由(you)于(yu)利(li)(li)益(yi)的(de)(de)(de)驅動，醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)給患者(zhe)開大處(chu)(chu)方(fang)、小(xiao)病大醫(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)情況(kuang)司空見慣。一方(fang)面，由(you)于(yu)信息(xi)的(de)(de)(de)不對(dui)稱，醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)和(he)病人(ren)在(zai)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)過程中處(chu)(chu)于(yu)不同的(de)(de)(de)信息(xi)層(ceng)面上(shang)。病人(ren)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)診(zhen)斷和(he)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)，與醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)相比顯然知(zhi)之甚少，而醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)是(shi)人(ren)命關天(tian)的(de)(de)(de)大事(shi)，病人(ren)不可能冒生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)命危(wei)險(xian)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)診(zhen)斷治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)提出質(zhi)疑。從表面上(shang)看病人(ren)可以自(zi)(zi)由(you)選擇醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)、醫(yi)(yi)(yi)院以及醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)處(chu)(chu)理(li)方(fang)案(an)。而事(shi)實(shi)上(shang)，病人(ren)在(zai)就(jiu)診(zhen)時(shi)(shi)往(wang)往(wang)只能任(ren)醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)擺布。另一方(fang)面，醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)既是(shi)患者(zhe)的(de)(de)(de)顧(gu)問(wen)又是(shi)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務提供者(zhe)，這種雙重角色是(shi)一個矛(mao)(mao)盾。醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)不可能完全從患者(zhe)利(li)(li)益(yi)出發提供治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)，醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)在(zai)決(jue)定(ding)提供哪(na)種治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案(an)上(shang)存在(zai)經濟利(li)(li)益(yi)。當病人(ren)缺乏醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)知(zhi)識時(shi)(shi)，醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)為了(le)自(zi)(zi)身的(de)(de)(de)經濟利(li)(li)益(yi)，很可能利(li)(li)用其(qi)特殊身份，創造(zao)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務的(de)(de)(de)額外需(xu)求。

醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)介入(ru)，改(gai)變了(le)(le)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)供需雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)(fang)的(de)(de)(de)關(guan)(guan)系(xi)，切斷(duan)了(le)(le)醫(yi)患(huan)雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)(fang)直接的(de)(de)(de)經(jing)濟(ji)聯系(xi)，大大化解(jie)了(le)(le)兩(liang)者之間(jian)的(de)(de)(de)矛(mao)(mao)盾。患(huan)者不太在(zai)乎醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費用(yong)的(de)(de)(de)多少，醫(yi)院也沒有了(le)(le)財路變窄的(de)(de)(de)危機(ji)，患(huan)者和醫(yi)院都(dou)皆大歡喜(xi)。可(ke)事實上(shang)矛(mao)(mao)盾并(bing)沒有消(xiao)失，而(er)(er)是(shi)將大部(bu)分轉(zhuan)移到了(le)(le)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司(si)。保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司(si)的(de)(de)(de)介入(ru)使得(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)(fang)的(de)(de)(de)直接經(jing)濟(ji)關(guan)(guan)系(xi)消(xiao)失或(huo)退居次要地(di)位(wei)，而(er)(er)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人和醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)、被保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人的(de)(de)(de)經(jing)濟(ji)關(guan)(guan)系(xi)上(shang)升到了(le)(le)主導地(di)位(wei)。此(ci)時保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司(si)作為(wei)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)衛生領域(yu)的(de)(de)(de)外行，作為(wei)支付醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)費用(yong)的(de)(de)(de)第三方(fang)(fang)(fang)(fang)，不僅要控制(zhi)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)的(de)(de)(de)過度服(fu)務(wu)行為(wei)，而(er)(er)且(qie)還要面對眾多的(de)(de)(de)被保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人在(zai)投保(bao)之后濫用(yong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)的(de)(de)(de)現(xian)實，以及醫(yi)患(huan)雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)(fang)合(he)謀騙取保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)賠償的(de)(de)(de)可(ke)能。所以，保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司(si)介入(ru)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)領域(yu)，表面上(shang)是(shi)解(jie)決了(le)(le)醫(yi)患(huan)雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)(fang)的(de)(de)(de)矛(mao)(mao)盾，而(er)(er)事實上(shang)只是(shi)把原來(lai)的(de)(de)(de)雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)(fang)交(jiao)易關(guan)(guan)系(xi)演變成了(le)(le)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司(si)－被保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人－醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)的(de)(de)(de)三方(fang)(fang)(fang)(fang)關(guan)(guan)系(xi)，這(zhe)只是(shi)矛(mao)(mao)盾存在(zai)的(de)(de)(de)另一種(zhong)形式而(er)(er)已(yi)。

一、我國大(da)學生(sheng)醫療(liao)保險制度(du)的發展

（一）公(gong)費醫療模式計

劃經(jing)濟體制(zhi)下，普通高校(xiao)都(dou)是(shi)(shi)公辦(ban)的(de)，因此此文中狹義的(de)“大(da)學(xue)生(sheng)(sheng)”定義只滿足了(le)當(dang)時(shi)特定環境(jing)下的(de)大(da)學(xue)生(sheng)(sheng)醫(yi)(yi)保需要。當(dang)時(shi)常(chang)州市僅有(you)公辦(ban)高校(xiao)四(si)所，資金來(lai)源是(shi)(shi)“根據一定的(de)年人(ren)均標準和(he)學(xue)生(sheng)(sheng)人(ren)數(shu)，國(guo)(guo)家(jia)給予相應數(shu)量的(de)撥款”，公費醫(yi)(yi)療(liao)實行屬地管理，經(jing)費由當(dang)地財(cai)政部門統籌撥付，省地級(ji)公辦(ban)高校(xiao)公辦(ban)生(sheng)(sheng)生(sheng)(sheng)均撥款40元(yuan)/人(ren).年。對于不(bu)(bu)受國(guo)(guo)家(jia)保障的(de)職(zhi)業院(yuan)校(xiao)，沒(mei)有(you)國(guo)(guo)家(jia)撥款，全(quan)靠學(xue)生(sheng)(sheng)自己買保險(xian)。沉(chen)重(zhong)(zhong)的(de)醫(yi)(yi)療(liao)負(fu)擔使(shi)學(xue)校(xiao)和(he)學(xue)生(sheng)(sheng)都(dou)不(bu)(bu)堪重(zhong)(zhong)負(fu)，一旦(dan)有(you)學(xue)生(sheng)(sheng)不(bu)(bu)幸染上重(zhong)(zhong)病，就(jiu)會將學(xue)校(xiao)當(dang)年的(de)公費醫(yi)(yi)療(liao)撥款用盡。

（二(er)）公費醫療加商業保險(xian)模(mo)式(shi)

隨(sui)著(zhu)大(da)學(xue)(xue)(xue)教育由(you)精英制向大(da)眾型的(de)(de)(de)(de)擴(kuo)展，高(gao)(gao)(gao)校(xiao)(xiao)招生規模不(bu)斷的(de)(de)(de)(de)擴(kuo)大(da)，物價的(de)(de)(de)(de)不(bu)斷上(shang)漲，高(gao)(gao)(gao)校(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)公(gong)(gong)費(fei)醫(yi)療(liao)(liao)已經遠遠不(bu)能保(bao)(bao)(bao)障大(da)學(xue)(xue)(xue)生正常(chang)住院開(kai)銷，部分(fen)地區的(de)(de)(de)(de)財政因(yin)不(bu)堪(kan)重負(fu)，停止了公(gong)(gong)費(fei)醫(yi)療(liao)(liao)制度。面臨(lin)這種情況，常(chang)州市的(de)(de)(de)(de)四所(suo)高(gao)(gao)(gao)校(xiao)(xiao)普遍使用(yong)了公(gong)(gong)費(fei)醫(yi)療(liao)(liao)加(jia)辦理(li)商(shang)業(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)方(fang)式(shi)來(lai)解決這一(yi)困(kun)境。公(gong)(gong)費(fei)醫(yi)療(liao)(liao)僅用(yong)于學(xue)(xue)(xue)生在(zai)校(xiao)(xiao)內醫(yi)務室門診看病(bing)(bing)，如(ru)(ru)學(xue)(xue)(xue)生發生較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)(de)意外須住院治療(liao)(liao)，則選擇由(you)商(shang)業(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)來(lai)承擔醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)。為(wei)保(bao)(bao)(bao)障學(xue)(xue)(xue)生的(de)(de)(de)(de)利(li)益，部分(fen)高(gao)(gao)(gao)校(xiao)(xiao)(河海大(da)學(xue)(xue)(xue)常(chang)州分(fen)校(xiao)(xiao))就采用(yong)了新生入校(xiao)(xiao)即(ji)買入四年(nian)的(de)(de)(de)(de)商(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)方(fang)式(shi)，在(zai)連保(bao)(bao)(bao)上(shang)有一(yi)定的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)障，常(chang)州工學(xue)(xue)(xue)院則通(tong)過與多(duo)家(jia)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)簽定合同的(de)(de)(de)(de)方(fang)式(shi)，通(tong)過多(duo)家(jia)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)之間的(de)(de)(de)(de)競爭來(lai)保(bao)(bao)(bao)障學(xue)(xue)(xue)生的(de)(de)(de)(de)利(li)益。但商(shang)業(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)畢(bi)竟(jing)是以(yi)贏利(li)為(wei)目(mu)的(de)(de)(de)(de)的(de)(de)(de)(de)機構，在(zai)大(da)病(bing)(bing)報(bao)銷的(de)(de)(de)(de)手續上(shang)和審核程度上(shang)都有較(jiao)為(wei)繁雜的(de)(de)(de)(de)要求，同時報(bao)銷的(de)(de)(de)(de)周(zhou)期較(jiao)長而且有大(da)病(bing)(bing)報(bao)銷的(de)(de)(de)(de)最高(gao)(gao)(gao)限額(e)（6萬元(yuan)）。這對目(mu)前不(bu)斷高(gao)(gao)(gao)發的(de)(de)(de)(de)白(bai)血病(bing)(bing)等重癥猶如(ru)(ru)杯(bei)水車薪，常(chang)工院教職(zhi)工和全體(ti)學(xue)(xue)(xue)生曾兩次為(wei)身(shen)患白(bai)血病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)學(xue)(xue)(xue)生捐款(kuan)救助。

（三）大學生納入(ru)城鎮居民醫療保險社(she)會保險的模式

編(bian)者(zhe)按：本論文主(zhu)要(yao)從基本情況；具體(ti)(ti)做法；取得的成效(xiao)；存在問(wen)題(ti)(ti)及建議等進行(xing)(xing)講(jiang)述，包(bao)括了參保(bao)(bao)積(ji)極,運行(xing)(xing)機制平穩、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)費負擔減輕、強化資金監管(guan),提高使用效(xiao)率、結(jie)算(suan)方(fang)法單一、擬(ni)設置專職(zhi)稽核科(ke),加強對(dui)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金的監督管(guan)理、加強定點醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)機構醫(yi)(yi)保(bao)(bao)網絡建設、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)基金管(guan)理需(xu)要(yao)廣泛參與(yu)、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)問(wen)題(ti)(ti)需(xu)要(yao)照顧到流動人口(kou)、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)需(xu)要(yao)與(yu)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)救(jiu)助有效(xiao)銜(xian)接和(he)整合(he)等，具體(ti)(ti)資料請見：

【摘要】隨著我(wo)國開放的逐(zhu)步(bu)深(shen)入,社會主(zhu)義市場經濟(ji)體(ti)制逐(zhu)步(bu)建(jian)立,社會保(bao)(bao)障(zhang)體(ti)系(xi)(xi)(xi)(xi)日趨完善(shan)。醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)制度作為社會保(bao)(bao)障(zhang)系(xi)(xi)(xi)(xi)統的一個重要子系(xi)(xi)(xi)(xi)統,并以相對獨立的保(bao)(bao)險(xian)體(ti)系(xi)(xi)(xi)(xi)而(er)存在,其運作模式好壞直接關系(xi)(xi)(xi)(xi)到(dao)社會的穩定和改革的進程(cheng),關系(xi)(xi)(xi)(xi)到(dao)人民(min)的健(jian)康保(bao)(bao)障(zhang)。本文旨(zhi)在回顧溫(wen)州市區醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)基金(jin)運行情(qing)況及發(fa)展趨勢(shi)。

【關(guan)鍵詞】醫療保險制度;發(fa)展趨勢

隨(sui)著我國醫療保(bao)(bao)(bao)險制度的(de)改革以及相關法律的(de)頒布施行,我國的(de)醫療保(bao)(bao)(bao)障體系(xi)較以前有了(le)很大改觀,許多(duo)方(fang)面得(de)到不(bu)斷(duan)完善。我浙(zhe)江省溫(wen)州市自2000年(nian)10月(yue)實施醫療保(bao)(bao)(bao)險制度以來,經過八年(nian)的(de)努力(li),取得(de)了(le)快速的(de)發(fa)展。一(yi)是建立了(le)溫(wen)州市醫療保(bao)(bao)(bao)險的(de)基(ji)本(ben)框架;二是逐步擴大醫療保(bao)(bao)(bao)險覆(fu)蓋面;三是醫保(bao)(bao)(bao)基(ji)金(jin)收支(zhi)總體平衡(heng),為醫療保(bao)(bao)(bao)險事(shi)業的(de)可持續發(fa)展打下(xia)了(le)良好的(de)基(ji)礎。現對本(ben)地區醫療保(bao)(bao)(bao)險基(ji)金(jin)運行情況進(jin)行回(hui)顧及今后發(fa)展趨勢作(zuo)出如下(xia)報告:

1基本情況

我溫州市(shi)區醫療(liao)(liao)保(bao)險工作按(an)照省、市(shi)的(de)政策要求,圍繞(rao)擴面、基(ji)金(jin)管(guan)理(li)、醫保(bao)稽核等重(zhong)點工作,以構(gou)建和諧醫保(bao)、服務參保(bao)人(ren)員為目(mu)標,突出(chu)重(zhong)點、狠(hen)抓落實(shi),確(que)保(bao)醫保(bao)經(jing)辦(ban)工作平(ping)穩進(jin)行。自2000年(nian)10月至(zhi)(zhi)2008年(nian)6月底(di),市(shi)區基(ji)本醫療(liao)(liao)統籌基(ji)金(jin)累(lei)計(ji)總(zong)(zong)收入287496萬(wan)(wan)(wan)元,其中(zhong)征繳(jiao)(jiao)收入113615萬(wan)(wan)(wan)元,利息收入8603萬(wan)(wan)(wan)元,一(yi)(yi)次性預繳(jiao)(jiao)收入164174萬(wan)(wan)(wan)元,財政補貼1104萬(wan)(wan)(wan)元。至(zhi)(zhi)2008年(nian)6月底(di),市(shi)區基(ji)本醫療(liao)(liao)統籌基(ji)金(jin)累(lei)計(ji)總(zong)(zong)支出(chu)131775萬(wan)(wan)(wan)元。平(ping)均(jun)每年(nian)增(zeng)幅35.48%。至(zhi)(zhi)2008年(nian)6月底(di),市(shi)區基(ji)本醫療(liao)(liao)統籌基(ji)金(jin)累(lei)計(ji)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)155721萬(wan)(wan)(wan)元,其中(zhong)一(yi)(yi)次性繳(jiao)(jiao)費(fei)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)122660萬(wan)(wan)(wan)元,占(zhan)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)總(zong)(zong)額的(de)78.8%,實(shi)際(ji)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)33061萬(wan)(wan)(wan)元,占(zhan)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)總(zong)(zong)額的(de)21.2%。統籌基(ji)金(jin)實(shi)際(ji)累(lei)計(ji)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)金(jin)額33061萬(wan)(wan)(wan)元,人(ren)均(jun)累(lei)計(ji)結(jie)(jie)余(yu)(yu)(yu)金(jin)額810元,按(an)08年(nian)上半年(nian)月平(ping)均(jun)支出(chu)為3823萬(wan)(wan)(wan)元,基(ji)金(jin)的(de)備付(fu)能力為9個月。