一、企業補充醫療保險管理(li)中存(cun)在的普遍問題

1.企(qi)業(ye)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)職能未(wei)得(de)到發(fa)揮(hui)。企(qi)業(ye)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險多采用自主(zhu)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)、基(ji)(ji)金封閉運行(xing)的(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)方(fang)(fang)式(shi)。在(zai)(zai)實際管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)工(gong)(gong)作(zuo)中，補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)理(li)(li)(li)(li)念滯后(hou)、管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)方(fang)(fang)式(shi)保(bao)(bao)(bao)守(shou)；對基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險、補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險政(zheng)策研究不(bu)(bu)透(tou)徹(che)，致使補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險未(wei)能發(fa)揮(hui)應有的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)障和(he)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)用。2.崗(gang)位人(ren)(ren)(ren)員配備制約管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)服(fu)務水(shui)平(ping)提升。企(qi)業(ye)因(yin)人(ren)(ren)(ren)力資源所限，未(wei)配置專(zhuan)人(ren)(ren)(ren)負責(ze)社保(bao)(bao)(bao)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)工(gong)(gong)作(zuo)，多由(you)其他崗(gang)位人(ren)(ren)(ren)員兼任。由(you)于非(fei)社保(bao)(bao)(bao)專(zhuan)業(ye)管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)(ren)員缺乏補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)經驗(yan)，在(zai)(zai)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險政(zheng)策把握、工(gong)(gong)作(zuo)流程規范、支付及時(shi)率、業(ye)務進度查詢等方(fang)(fang)面無(wu)法滿足管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)服(fu)務工(gong)(gong)作(zuo)需求，致使廣大(da)參保(bao)(bao)(bao)職工(gong)(gong)對補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)工(gong)(gong)作(zuo)存在(zai)(zai)不(bu)(bu)理(li)(li)(li)(li)解、不(bu)(bu)滿意情緒。3.企(qi)業(ye)信息化管(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)水(shui)平(ping)落后(hou)。主(zhu)要(yao)體現在(zai)(zai)：一是報(bao)銷(xiao)系統無(wu)法滿足基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險政(zheng)策差異化給補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險報(bao)銷(xiao)帶來(lai)的(de)(de)(de)(de)需求;二(er)是補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險信息數據無(wu)法實現統一和(he)共享，單一的(de)(de)(de)(de)應用功(gong)能嚴重影響業(ye)務處理(li)(li)(li)(li)工(gong)(gong)作(zuo)效(xiao)率和(he)報(bao)銷(xiao)的(de)(de)(de)(de)準確性(xing)。

二、提升企業補充醫療保險(xian)管理(li)水平的(de)措施

第一(yi)，充(chong)(chong)(chong)(chong)分發(fa)揮企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)職(zhi)(zhi)(zhi)能(neng)(neng)。企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)指定補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)運行的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)相(xiang)關政(zheng)(zheng)(zheng)策時，需(xu)要兼顧(gu)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)償付能(neng)(neng)力和(he)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)需(xu)求(qiu)(qiu)。職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)需(xu)求(qiu)(qiu)與(yu)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)所處的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)統(tong)(tong)籌地區的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)水(shui)平(ping)是(shi)負相(xiang)關的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)。補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)是(shi)對基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)不能(neng)(neng)兼顧(gu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)費(fei)用(yong)(yong)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)種(zhong)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)，在考(kao)慮(lv)到(dao)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)償付能(neng)(neng)力的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)前提(ti)(ti)(ti)(ti)下，應(ying)盡可(ke)能(neng)(neng)向大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)、重病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)傾(qing)斜。由(you)于(yu)(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)會根據基(ji)金(jin)(jin)(jin)(jin)收(shou)支(zhi)情(qing)況(kuang)及(ji)時調整對藥品目(mu)錄以(yi)及(ji)不同病(bing)(bing)(bing)(bing)種(zhong)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)比例(li)。企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)也(ye)應(ying)根據資(zi)(zi)金(jin)(jin)(jin)(jin)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)收(shou)支(zhi)情(qing)況(kuang)以(yi)及(ji)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)種(zhong)情(qing)況(kuang)及(ji)時調整報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)政(zheng)(zheng)(zheng)策。在全面了解(jie)屬(shu)地基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)(zheng)(zheng)策的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)基(ji)礎上(shang)，將其有效(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)糅合(he)，本(ben)著(zhu)(zhu)兼顧(gu)公(gong)(gong)平(ping)、提(ti)(ti)(ti)(ti)升(sheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)障的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)原則(ze)，制定統(tong)(tong)一(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)及(ji)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)比例(li)，提(ti)(ti)(ti)(ti)高企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)，特別是(shi)患大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)重病(bing)(bing)(bing)(bing)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障水(shui)平(ping)。制定住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)及(ji)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)比例(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)數據模(mo)(mo)型，優先保(bao)(bao)(bao)(bao)障職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)、門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)，以(yi)及(ji)患大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)重病(bing)(bing)(bing)(bing)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)待遇，剩余(yu)基(ji)金(jin)(jin)(jin)(jin)用(yong)(yong)于(yu)(yu)補(bu)(bu)(bu)助職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)用(yong)(yong)及(ji)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)目(mu)錄外(wai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)費(fei)用(yong)(yong)。每(mei)季度(du)對各分公(gong)(gong)司(si)(si)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)及(ji)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)數據做(zuo)出(chu)(chu)評估，年(nian)底(di)計(ji)算各分公(gong)(gong)司(si)(si)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)及(ji)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)費(fei)用(yong)(yong)支(zhi)出(chu)(chu)平(ping)均數，用(yong)(yong)于(yu)(yu)測算次年(nian)各項報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)支(zhi)出(chu)(chu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)比例(li)和(he)側重點(dian)。第二，大(da)(da)型企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)在建立(li)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)時候應(ying)設(she)置(zhi)相(xiang)關專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)管(guan)理(li)(li)(li)崗(gang)位(wei)，由(you)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)人負責補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)。補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)資(zi)(zi)金(jin)(jin)(jin)(jin)也(ye)應(ying)設(she)置(zhi)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)門(men)(men)賬戶，做(zuo)到(dao)封(feng)閉運行、專(zhuan)(zhuan)(zhuan)款(kuan)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)用(yong)(yong)、收(shou)支(zhi)平(ping)衡、略有結余(yu)。專(zhuan)(zhuan)(zhuan)人管(guan)理(li)(li)(li)有利于(yu)(yu)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)(zheng)(zheng)策的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)及(ji)時更新、資(zi)(zi)金(jin)(jin)(jin)(jin)運行的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)安全可(ke)控(kong)和(he)執行相(xiang)關政(zheng)(zheng)(zheng)策報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)效(xiao)(xiao)率提(ti)(ti)(ti)(ti)升(sheng)。第三(san)，提(ti)(ti)(ti)(ti)升(sheng)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)信(xin)(xin)(xin)息化(hua)(hua)(hua)管(guan)理(li)(li)(li)水(shui)平(ping)、建立(li)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)個人醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)檔案。創(chuang)建一(yi)體(ti)化(hua)(hua)(hua)信(xin)(xin)(xin)息管(guan)控(kong)平(ping)臺，實(shi)(shi)現管(guan)理(li)(li)(li)流(liu)(liu)程(cheng)(cheng)(cheng)與(yu)信(xin)(xin)(xin)息系(xi)統(tong)(tong)有力聚合(he)隨著(zhu)(zhu)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)信(xin)(xin)(xin)息化(hua)(hua)(hua)技術的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)展，創(chuang)建集參保(bao)(bao)(bao)(bao)人員(yuan)信(xin)(xin)(xin)息管(guan)理(li)(li)(li)、基(ji)金(jin)(jin)(jin)(jin)計(ji)提(ti)(ti)(ti)(ti)、統(tong)(tong)籌金(jin)(jin)(jin)(jin)上(shang)繳、基(ji)金(jin)(jin)(jin)(jin)結轉(zhuan)、統(tong)(tong)籌金(jin)(jin)(jin)(jin)管(guan)理(li)(li)(li)、報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)進度(du)情(qing)況(kuang)查詢(xun)、補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)政(zheng)(zheng)(zheng)策查詢(xun)等(deng)功能(neng)(neng)于(yu)(yu)一(yi)體(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)信(xin)(xin)(xin)息化(hua)(hua)(hua)管(guan)控(kong)系(xi)統(tong)(tong)平(ping)臺。實(shi)(shi)現企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)對基(ji)層(ceng)單位(wei)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)管(guan)理(li)(li)(li)實(shi)(shi)時監控(kong)，職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)可(ke)自行發(fa)起報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)流(liu)(liu)程(cheng)(cheng)(cheng)，形(xing)成(cheng)“自助式(shi)”職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)用(yong)(yong)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)模(mo)(mo)式(shi)。通過(guo)狀態觸發(fa)功能(neng)(neng)將補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)流(liu)(liu)程(cheng)(cheng)(cheng)與(yu)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)管(guan)理(li)(li)(li)、薪酬管(guan)理(li)(li)(li)等(deng)人資(zi)(zi)其他專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)流(liu)(liu)程(cheng)(cheng)(cheng)有效(xiao)(xiao)銜接，形(xing)成(cheng)人資(zi)(zi)管(guan)理(li)(li)(li)各專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)流(liu)(liu)程(cheng)(cheng)(cheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)閉環(huan)管(guan)理(li)(li)(li)。第四，創(chuang)新補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)服(fu)務(wu)方式(shi)為適(shi)應(ying)管(guan)理(li)(li)(li)模(mo)(mo)式(shi)、經辦方式(shi)、參與(yu)主(zhu)體(ti)等(deng)一(yi)系(xi)列的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)變化(hua)(hua)(hua)，創(chuang)新引入“第三(san)方”報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)服(fu)務(wu)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)機構，通過(guo)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)機構的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)和(he)服(fu)務(wu)，可(ke)有效(xiao)(xiao)設(she)立(li)防(fang)火墻(qiang)，有力防(fang)范(fan)和(he)化(hua)(hua)(hua)解(jie)企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)業(ye)(ye)(ye)(ye)務(wu)操(cao)作風險(xian)(xian)。第三(san)方服(fu)務(wu)機構根據公(gong)(gong)司(si)(si)制度(du)辦法的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)要求(qiu)(qiu)，配置(zhi)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)理(li)(li)(li)賠及(ji)后續服(fu)務(wu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)團(tuan)隊，憑借其專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業(ye)(ye)(ye)(ye)、靈活、多樣性和(he)差異化(hua)(hua)(hua)定制的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)特點(dian)，為員(yuan)工(gong)(gong)提(ti)(ti)(ti)(ti)供專(zhuan)(zhuan)(zhuan)屬(shu)化(hua)(hua)(hua)服(fu)務(wu)，使補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)報(bao)(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)管(guan)理(li)(li)(li)效(xiao)(xiao)率和(he)服(fu)務(wu)水(shui)平(ping)大(da)(da)幅提(ti)(ti)(ti)(ti)升(sheng)。

作者:楊夢之 范(fan)仁軍 單位:國(guo)網大連供電公司

摘(zhai)要：醫(yi)療保(bao)險(xian)制(zhi)(zhi)度改革是經濟體制(zhi)(zhi)改革的(de)(de)重要組(zu)成部分。我國醫(yi)療保(bao)險(xian)制(zhi)(zhi)度改革模式(shi)(shi)應當是多元協調混合型模式(shi)(shi)，這(zhe)種模式(shi)(shi)的(de)(de)關鍵在于建(jian)立一種保(bao)障方(fang)式(shi)(shi)多層次、保(bao)障資金多渠道、支付方(fang)式(shi)(shi)科學、管理辦法(fa)有效的(de)(de)醫(yi)保(bao)運行機(ji)制(zhi)(zhi)。

醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)是經濟(ji)體制(zhi)改(gai)革(ge)的(de)(de)(de)(de)重要組成(cheng)(cheng)部分。從當前我(wo)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)實踐來看，形(xing)成(cheng)(cheng)了“直通型”、“分工(gong)型”、“存儲型”、“大統(tong)(tong)(tong)籌型”等“統(tong)(tong)(tong)帳(zhang)結(jie)合”模(mo)式(shi)。這些(xie)模(mo)式(shi)雖然都(dou)有(you)其合理(li)性，但卻都(dou)在(zai)實踐中(zhong)暴露出(chu)基(ji)金收(shou)繳困難、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服務和支出(chu)管(guan)理(li)機制(zhi)失靈等一(yi)(yi)些(xie)深層次的(de)(de)(de)(de)矛盾和問題(ti)，難以形(xing)成(cheng)(cheng)一(yi)(yi)種(zhong)模(mo)式(shi)。根據《國(guo)務院關于建立城鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)的(de)(de)(de)(de)決定》界定的(de)(de)(de)(de)“低水平、廣覆蓋(gai)、雙(shuang)方(fang)負擔(dan)、統(tong)(tong)(tong)帳(zhang)結(jie)合”的(de)(de)(de)(de)基(ji)本(ben)原則，借鑒國(guo)內外醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)的(de)(de)(de)(de)正反經驗，筆者(zhe)認為，我(wo)國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)模(mo)式(shi)應(ying)當是多(duo)元協調混(hun)合型模(mo)式(shi)，這種(zhong)模(mo)式(shi)的(de)(de)(de)(de)關鍵在(zai)于建立一(yi)(yi)種(zhong)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)方(fang)式(shi)多(duo)層次、保(bao)(bao)(bao)障(zhang)資金多(duo)渠(qu)道、支付方(fang)式(shi)科學、管(guan)理(li)辦法有(you)效的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)運行機制(zhi)。

一、建立(li)多層次(ci)的醫療保(bao)險體系

根據實際情況，我(wo)國的多層(ceng)次的醫療保險體系(xi)應包括(kuo)以下三個層(ceng)次：

1．基本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)。這是(shi)多(duo)層次的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)體系的(de)基礎，也是(shi)國家醫(yi)療(liao)政策的(de)重(zhong)要組成部分，屬于法定性質的(de)政府行為，以(yi)強(qiang)制(zhi)性實施為主，財(cai)源主要來自強(qiang)制(zhi)籌集的(de)保(bao)(bao)險(xian)費。基本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)堅持“低水平，廣覆(fu)蓋(gai)”的(de)原則(ze)，強(qiang)調“公平優先(xian)、兼顧效率”，只承擔基本(ben)醫(yi)療(liao)的(de)保(bao)(bao)障職責，即限于提(ti)供適應絕大(da)多(duo)數參保(bao)(bao)職工(gong)必要醫(yi)療(liao)需求的(de)、醫(yi)療(liao)服(fu)務機構(gou)采(cai)用(yong)成熟的(de)和適宜技術(shu)所能提(ti)供的(de)、醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)基金(jin)有能力支付費用(yong)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務。

2．補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。這是(shi)(shi)完整的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)體系的(de)(de)(de)(de)不可(ke)缺少(shao)的(de)(de)(de)(de)組(zu)成(cheng)部分，是(shi)(shi)在(zai)基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)基(ji)(ji)礎上，在(zai)經濟效益許可(ke)的(de)(de)(de)(de)條(tiao)件下(xia)(xia)，由企業(ye)(行業(ye))為(wei)職工(gong)(gong)(gong)、職工(gong)(gong)(gong)為(wei)個人(ren)自愿出資組(zu)成(cheng)補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)基(ji)(ji)金(jin)，為(wei)彌補(bu)(bu)(bu)(bu)基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)水平(ping)不足以(yi)支(zhi)(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)巨額醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)而建(jian)立(li)的(de)(de)(de)(de)補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)性醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)形(xing)式(shi)。在(zai)我國現階段，應抓緊建(jian)立(li)的(de)(de)(de)(de)補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)形(xing)式(shi)有(you)(you)：一(yi)是(shi)(shi)“超(chao)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)”補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi)基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)，但(dan)是(shi)(shi)超(chao)過最高支(zhi)(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)限額的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)例(li)又(you)是(shi)(shi)客觀存在(zai)的(de)(de)(de)(de)，盡管其發(fa)生的(de)(de)(de)(de)概率較(jiao)(jiao)低(di)，但(dan)費(fei)(fei)用很大(da)(da)，致(zhi)使單位和個人(ren)均(jun)難以(yi)承(cheng)受。對于(yu)這些(xie)“超(chao)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)”的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)問題，既(ji)不能(neng)一(yi)推(tui)了之，更不應該把這個包袱再推(tui)給(gei)用人(ren)單位，最佳的(de)(de)(de)(de)解決辦法應是(shi)(shi)面向統(tong)籌(chou)地區(qu)建(jian)立(li)“超(chao)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)”補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)，主(zhu)要用于(yu)解決基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)封頂線(xian)以(yi)上的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)用，減(jian)輕(qing)重(zhong)病(bing)(bing)(bing)職工(gong)(gong)(gong)負擔(dan)(dan)，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)其基(ji)(ji)本生活；二是(shi)(shi)“大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)”補(bu)(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。基(ji)(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)采(cai)用統(tong)帳結合方式(shi)實施，其中社會統(tong)籌(chou)基(ji)(ji)金(jin)要確(que)定起付(fu)(fu)(fu)標準和最高支(zhi)(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)限額，起付(fu)(fu)(fu)標準以(yi)上和最高支(zhi)(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)限額以(yi)下(xia)(xia)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)用，以(yi)統(tong)籌(chou)基(ji)(ji)金(jin)支(zhi)(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)為(wei)主(zhu)，但(dan)個人(ren)同樣要負擔(dan)(dan)相應比重(zhong)。盡管相對統(tong)籌(chou)支(zhi)(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)而言個人(ren)負擔(dan)(dan)比例(li)較(jiao)(jiao)小(xiao)，但(dan)由于(yu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)用相對較(jiao)(jiao)大(da)(da)，對于(yu)因(yin)病(bing)(bing)(bing)不能(neng)參加工(gong)(gong)(gong)作、工(gong)(gong)(gong)資收入明(ming)顯下(xia)(xia)降(jiang)的(de)(de)(de)(de)職工(gong)(gong)(gong)本人(ren)和家庭來說，還(huan)是(shi)(shi)困(kun)難重(zhong)重(zhong)。為(wei)了減(jian)輕(qing)重(zhong)病(bing)(bing)(bing)職工(gong)(gong)(gong)負擔(dan)(dan)，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)其基(ji)(ji)本生活，企業(ye)(行業(ye))在(zai)有(you)(you)條(tiao)件的(de)(de)(de)(de)情況下(xia)(xia)，有(you)(you)必要建(jian)立(li)職工(gong)(gong)(gong)大(da)(da)病(bing)(bing)(bing)專項金(jin)，實行統(tong)籌(chou)使用，對困(kun)難者予以(yi)資助。

一(yi)、數據來源和商業補充(chong)醫(yi)療保險參(can)保因素的相(xiang)關分析

(一)數據來源筆者(zhe)研究的數據來自于2013年(nian)11月至2014年(nian)3月由中(zhong)(zhong)國農工黨中(zhong)(zhong)央參(can)政(zheng)議政(zheng)部、中(zhong)(zhong)國藥學(xue)會醫藥政(zheng)策研究中(zhong)(zhong)心和(he)北京航(hang)空航(hang)天大學(xue)社會保(bao)障(zhang)研究所聯合開展的“中(zhong)(zhong)國補充(chong)(chong)醫療(liao)保(bao)險(xian)制度發展研究”的問卷調(diao)(diao)查(cha)(cha)。此次(ci)調(diao)(diao)查(cha)(cha)采用多(duo)階段抽樣方法(fa)，對(dui)江蘇、浙江、湖南、山西(xi)、四川(chuan)和(he)甘肅共6個省份進行了問卷調(diao)(diao)查(cha)(cha)，共發放(fang)問卷808份，收(shou)回有(you)(you)效調(diao)(diao)查(cha)(cha)問卷764份，問卷回收(shou)率為94．6%。調(diao)(diao)查(cha)(cha)數據顯示(shi)，在(zai)全部有(you)(you)效的被調(diao)(diao)查(cha)(cha)對(dui)象中(zhong)(zhong)僅有(you)(you)4．5%的被調(diao)(diao)查(cha)(cha)者(zhe)參(can)加(jia)了商(shang)業(ye)補充(chong)(chong)醫療(liao)保(bao)險(xian)，95．5%的被調(diao)(diao)查(cha)(cha)者(zhe)沒(mei)有(you)(you)參(can)加(jia)商(shang)業(ye)補充(chong)(chong)醫療(liao)保(bao)險(xian)，商(shang)業(ye)補充(chong)(chong)醫療(liao)醫療(liao)保(bao)險(xian)整(zheng)體參(can)保(bao)率低。

(二)商業(ye)補充醫療保(bao)險(xian)參保(bao)因素的(de)相關(guan)分析(xi)根(gen)據調(diao)查(cha)問卷(juan)設計的(de)問題，筆者共選擇了43個變量研究其與商業(ye)補充醫療保(bao)險(xian)制度參保(bao)因素的(de)相關(guan)關(guan)系。這43個變量的(de)具體名稱以及它們(men)與城鄉居民是否參加商業(ye)補充醫療保(bao)險(xian)制度的(de)相關(guan)性(xing)如表1所示。

二、商業補充(chong)醫療保險參(can)保因素的二分類Logistic分析

被調查者是否參(can)加(jia)商業補充(chong)醫療保(bao)險與(yu)15個變量之間存在著(zhu)單變量相(xiang)關性。筆(bi)者使用(yong)二分類Logistic模型對被調查的城鄉居(ju)民是否參(can)加(jia)商業補充(chong)醫療保(bao)險的影響(xiang)因素(su)進行(xing)分析(xi)以去除各變量之間的交(jiao)叉和疊加(jia)影響(xiang)。

(一)變量的(de)(de)(de)(de)定(ding)義(yi)把相關(guan)分析后(hou)與被調查的(de)(de)(de)(de)城鄉居民是否(fou)參(can)加(jia)(jia)商(shang)業補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)相關(guan)的(de)(de)(de)(de)15個(ge)影響因素定(ding)義(yi)如下(xia)(xia):V1為(wei)(wei)(wei)受教育程(cheng)度(du)(du);V2為(wei)(wei)(wei)每(mei)月(yue)收入情(qing)況;V3為(wei)(wei)(wei)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)保(bao)(bao)障程(cheng)度(du)(du)低;V4為(wei)(wei)(wei)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)定(ding)點(dian)(dian)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)過(guo)度(du)(du)檢查;V5為(wei)(wei)(wei)對補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)了(le)解程(cheng)度(du)(du);V6為(wei)(wei)(wei)別人(ren)(ren)參(can)加(jia)(jia)了(le)所以也跟著參(can)加(jia)(jia)了(le);V7為(wei)(wei)(wei)繳費(fei)(fei)和(he)報銷(xiao)等(deng)組織實施方式靈活(huo)且(qie)可(ke)以根(gen)據自身需(xu)要(yao)選擇;V8為(wei)(wei)(wei)沒有參(can)加(jia)(jia)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao);V9為(wei)(wei)(wei)為(wei)(wei)(wei)了(le)享有更舒適的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療環境(jing)和(he)更高水平的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療服(fu)務;V10為(wei)(wei)(wei)同等(deng)條件下(xia)(xia)優先點(dian)(dian)名某醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)務工作(zuo)者(zhe)提供如點(dian)(dian)名手術和(he)護(hu)理等(deng);V11為(wei)(wei)(wei)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支付(fu)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支付(fu)門(men)診(zhen)費(fei)(fei)用(yong)后(hou)自付(fu)部分的(de)(de)(de)(de)門(men)診(zhen)費(fei)(fei)用(yong);V12為(wei)(wei)(wei)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支付(fu)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)中起(qi)付(fu)線(xian)(xian)以下(xia)(xia)的(de)(de)(de)(de)住院(yuan)費(fei)(fei)用(yong);V13為(wei)(wei)(wei)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支付(fu)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)中起(qi)付(fu)線(xian)(xian)以上(shang)封頂線(xian)(xian)以下(xia)(xia)的(de)(de)(de)(de)費(fei)(fei)用(yong)中由個(ge)人(ren)(ren)負擔的(de)(de)(de)(de)住院(yuan)費(fei)(fei)用(yong);V14為(wei)(wei)(wei)基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)未覆蓋(gai)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥衛生服(fu)務所發生的(de)(de)(de)(de)費(fei)(fei)用(yong)，按照參(can)加(jia)(jia)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)時(shi)的(de)(de)(de)(de)合同約定(ding)報銷(xiao);V15為(wei)(wei)(wei)參(can)加(jia)(jia)補(bu)(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)后(hou)承(cheng)保(bao)(bao)人(ren)(ren)是否(fou)提供疾(ji)病預(yu)防、健(jian)(jian)康(kang)咨(zi)詢、健(jian)(jian)康(kang)評估、健(jian)(jian)康(kang)教育信息。

一、企業建立補充醫(yi)療保險的必要性

企(qi)業在按規定參加基本醫療保(bao)險統籌(chou)的情況下，可以建立補充醫療保(bao)險。企(qi)業建立補充醫療保(bao)險也是(shi)非(fei)常必要的，主要體現(xian)在以下幾個方面：

1、基(ji)(ji)本醫(yi)療(liao)保(bao)險的(de)保(bao)障水平(ping)和職工實(shi)際醫(yi)療(liao)消費(fei)需(xu)求之間存在差(cha)距，特別是對超過統(tong)籌基(ji)(ji)金最高(gao)支(zhi)付(fu)限額即封頂線(xian)以(yi)上的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用，必(bi)須通過建立多層次醫(yi)療(liao)保(bao)障體(ti)系解決(jue)。

2、基(ji)(ji)(ji)本(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)定位在“廣覆蓋、低保(bao)(bao)障”，將(jiang)所有用人(ren)單位和(he)職工(gong)都納入基(ji)(ji)(ji)本(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)范圍并實(shi)行(xing)統一(yi)的(de)(de)政策，難以充分(fen)體(ti)現(xian)不同人(ren)群的(de)(de)現(xian)實(shi)差別，并且(qie)降低一(yi)部分(fen)人(ren)的(de)(de)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障水平(ping)，影響(xiang)了基(ji)(ji)(ji)本(ben)醫療(liao)(liao)的(de)(de)穩步推進。因(yin)此，實(shi)行(xing)補充醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)制(zhi)度(du)，是實(shi)現(xian)效率、公平(ping)原則，確保(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)本(ben)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)制(zhi)度(du)順利推進的(de)(de)基(ji)(ji)(ji)礎。

3、有(you)利于職(zhi)工(gong)隊伍(wu)(wu)穩定。國家(jia)公(gong)務員在參(can)加基本醫(yi)療保險統籌(chou)的(de)同(tong)時享受特殊的(de)醫(yi)療補助，企業職(zhi)工(gong)必(bi)須有(you)相對(dui)應的(de)措施(shi)作為基本醫(yi)療保險制度的(de)補充，以保證廣大職(zhi)工(gong)隊伍(wu)(wu)的(de)穩定。

4、實行補充醫(yi)療保險制度還為商業(ye)醫(yi)療保險的(de)發展提(ti)供了空間(jian)，同時也有利于強化醫(yi)患的(de)制約(yue)機(ji)制，有利于控(kong)制不合(he)理醫(yi)療費(fei)用支出(chu)。

一、企業建立補充醫(yi)療(liao)保(bao)險的必(bi)要性

企業(ye)在按規定參(can)加基(ji)本(ben)醫(yi)療保(bao)險統籌的情況下(xia)，可(ke)以建(jian)立補充(chong)醫(yi)療保(bao)險。企業(ye)建(jian)立補充(chong)醫(yi)療保(bao)險也是非常必(bi)要的，主要體現(xian)在以下(xia)幾個(ge)方面：

1、基本醫療(liao)保險(xian)的(de)(de)保障水平和職工實際醫療(liao)消費需求之間存在差距，特別是(shi)對(dui)超過統籌基金最高支付限額(e)即(ji)封頂線以上的(de)(de)醫療(liao)費用，必(bi)須通過建立多層次醫療(liao)保障體系(xi)解決。

2、基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險(xian)定位在“廣(guang)覆蓋、低(di)保障”，將(jiang)所有用人(ren)單位和職(zhi)工都納入基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險(xian)范(fan)圍并(bing)(bing)實行統一的(de)(de)政策，難(nan)以充(chong)(chong)分體(ti)現(xian)不同人(ren)群的(de)(de)現(xian)實差別(bie)，并(bing)(bing)且(qie)降(jiang)低(di)一部分人(ren)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障水平，影響(xiang)了基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)的(de)(de)穩步推(tui)進(jin)。因此(ci)，實行補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險(xian)制度，是實現(xian)效率、公平原(yuan)則，確保基(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險(xian)制度順利推(tui)進(jin)的(de)(de)基(ji)(ji)礎。

3、有利于(yu)職工(gong)隊伍(wu)穩(wen)定。國家公務員在參加基本醫(yi)療保險統籌(chou)的同時享受特殊的醫(yi)療補助，企業職工(gong)必須有相對(dui)應(ying)的措施作為(wei)基本醫(yi)療保險制度的補充(chong)，以(yi)保證(zheng)廣大職工(gong)隊伍(wu)的穩(wen)定。

4、實(shi)行補充醫(yi)療保險制(zhi)(zhi)度還為商(shang)業醫(yi)療保險的(de)(de)發展(zhan)提供了空(kong)間，同時也有(you)利于強化醫(yi)患的(de)(de)制(zhi)(zhi)約機制(zhi)(zhi)，有(you)利于控制(zhi)(zhi)不合理醫(yi)療費用支出(chu)。

一、前言與應用背景

隨著(zhu)國家城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)和(he)居民醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)(du)(du)相(xiang)繼(ji)建立(li)以及人(ren)(ren)們的生活(huo)水平不(bu)斷提高(gao)，廣大(da)(da)職(zhi)工(gong)、家屬生活(huo)質量和(he)健康需求日益增長,基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)已無法滿(man)足企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)職(zhi)工(gong)及其家屬，特別是大(da)(da)病人(ren)(ren)員醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)需求，尤其是國有(you)大(da)(da)型企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)，職(zhi)工(gong)較(jiao)多，人(ren)(ren)員復雜(za)，迫切需要企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)社會(hui)保(bao)(bao)(bao)險(xian)管理(li)部門，在新(xin)(xin)形勢、新(xin)(xin)環境下(xia)，研(yan)究建立(li)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)多層(ceng)次(ci)、管理(li)科(ke)學、運(yun)行高(gao)效(xiao)的補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)(du)(du)，以適(shi)應國有(you)大(da)(da)型企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)發展(zhan)，增強(qiang)企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)能力(li)，進一步減輕職(zhi)工(gong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)個(ge)人(ren)(ren)負擔，為(wei)企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)發展(zhan)提供和(he)諧穩(wen)定環境創造條件。從(cong)2004年我公司建立(li)補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)起，在充分(fen)研(yan)究地方基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度(du)(du)(du)，不(bu)斷總(zong)結企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)的成(cheng)功經驗(yan)與(yu)教訓的情況下(xia)，對國有(you)大(da)(da)型企(qi)(qi)業(ye)(ye)(ye)補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)管理(li)進行認(ren)真的研(yan)究與(yu)探索，通過多年的實踐與(yu)應用(yong)，取得(de)了較(jiao)好的效(xiao)果。

二、企業建立補充(chong)醫(yi)療保(bao)險的關鍵點

一(yi)是(shi)企(qi)(qi)業(ye)補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)(ping)(ping)問(wen)題(ti)(ti)。企(qi)(qi)業(ye)建立補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，確(que)定保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)(ping)(ping)是(shi)關鍵，必須考(kao)慮企(qi)(qi)業(ye)經(jing)濟承受能(neng)力(li)、各類人員醫(yi)(yi)療(liao)(liao)需(xu)求以及(ji)企(qi)(qi)業(ye)歷史醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)(ping)(ping)。二是(shi)與(yu)基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)有(you)效銜接的問(wen)題(ti)(ti)。重(zhong)點就(jiu)是(shi)要(yao)(yao)充(chong)(chong)(chong)(chong)分發揮(hui)基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)與(yu)補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)各自優(you)勢，相(xiang)互補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)。在(zai)(zai)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)原則、支付(fu)內容、票據利用、信息共(gong)享等方面實現(xian)有(you)效銜接，保(bao)(bao)(bao)(bao)證補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)業(ye)務順利運行(xing)。三是(shi)企(qi)(qi)業(ye)不(bu)(bu)同(tong)群體(ti)平(ping)(ping)(ping)衡問(wen)題(ti)(ti)。重(zhong)點分析企(qi)(qi)業(ye)各類人員的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)需(xu)求，確(que)定不(bu)(bu)同(tong)群體(ti)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)(ping)(ping)，確(que)保(bao)(bao)(bao)(bao)新舊制(zhi)度(du)平(ping)(ping)(ping)穩(wen)銜接和(he)過(guo)渡。四是(shi)補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)基金監(jian)管(guan)(guan)問(wen)題(ti)(ti)。保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金安全，防止基金流失、浪費，是(shi)補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)管(guan)(guan)理的一(yi)項重(zhong)要(yao)(yao)內容，因(yin)此在(zai)(zai)補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)設計(ji)中(zhong)必須充(chong)(chong)(chong)(chong)分考(kao)慮內控管(guan)(guan)理。五是(shi)高效運行(xing)問(wen)題(ti)(ti)。補(bu)(bu)充(chong)(chong)(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)涉及(ji)企(qi)(qi)業(ye)人事、財務、社保(bao)(bao)(bao)(bao)等部門，涉及(ji)職工(gong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)待遇(yu)計(ji)算(suan)(suan)、費用報銷與(yu)結算(suan)(suan)，在(zai)(zai)管(guan)(guan)理方式、運行(xing)機制(zhi)和(he)管(guan)(guan)理手段等方面要(yao)(yao)科(ke)學、便捷(jie)。

三、企業補充(chong)醫療保險管理技術

一(yi)(yi)是充分考慮各類群體需求。職(zhi)工(gong)、退休人(ren)員(yuan)和(he)家屬(shu)（子女）分別按(an)照(zhao)當地城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)和(he)城(cheng)鎮居民醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)制度(du)，同(tong)步建(jian)立企(qi)業(ye)補(bu)充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)，保持公(gong)司(si)新舊醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)制度(du)平(ping)穩(wen)過(guo)(guo)渡。二是多(duo)層(ceng)次提(ti)供醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障。對(dui)(dui)于基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)不予(yu)負擔的部分，通過(guo)(guo)門(men)(men)診(zhen)(zhen)和(he)住院(yuan)費(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)分別補(bu)貼辦法，解決基本養老保險(xian)門(men)(men)診(zhen)(zhen)額度(du)低、住院(yuan)報(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)比例(li)不高的問(wen)題；通過(guo)(guo)投保商業(ye)保險(xian)，解決基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)最高支(zhi)付(fu)限額以上醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)報(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)問(wen)題以及重大疾病(bing)人(ren)員(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)(fei)個(ge)人(ren)負擔過(guo)(guo)重問(wen)題。三是一(yi)(yi)般疾病(bing)與(yu)(yu)特殊(shu)疾病(bing)分開(kai)管(guan)理(li)(li)。按(an)照(zhao)“保基本、向大病(bing)傾(qing)斜”的原則，對(dui)(dui)于需要門(men)(men)診(zhen)(zhen)長(chang)期治(zhi)療(liao)、費(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)較高的門(men)(men)診(zhen)(zhen)特殊(shu)疾病(bing)患(huan)者，通過(guo)(guo)提(ti)高門(men)(men)診(zhen)(zhen)報(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)額度(du)和(he)比例(li)，減(jian)輕慢性(xing)疾病(bing)患(huan)者門(men)(men)診(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)個(ge)人(ren)負擔。四是應(ying)用(yong)(yong)現(xian)代信息管(guan)理(li)(li)手段。研究(jiu)開(kai)發信息管(guan)理(li)(li)軟件，應(ying)用(yong)(yong)計(ji)算機信息技術(shu)，支(zhi)持IC卡技術(shu)應(ying)用(yong)(yong)，實現(xian)企(qi)業(ye)社(she)保部門(men)(men)與(yu)(yu)定點醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)、基層(ceng)單位的數據(ju)信息共享與(yu)(yu)業(ye)務處(chu)理(li)(li)。五(wu)是完(wan)善制度(du)，規范工(gong)作流(liu)程(cheng)。重點在補(bu)充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)的保費(fei)(fei)(fei)籌(chou)集、費(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)審核、就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)流(liu)程(cheng)、費(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)結算以及管(guan)理(li)(li)職(zhi)能(neng)等方面建(jian)立各項規章制度(du)，統一(yi)(yi)業(ye)務流(liu)程(cheng)，確保業(ye)務規范運作。

我國最早的補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險試(shi)點(dian)(dian)是在1996年(nian)(nian)。據(ju)了解，四川成都的醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險制度改(gai)(gai)革(ge)始(shi)(shi)于1993年(nian)(nian)，補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險始(shi)(shi)于1996年(nian)(nian)3山東(dong)威海(hai)（全國57個醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險制度改(gai)(gai)革(ge)試(shi)點(dian)(dian)城市(shi)之(zhi)一(yi)）的城鎮職工基本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險始(shi)(shi)于1997年(nian)(nian)，1999年(nian)(nian)開始(shi)(shi)實(shi)行以(yi)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)救助為形式的補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險；福建(jian)廈門市(shi)的醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險改(gai)(gai)革(ge)始(shi)(shi)于1997年(nian)(nian)，同(tong)(tong)年(nian)(nian)開始(shi)(shi)了補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險的試(shi)點(dian)(dian)。可(ke)以(yi)看出，補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險或者遲于基本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險2至3年(nian)(nian)，或者與基本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險改(gai)(gai)革(ge)同(tong)(tong)時起步(bu)。

1998年國(guo)務院《關于建立城鎮職工基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險制度(du)的(de)決定(ding)》（簡稱《決定(ding)》）之后，補(bu)(bu)充醫(yi)療(liao)保(bao)險開始引起廣泛的(de)關注。本(ben)文是(shi)我們對補(bu)(bu)充醫(yi)療(liao)保(bao)險問題的(de)一些初(chu)步探討(tao)，以期拋磚引玉。

一、什么(me)是補充(chong)醫療(liao)保險

我們認為(wei)(wei)(wei)，對(dui)補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)可作如(ru)下(xia)界定：第一(yi)，從(cong)其(qi)產生(sheng)的(de)(de)直接現(xian)實背景看，補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)是在整(zheng)個社會(hui)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)改革(ge)中(zhong)(zhong)或者說是在醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)制(zhi)度(du)改革(ge)過(guo)程中(zhong)(zhong)出(chu)現(xian)的(de)(de)一(yi)種(zhong)現(xian)象。這種(zhong)現(xian)象源自(zi)一(yi)些效益好、實力強的(de)(de)行(xing)業在參(can)加地方基(ji)(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)統籌后，因(yin)不愿降低原(yuan)有的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)水平而(er)采取的(de)(de)一(yi)種(zhong)適應性對(dui)策(ce)。第二，從(cong)社會(hui)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)原(yuan)理出(chu)發，可以(yi)說補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)是一(yi)種(zhong)自(zi)愿性的(de)(de)輔助醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)。它產生(sheng)的(de)(de)需(xu)求基(ji)(ji)(ji)礎為(wei)(wei)(wei)，用人單位和個人因(yin)其(qi)經濟收入(ru)的(de)(de)增加，為(wei)(wei)(wei)了抵(di)御(yu)高額醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費用風險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)而(er)自(zi)愿投(tou)資(zi)的(de)(de)行(xing)為(wei)(wei)(wei)。補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)功能在于，分(fen)散基(ji)(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)參(can)保(bao)(bao)(bao)人員承擔的(de)(de)超(chao)過(guo)基(ji)(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)最高支付(fu)限(xian)額以(yi)上和基(ji)(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)范圍(wei)以(yi)外個人自(zi)付(fu)高額醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費用的(de)(de)風險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)，發揮風險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)再分(fen)散的(de)(de)作用，是基(ji)(ji)(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)一(yi)種(zhong)補充形式(shi)。

二(er)、補充(chong)醫療保(bao)險的形式

目前，我國已出現的(de)補充醫療保險(xian)的(de)形式有以下幾(ji)種。

摘(zhai)要：企業(ye)(ye)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)是(shi)企業(ye)(ye)在(zai)參加(jia)基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)基(ji)礎上，國家給予(yu)政(zheng)策鼓勵(li)，由(you)企業(ye)(ye)自主(zhu)主(zhu)辦(ban)或參加(jia)的(de)(de)一(yi)種補(bu)充(chong)(chong)性醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)形(xing)式。基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)制度(du)不(bu)(bu)可能大(da)(da)(da)包(bao)大(da)(da)(da)攬，而是(shi)立(li)足于(yu)保(bao)(bao)(bao)(bao)證(zheng)絕大(da)(da)(da)多數職工的(de)(de)基(ji)本(ben)(ben)需(xu)求。同時，為了盡(jin)量使原(yuan)來醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)水平較高的(de)(de)行業(ye)(ye)和(he)企業(ye)(ye)職工醫(yi)(yi)療(liao)水平不(bu)(bu)致于(yu)大(da)(da)(da)幅度(du)降低(di)，滿足不(bu)(bu)同層(ceng)次群體的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)需(xu)求，以確(que)(que)保(bao)(bao)(bao)(bao)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)制度(du)的(de)(de)平穩推進(jin)。因(yin)此，如何建立(li)補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，如何確(que)(que)定補(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)水平，成(cheng)為我們(men)急需(xu)研究和(he)探討的(de)(de)一(yi)個問題。

關(guan)鍵詞(ci)：必要性(xing)；條件；形(xing)式；方案

一、企業建立補充醫療保(bao)險的(de)必(bi)要性

企(qi)業在按規定參加(jia)基本醫療保險(xian)統籌的(de)情況下(xia)，可以(yi)建立補(bu)充醫療保險(xian)。企(qi)業建立補(bu)充醫療保險(xian)也是非常必(bi)要的(de)，主要體現在以(yi)下(xia)幾個方面：

1、基本醫(yi)療保險的(de)保障水平和職工實際(ji)醫(yi)療消費需求之間存在差(cha)距，特別是對超過統(tong)籌(chou)基金最高支付(fu)限額即封頂線以上的(de)醫(yi)療費用(yong)，必須通過建立多層次醫(yi)療保障體(ti)系解決。

2、基本(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)定位在“廣覆(fu)蓋、低(di)保(bao)障”，將(jiang)所有(you)用人單位和職工(gong)都納入(ru)基本(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)范圍并實行統一(yi)的(de)政策，難(nan)以充(chong)分(fen)體(ti)現不同人群的(de)現實差別，并且(qie)降(jiang)低(di)一(yi)部分(fen)人的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)障水平，影響了(le)基本(ben)(ben)醫(yi)療(liao)的(de)穩步推進(jin)。因此，實行補充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度(du)，是實現效率、公平原(yuan)則(ze)，確保(bao)基本(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度(du)順(shun)利推進(jin)的(de)基礎。

補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)(xian)作為我(wo)國醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)(xian)改革的(de)(de)產物，無論是理論上的(de)(de)研究還(huan)(huan)是實(shi)踐(jian)中的(de)(de)探索，都還(huan)(huan)只是剛(gang)剛(gang)起步。補充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保險(xian)(xian)將如(ru)何發展(zhan)，這里我(wo)們談一些個人的(de)(de)看(kan)法(fa)。

一、從個案地區的情(qing)況(kuang)看補充(chong)醫(yi)療保險的現實需求

為(wei)(wei)了展(zhan)(zhan)望補(bu)充醫(yi)療(liao)保險(xian)的(de)發展(zhan)(zhan)，有(you)(you)必要(yao)先了解補(bu)充醫(yi)療(liao)保險(xian)的(de)現實需(xu)求(qiu)。這里我(wo)們(men)以四川的(de)情(qing)(qing)況為(wei)(wei)例進行一(yi)些初步的(de)分析(xi)(xi)。該個案(an)地區的(de)情(qing)(qing)況原出自四川省勞動保障(zhang)部(bu)門于(yu)1998年10月至12月對(dui)(dui)省內部(bu)分地區用人單(dan)位(wei)和(he)職工(gong)(gong)進行的(de)醫(yi)療(liao)保險(xian)情(qing)(qing)況抽樣調(diao)查。此次調(diao)查的(de)單(dan)位(wei)樣本共189家（機(ji)關(guan)(guan)、事業單(dan)位(wei)108家，企(qi)業81家），共有(you)(you)職工(gong)(gong)92630入，男女職工(gong)(gong)比例為(wei)(wei)8：5（機(ji)關(guan)(guan)和(he)事業單(dan)位(wei)為(wei)(wei)3：l，企(qi)業為(wei)(wei)5：2），離退休人員占(zhan)職工(gong)(gong)總(zong)數的(de)25％（機(ji)關(guan)(guan)和(he)事業單(dan)位(wei)為(wei)(wei)24％，企(qi)業為(wei)(wei)26％）。81家企(qi)業單(dan)位(wei)中經濟效(xiao)益較好的(de)占(zhan)4．8％，一(yi)般的(de)占(zhan)31．l％，較差的(de)占(zhan)55．4％。所(suo)調(diao)查的(de)單(dan)位(wei)1997年職工(gong)(gong)人均年度工(gong)(gong)資(zi)為(wei)(wei)6056．50元（機(ji)關(guan)(guan)和(he)事業單(dan)位(wei)7337．80元，企(qi)業5633．21元）。通過對(dui)(dui)調(diao)查結果的(de)分析(xi)(xi)，關(guan)(guan)于(yu)補(bu)充醫(yi)療(liao)保險(xian)，我(wo)們(men)得出如(ru)下幾(ji)點印(yin)象和(he)結論（不排除這些印(yin)象因調(diao)查地點和(he)時(shi)間段(duan)的(de)有(you)(you)限性而不能完全反映全國的(de)普遍情(qing)(qing)況）。

（一）大(da)(da)多(duo)數單(dan)位(wei)（機(ji)關(guan)和(he)事業(ye)(ye)(ye)單(dan)位(wei)占(zhan)93．l％，企(qi)業(ye)(ye)(ye)占(zhan)85．2％）指出(chu)他們能(neng)(neng)夠接(jie)受(shou)(shou)的(de)“基本醫(yi)療(liao)”部分的(de)籌資(zi)比例(li)在8％以下(xia)，能(neng)(neng)夠接(jie)受(shou)(shou)的(de)封(feng)頂線為(wei)當地(di)社會年(nian)平均工資(zi)的(de)3至5倍。超過半數的(de)單(dan)位(wei)（機(ji)關(guan)事業(ye)(ye)(ye)單(dan)位(wei)為(wei)67％，企(qi)業(ye)(ye)(ye)為(wei)54．3％）不(bu)愿(yuan)為(wei)單(dan)位(wei)職工投保補(bu)充醫(yi)療(liao)保險(xian)，不(bu)愿(yuan)意投保的(de)主要原因是(shi)單(dan)位(wei)負擔不(bu)起(qi)；愿(yuan)意投保的(de)單(dan)位(wei)能(neng)(neng)接(jie)受(shou)(shou)的(de)繳費比例(li)約為(wei)職工工資(zi)的(de)2％左(zuo)右(you)。這反映出(chu)許(xu)多(duo)企(qi)業(ye)(ye)(ye)特別(bie)是(shi)國有大(da)(da)中型企(qi)業(ye)(ye)(ye)負擔較重的(de)實際情況。因此(ci)，補(bu)充醫(yi)療(liao)保險(xian)方(fang)案只能(neng)(neng)采取非強制(zhi)性的(de)自(zi)愿(yuan)參保方(fang)式，保險(xian)費亦(yi)不(bu)能(neng)(neng)定得過高。

（二）愿(yuan)意自(zi)辦或為(wei)職工(gong)(gong)投保(bao)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)的(de)單位大多希望參加(jia)社會保(bao)險(xian)(xian)經辦機(ji)構開(kai)辦的(de)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)，并愿(yuan)意用不超過職工(gong)(gong)工(gong)(gong)資(zi)總額的(de)3％來(lai)自(zi)辦或參加(jia)社會保(bao)險(xian)(xian)經辦機(ji)構開(kai)辦的(de)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)。這(zhe)說明由社會醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)管理機(ji)構開(kai)辦自(zi)愿(yuan)參保(bao)的(de)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)作(zuo)為(wei)基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)的(de)補(bu)(bu)充(chong)(chong)，除具有得天(tian)獨厚的(de)優勢外(wai)，也符(fu)合廣大職工(gong)(gong)和(he)單位的(de)愿(yuan)望。

（三）大(da)(da)多(duo)(duo)數(shu)職(zhi)工(gong)（占68．7％）認為(wei)所在(zai)(zai)單(dan)位(wei)不(bu)會為(wei)其購(gou)買商業(ye)(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)。超過(guo)60．9％的(de)職(zhi)工(gong)個(ge)人不(bu)愿(yuan)(yuan)意(yi)投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)商業(ye)(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)，不(bu)愿(yuan)(yuan)意(yi)投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)的(de)主要原因是經濟上(shang)負擔(dan)不(bu)起和對商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)缺乏信任(ren)感，愿(yuan)(yuan)意(yi)投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)的(de)個(ge)人大(da)(da)多(duo)(duo)（占56．1％）僅(jin)愿(yuan)(yuan)意(yi)每年(nian)拿出(chu)不(bu)多(duo)(duo)于(yu)100元來(lai)購(gou)買商業(ye)(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)。這(zhe)在(zai)(zai)一定程度上(shang)表明，商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)雖然具(ju)有靈活、高效(xiao)和服務(wu)周到等優點，但由于(yu)目前我國整個(ge)商業(ye)(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)的(de)發展還處于(yu)起步價段，廣大(da)(da)職(zhi)工(gong)和單(dan)位(wei)對保(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)的(de)信任(ren)度不(bu)高，對其支付能力還不(bu)放心。這(zhe)是商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)在(zai)(zai)設計補(bu)充醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)產(chan)品時應當加以考慮的(de)因素。

最近兩三年(nian)，北(bei)京市(shi)市(shi)場(chang)份額最大的(de)幾家保(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)所(suo)承保(bao)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)業務的(de)賠付率居高(gao)不下，已成為各保(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)經(jing)(jing)營(ying)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)業務的(de)“重災(zai)區”。北(bei)京市(shi)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)市(shi)場(chang)的(de)現(xian)狀(zhuang)集中(zhong)表現(xian)出國內經(jing)(jing)營(ying)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)不利的(de)外部因(yin)素，也(ye)反映保(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)自(zi)身經(jing)(jing)營(ying)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)業務諸多不足，成為研(yan)究補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)經(jing)(jing)營(ying)的(de)一個(ge)很好的(de)案(an)例(li)。筆(bi)者通過對(dui)北(bei)京市(shi)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)經(jing)(jing)營(ying)現(xian)狀(zhuang)進行調研(yan)，并深入分析研(yan)究，希望(wang)從中(zhong)能(neng)得出一些經(jing)(jing)驗教(jiao)訓，并在(zai)此拋(pao)磚引玉(yu)，希望(wang)引起(qi)更多同(tong)仁對(dui)經(jing)(jing)營(ying)補(bu)(bu)充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)關注和(he)思考。

北京市補(bu)充醫療保險的發展狀況

2001年，北(bei)京市政(zheng)府(fu)頒(ban)布了(le)《北(bei)京市基(ji)本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)規定》（北(bei)京市人民政(zheng)府(fu)第68號令），標志(zhi)著北(bei)京市基(ji)本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)的正式實施，并允許各(ge)單位將繳費基(ji)數的4%列入成本為(wei)職工建立補(bu)充醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)。回顧北(bei)京市補(bu)充醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)經營(ying)過程(cheng)，可以劃分為(wei)三個階(jie)段(duan)：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北(bei)(bei)京市政府頒布(bu)了(le)《北(bei)(bei)京市基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)規定》，為(wei)補充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)的經(jing)(jing)營(ying)產(chan)生了(le)巨大的市場空(kong)間。各(ge)大保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)面臨這一(yi)新市場，怦(peng)然心動，迅速介入該市場。同(tong)時(shi)，由于《北(bei)(bei)京市基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)規定》剛頒布(bu)，各(ge)單位(wei)對(dui)補充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)了(le)解不(bu)多，通過北(bei)(bei)京社保(bao)(bao)局和保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)的大力宣傳，少數效益好的單位(wei)開始投保(bao)(bao)補充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)，各(ge)家保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)在2002年補充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)業務經(jing)(jing)營(ying)效益一(yi)般都(dou)較好，這主要(yao)有以下幾個原因：

1、2002年(nian)開始開辦此業(ye)務，各(ge)保(bao)(bao)險公司主(zhu)要與北京市各(ge)城(cheng)(cheng)區(qu)社(she)保(bao)(bao)局進行合作，對客戶的爭取主(zhu)要是通(tong)過城(cheng)(cheng)區(qu)社(she)保(bao)(bao)局完成，而(er)較少直接爭奪，在一定程度(du)上(shang)避(bi)免價格戰。