導語：如(ru)何(he)才能(neng)寫好一篇補充醫療(liao)保障，這就(jiu)需要搜集(ji)整理更多的資料(liao)和文(wen)(wen)獻，歡迎閱讀由(you)公務員之家整理的十(shi)篇范文(wen)(wen)，供你借鑒。

篇1

一、企業實行補充醫療保險的基本情況

鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮職工基本醫療保險規定后，單位高度重視補充醫療保險工作，明確了由企業的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫療保險政策文件規定的同時，通過走訪調研多家企業和商業保險公司，研究制定了鐵三院補充醫療保險的暫行辦法，選擇委托商業保險公司辦理補充醫療保險補助業務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業的醫療保險到向參加天津市的基本醫療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫療保險補助，在政策規定上急需學習和理解，思想認識上急需統一，我們及時編制了補充醫療保險宣傳冊，還組織了業務經辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業補充醫療保險補助規定、補助比例和經辦流程，實現了鐵路企業職工和退休人員的醫療保險就醫的平穩過渡，保障了鐵路企業職工和退休人員的醫療保障水平。2009年結合(he)鐵(tie)路(lu)(lu)企(qi)業改革發展的(de)(de)(de)實際，企(qi)業及時修訂了補(bu)(bu)(bu)充醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)的(de)(de)(de)暫(zan)行(xing)辦(ban)法，自2008年開始補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)比(bi)(bi)(bi)例由(you)原50%提高(gao)到(dao)80%，由(you)委托(tuo)原商業保險(xian)(xian)公司辦(ban)理補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)到(dao)委托(tuo)原職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)辦(ban)理。職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)和退休(xiu)(xiu)(xiu)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)補(bu)(bu)(bu)充醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)工(gong)(gong)作歷經多(duo)次改進，取(qu)得了顯(xian)著的(de)(de)(de)成效(xiao)，減輕了職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)和退休(xiu)(xiu)(xiu)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)的(de)(de)(de)個人(ren)(ren)負(fu)擔，解決了鐵(tie)路(lu)(lu)企(qi)業職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)和退休(xiu)(xiu)(xiu)人(ren)(ren)員(yuan)就醫(yi)(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)后顧(gu)之(zhi)憂，有力地保障了患(huan)病的(de)(de)(de)職(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)和退休(xiu)(xiu)(xiu)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)康復冶療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)，為企(qi)業勘(kan)察設(she)(she)計生(sheng)產任務(wu)的(de)(de)(de)完成、鐵(tie)路(lu)(lu)勘(kan)察設(she)(she)計企(qi)業的(de)(de)(de)做強做大和鐵(tie)路(lu)(lu)的(de)(de)(de)穩定和諧發展做出了很大貢獻。目(mu)前(qian)補(bu)(bu)(bu)充醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)比(bi)(bi)(bi)例為：符合(he)門（急）診基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)起(qi)(qi)付(fu)線(xian)（650元(yuan)至800元(yuan)不等(deng)）以下400元(yuan)部分，補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)60%，最(zui)(zui)(zui)多(duo)可(ke)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)240元(yuan)；符合(he)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)的(de)(de)(de)門（急）診起(qi)(qi)付(fu)線(xian)以上(shang)(shang)至最(zui)(zui)(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限額(e)（5500元(yuan)）以下的(de)(de)(de)自負(fu)部分補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)80%，最(zui)(zui)(zui)高(gao)可(ke)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)1700元(yuan)，門（急）診醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)起(qi)(qi)付(fu)線(xian)以上(shang)(shang)由(you)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)支(zhi)付(fu)比(bi)(bi)(bi)例和補(bu)(bu)(bu)充醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)比(bi)(bi)(bi)例合(he)計高(gao)達90%至99%；符合(he)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)住院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)（含門診特殊病）起(qi)(qi)付(fu)線(xian)以上(shang)(shang)至最(zui)(zui)(zui)高(gao)大額(e)救助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)支(zhi)付(fu)限額(e)（30萬元(yuan)）以下的(de)(de)(de)自負(fu)部分補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)80%，最(zui)(zui)(zui)高(gao)可(ke)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)3.5萬元(yuan)，住院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)起(qi)(qi)付(fu)線(xian)以上(shang)(shang)由(you)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)支(zhi)付(fu)比(bi)(bi)(bi)例和補(bu)(bu)(bu)充醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保險(xian)(xian)補(bu)(bu)(bu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)比(bi)(bi)(bi)例合(he)計高(gao)達97%至99%。

二、企業補(bu)充醫療保險當前存在的主要問(wen)題

1、因(yin)企(qi)業(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)是(shi)在地(di)方(fang)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)支付比例后(hou)的(de)自(zi)負部分的(de)再(zai)次補(bu)助，所以職代會審(shen)議(yi)的(de)補(bu)充(chong)醫(yi)保(bao)險(xian)暫(zan)行辦法要受地(di)方(fang)人民政府基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)政策調(diao)整(zheng)的(de)制約(yue)，隨之適時修改。

2、補(bu)充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險是對基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險支(zhi)付(fu)后(hou)自負部分(fen)(fen)的(de)(de)補(bu)助，基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險補(bu)助數據(ju)(ju)的(de)(de)依據(ju)(ju)是基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險支(zhi)付(fu)后(hou)的(de)(de)自負部分(fen)(fen)明細，基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險本(ben)市的(de)(de)門(men)（急）診的(de)(de)全(quan)額墊付(fu)醫(yi)(yi)(yi)藥費(fei)(fei)后(hou)，由單位(wei)向地(di)方社(she)保(bao)部門(men)申報審(shen)核支(zhi)付(fu)，現(xian)已(yi)實現(xian)職工和退(tui)休攜帶社(she)會保(bao)障卡直接(jie)到地(di)方聯網定點醫(yi)(yi)(yi)院直接(jie)就醫(yi)(yi)(yi)聯網結算(suan)的(de)(de)支(zhi)付(fu)方式，部分(fen)(fen)職工和退(tui)休人員由于保(bao)存門(men)（急）診聯網已(yi)結算(suan)的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)藥費(fei)(fei)票據(ju)(ju)不當，丟失比較嚴重，導致補(bu)充醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險補(bu)助無法辦理。

3、由于委托辦理補(bu)充醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險業(ye)(ye)務的商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)險公(gong)司和(he)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構，辦理補(bu)助(zhu)(zhu)業(ye)(ye)務的經辦時間(jian)是有嚴格的有效(xiao)時間(jian)界限，但目前(qian)異地職工(gong)的和(he)部分(fen)本(ben)市的全額(e)墊付(fu)的基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險醫(yi)(yi)藥(yao)費用(yong)，仍需通(tong)過單位在(zai)下(xia)一年底度的1月份向地方社(she)保(bao)(bao)(bao)經辦部門辦理申報，地方社(she)保(bao)(bao)(bao)部門需在(zai)下(xia)年度的5月前(qian)才(cai)能全部完成(cheng)審核報銷(xiao)并提供支付(fu)明細，所(suo)以補(bu)充醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險補(bu)助(zhu)(zhu)工(gong)作的啟動時間(jian)也隨之后延下(xia)一年度的下(xia)半(ban)年才(cai)開始(shi)，職工(gong)和(he)退休(xiu)人(ren)員(yuan)發生的基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)藥(yao)用(yong)不能及時辦理補(bu)助(zhu)(zhu)。

4、最近2年，地(di)方社會保(bao)障部(bu)門按基本(ben)醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)參保(bao)人(ren)(ren)員(yuan)在商(shang)業保(bao)險(xian)公(gong)司辦理了意(yi)外(wai)傷(shang)害的保(bao)險(xian)，在商(shang)業保(bao)險(xian)公(gong)司解決(jue)意(yi)外(wai)傷(shang)害險(xian)的醫(yi)(yi)療費用(yong)，因不在基本(ben)醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)范(fan)圍之(zhi)內，無(wu)法納(na)入補(bu)充醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)補(bu)助范(fan)圍內，造成了職工和退休人(ren)(ren)員(yuan)由于(yu)意(yi)外(wai)傷(shang)害而負(fu)擔過重的醫(yi)(yi)療費用(yong)。

5、目前(qian)職(zhi)工(gong)(gong)大(da)病和門診(zhen)特(te)殊病住院的(de)(de)醫療(liao)費(fei)用中，不在(zai)基(ji)本醫療(liao)保險(xian)目錄內的(de)(de)自(zi)費(fei)醫療(liao)費(fei)用較大(da)，目前(qian)按照補充醫療(liao)保險(xian)的(de)(de)政策規定(ding)，不在(zai)補助(zhu)之內，使患大(da)病職(zhi)工(gong)(gong)和退休人員的(de)(de)醫藥(yao)費(fei)用負擔過(guo)重，造成了大(da)病職(zhi)工(gong)(gong)和退休人員的(de)(de)家(jia)庭生活困難。

三(san)、做好企業補(bu)充醫療保險工作的(de)建議

1、領(ling)導高度重視是做好(hao)企業(ye)補(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)工(gong)(gong)作的前提。企業(ye)領(ling)導應(ying)及(ji)時全面了解(jie)和掌(zhang)握(wo)國家和鐵(tie)道部(bu)、地方人民政府關于社會(hui)保(bao)險(xian)(xian)和補(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)方面的方針(zhen)政策和規定，準(zhun)確把(ba)(ba)握(wo)，結合企業(ye)實際，認真及(ji)時貫徹落實鐵(tie)路企業(ye)補(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)方面的政策、規定，想職(zhi)工(gong)(gong)之(zhi)所想，急(ji)(ji)職(zhi)工(gong)(gong)之(zhi)所急(ji)(ji)，積極努力推動補(bu)(bu)(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度的改革發展，把(ba)(ba)好(hao)事辦好(hao)。

2、提高企(qi)業社(she)保工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)的(de)透明度。補充(chong)(chong)醫療保險暫行辦(ban)法應職(zhi)代(dai)(dai)會審議，每(mei)年(nian)在(zai)企(qi)業職(zhi)代(dai)(dai)會上應公(gong)布企(qi)業補充(chong)(chong)醫療保險補助實施補助情況，接受(shou)工(gong)(gong)會組織和(he)職(zhi)工(gong)(gong)代(dai)(dai)表的(de)審查和(he)監督，對職(zhi)工(gong)(gong)代(dai)(dai)表的(de)建議和(he)意(yi)見(jian)要及(ji)時研究改進工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)，在(zai)日常工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)中(zhong)能夠接受(shou)職(zhi)工(gong)(gong)和(he)退休人員(yuan)的(de)的(de)查詢和(he)復核，發現問題要及(ji)時調查復核和(he)糾正(zheng)。

3、鐵路企業應結合地方基本醫(yi)療(liao)保(bao)險的實(shi)施情況，結合企業自身的實(shi)際，設置(zhi)專(zhuan)職(zhi)的企業補充醫(yi)療(liao)保(bao)險經辦機構和人員(yuan)，保(bao)障能(neng)及時辦理職(zhi)工和退休(xiu)人員(yuan)發生的補充醫(yi)療(liao)保(bao)險補助，減輕職(zhi)工和退休(xiu)人員(yuan)的醫(yi)療(liao)負擔。

4、開發鐵路企業(ye)補充(chong)醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)補助軟件，主動與地(di)方人(ren)民政府醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)結算(suan)部門溝通協商，能實現與基本醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)支付結算(suan)數據對接，做到(dao)能及時辦理鐵路企業(ye)職(zhi)工(gong)和(he)退休人(ren)員的補充(chong)醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)補助，極(ji)大地(di)提高(gao)補充(chong)醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)險(xian)補助效率和(he)質量(liang)。

5、積極向國家和(he)(he)地方(fang)人(ren)(ren)民政府反映職工(gong)和(he)(he)退休人(ren)(ren)員因大病造(zao)成個(ge)人(ren)(ren)負擔自費項目的(de)醫療(liao)費用較大的(de)實(shi)際困難，呼吁出臺按一定比例(li)納入基本醫療(liao)保險和(he)(he)補(bu)充醫療(liao)保險支付范圍的(de)政策(ce)規定。減輕大病職工(gong)和(he)(he)退休人(ren)(ren)員的(de)醫療(liao)困難。

篇2

隨著國家城鎮職(zhi)工(gong)(gong)基本醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)和居民醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度相繼建立以(yi)(yi)及人(ren)們的(de)生活水平不斷提(ti)高，廣大(da)職(zhi)工(gong)(gong)、家屬(shu)生活質量和健(jian)康需求日益增長,基本醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)已無法滿足企(qi)(qi)業(ye)(ye)職(zhi)工(gong)(gong)及其(qi)家屬(shu)，特別是(shi)大(da)病人(ren)員醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)需求，尤其(qi)是(shi)國有大(da)型企(qi)(qi)業(ye)(ye)，職(zhi)工(gong)(gong)較多(duo)，人(ren)員復雜，迫(po)切需要企(qi)(qi)業(ye)(ye)社會保(bao)險(xian)(xian)管(guan)理(li)部門，在(zai)新(xin)形勢、新(xin)環(huan)境下(xia)(xia)，研(yan)究建立保(bao)障(zhang)(zhang)多(duo)層(ceng)次(ci)、管(guan)理(li)科學、運(yun)行(xing)高效的(de)補(bu)(bu)充醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)制度，以(yi)(yi)適應國有大(da)型企(qi)(qi)業(ye)(ye)發(fa)展(zhan)，增強企(qi)(qi)業(ye)(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)能力，進一步減輕職(zhi)工(gong)(gong)醫療(liao)(liao)(liao)費個人(ren)負(fu)擔(dan)，為企(qi)(qi)業(ye)(ye)發(fa)展(zhan)提(ti)供和諧穩定環(huan)境創造(zao)條件。從(cong)2004年我公司(si)建立補(bu)(bu)充醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)起(qi)，在(zai)充分研(yan)究地方基本醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度，不斷總結企(qi)(qi)業(ye)(ye)補(bu)(bu)充醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)的(de)成(cheng)功經驗(yan)與教(jiao)訓的(de)情況下(xia)(xia)，對國有大(da)型企(qi)(qi)業(ye)(ye)補(bu)(bu)充醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)管(guan)理(li)進行(xing)認真的(de)研(yan)究與探索，通過(guo)多(duo)年的(de)實踐與應用，取得了較好的(de)效果。

二(er)、企業(ye)建立補充醫(yi)療(liao)保(bao)險的(de)關鍵(jian)點

一(yi)是(shi)(shi)企(qi)(qi)業(ye)(ye)補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)問題。企(qi)(qi)業(ye)(ye)建立補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險，確定(ding)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)是(shi)(shi)關鍵(jian)，必須(xu)考慮企(qi)(qi)業(ye)(ye)經(jing)濟承受能力(li)、各類人員醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)需求(qiu)以及企(qi)(qi)業(ye)(ye)歷(li)史醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)。二是(shi)(shi)與基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險有(you)效銜接(jie)的(de)(de)問題。重點(dian)就是(shi)(shi)要充(chong)(chong)分發揮基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險與補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險各自優勢，相互(hu)補充(chong)(chong)。在保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)原則、支付內容、票(piao)據(ju)利用(yong)、信息共享等方(fang)(fang)面實(shi)現有(you)效銜接(jie)，保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)證補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險業(ye)(ye)務(wu)(wu)順(shun)利運行(xing)。三(san)是(shi)(shi)企(qi)(qi)業(ye)(ye)不(bu)(bu)同群(qun)體平(ping)衡(heng)問題。重點(dian)分析企(qi)(qi)業(ye)(ye)各類人員的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)需求(qiu)，確定(ding)不(bu)(bu)同群(qun)體醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)，確保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)新舊制度平(ping)穩銜接(jie)和過渡。四(si)是(shi)(shi)補充(chong)(chong)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險基(ji)金監管(guan)(guan)問題。保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金安全(quan)，防(fang)止基(ji)金流失、浪(lang)費，是(shi)(shi)補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險管(guan)(guan)理的(de)(de)一(yi)項重要內容，因此在補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險制度設計中必須(xu)充(chong)(chong)分考慮內控(kong)管(guan)(guan)理。五(wu)是(shi)(shi)高效運行(xing)問題。補充(chong)(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險涉及企(qi)(qi)業(ye)(ye)人事、財務(wu)(wu)、社(she)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)等部門，涉及職工醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)待遇(yu)計算、費用(yong)報銷與結(jie)算，在管(guan)(guan)理方(fang)(fang)式、運行(xing)機制和管(guan)(guan)理手(shou)段等方(fang)(fang)面要科(ke)學(xue)、便(bian)捷。

三、企業補充醫療保險管理技(ji)術

一是(shi)充(chong)分考慮各類群體(ti)需求(qiu)。職工(gong)(gong)、退休人員(yuan)和(he)家屬（子女）分別按照當地(di)城鎮(zhen)職工(gong)(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)和(he)城鎮(zhen)居民醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)制度(du)(du)，同步建立(li)企(qi)業(ye)(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，保(bao)(bao)(bao)持(chi)公司新舊醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)制度(du)(du)平(ping)穩過(guo)(guo)(guo)渡(du)。二是(shi)多層次(ci)提供醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障。對于基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)不予負擔(dan)的(de)部分，通(tong)(tong)過(guo)(guo)(guo)門(men)診和(he)住院費(fei)(fei)(fei)用(yong)分別補(bu)貼辦法，解決(jue)基(ji)本(ben)養(yang)老保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)門(men)診額度(du)(du)低、住院報銷(xiao)比例不高(gao)(gao)的(de)問(wen)(wen)題；通(tong)(tong)過(guo)(guo)(guo)投保(bao)(bao)(bao)商業(ye)(ye)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，解決(jue)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)最高(gao)(gao)支付限額以上醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)報銷(xiao)問(wen)(wen)題以及重(zhong)大疾(ji)(ji)病(bing)人員(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)(fei)個人負擔(dan)過(guo)(guo)(guo)重(zhong)問(wen)(wen)題。三(san)是(shi)一般疾(ji)(ji)病(bing)與(yu)特殊(shu)疾(ji)(ji)病(bing)分開(kai)管(guan)理(li)(li)。按照“保(bao)(bao)(bao)基(ji)本(ben)、向(xiang)大病(bing)傾斜(xie)”的(de)原(yuan)則，對于需要門(men)診長期治療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)、費(fei)(fei)(fei)用(yong)較(jiao)高(gao)(gao)的(de)門(men)診特殊(shu)疾(ji)(ji)病(bing)患者，通(tong)(tong)過(guo)(guo)(guo)提高(gao)(gao)門(men)診報銷(xiao)額度(du)(du)和(he)比例，減輕慢性疾(ji)(ji)病(bing)患者門(men)診醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)個人負擔(dan)。四是(shi)應(ying)用(yong)現代信(xin)息(xi)(xi)管(guan)理(li)(li)手(shou)段(duan)。研究開(kai)發信(xin)息(xi)(xi)管(guan)理(li)(li)軟件，應(ying)用(yong)計算機信(xin)息(xi)(xi)技術(shu)，支持(chi)IC卡技術(shu)應(ying)用(yong)，實現企(qi)業(ye)(ye)社保(bao)(bao)(bao)部門(men)與(yu)定點(dian)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院、基(ji)層單位的(de)數據信(xin)息(xi)(xi)共享與(yu)業(ye)(ye)務(wu)處理(li)(li)。五(wu)是(shi)完善制度(du)(du)，規(gui)范(fan)工(gong)(gong)作(zuo)流(liu)程。重(zhong)點(dian)在補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)保(bao)(bao)(bao)費(fei)(fei)(fei)籌集、費(fei)(fei)(fei)用(yong)審核(he)、就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)流(liu)程、費(fei)(fei)(fei)用(yong)結算以及管(guan)理(li)(li)職能(neng)等(deng)方面(mian)建立(li)各項規(gui)章制度(du)(du)，統(tong)一業(ye)(ye)務(wu)流(liu)程，確保(bao)(bao)(bao)業(ye)(ye)務(wu)規(gui)范(fan)運作(zuo)。

四、管理技術主(zhu)要創新(xin)點和效果

篇3

【關鍵詞】隨團醫療(liao)保障(zhang)；無縫(feng)隙(xi)連接模式；應(ying)用研究

ApplicationResearchofSeamlessconnectionintheregimentmedicalsecurity

ChenbingWangfangLinShuo

【Abstract】ObjectiveToensuresafetyandorderlyinhealthcarebystudyingseamlessconnectionmodeinthedelegationofmedicalsecurity.MethodsChooseaseamlessconnectioninformationof1,2,3-leveltasksandlargegroupsintotalof218fromJanuary1,2008toJune30,2011intheaccompanyinghealthinsurance.Seamlessconnectionmodeincludesfirsttodesignhealthcareplans;accompanyingstaff;accompanyingpreparationofequipmentandmedicines;residentmedicalrooms;ambulancepreparation;stationtopreparefortheresidentfoodhygienemonitoring;preparationofmedicalassistancehospitalandsoon.Bytheaccompanyinghealthpersonnel’scommunicationandcooperation,wecanmakeupthemodulelinkintheseamlessconnectionmode.Results218accompanyinghealthinsurancesmakeupaseamlessconnection.Develop37contingencyplansforhealthcare,218timespreparationforfoodhygienemonitoring;medicine;ECGmachine,emergencyboxandsendanambulance87times.Duringaccompanyinghealthinsuranceweareonpatrol1526timesfordiagnose,wedohealthcounseling920times,wemeasurebloodpressure1090timesandbloodglucose1029times,municationsbetweenalldepartmentsinvolvedinaccompanyinghealthcareaccountfor4945times,inwhich271timestoadddrugsandsubstances.Conclusiontherealizationofseamlessconnection,breakingthetraditionalmanagementmode,fuzzingthebranchsegmentationboundaries,makingthemedicalsecuritymodeinintegrated,link,andensurethesafetyandorderly.

【KeyWords】Accompanyingmedicalinsurance;Seamlessconnectionmode;Applicationresearch

【中圖分類號】R156.3【文(wen)獻標識碼】B【文(wen)章編號】1005-0515(2011)12-0375-02

隨(sui)著(zhu)經(jing)濟(ji)和社會(hui)的(de)(de)(de)發展，海峽西(xi)岸經(jing)濟(ji)區日(ri)益崛起，隨(sui)團(tuan)醫療保障次數日(ri)益增多(duo)。在這樣的(de)(de)(de)情境之下，如何保證隨(sui)團(tuan)醫療保障質量，成為現(xian)階段的(de)(de)(de)研(yan)究熱點。突破傳統管理局限，模(mo)糊各(ge)個部門的(de)(de)(de)界限，實現(xian)各(ge)級醫療保障的(de)(de)(de)無縫隙連(lian)接[1]，則能(neng)夠有效確保隨(sui)團(tuan)醫療保障安全有序。現(xian)將2008年1月以來，本單位(wei)隨(sui)團(tuan)醫療保障無縫隙連(lian)接模(mo)式應用情況報告如下。

1資料與方法

1.1資料:

選取(qu)2008年(nian)1月(yue)1日至(zhi)2011年(nian)6月(yue)30日期間，隨團醫療保障無縫(feng)隙連接(jie)共(gong)218次應(ying)用資料。

1.2方法

1.2.1構建隨團醫療保障無縫(feng)隙連(lian)接模式(shi):

無(wu)縫隙連接模(mo)式構(gou)建：設計醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障預案、安排(pai)隨團醫(yi)(yi)護人員、準(zhun)備隨團藥品器械、配置駐地醫(yi)(yi)療(liao)(liao)室(shi)和救護車(che)、監測駐地食(shi)品衛生、設置醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救援的(de)后續醫(yi)(yi)院，并通過隨團保障人員的(de)溝通與合(he)作實現各模(mo)塊的(de)連接。

醫(yi)療保(bao)障預(yu)案(an)的制定(ding)：接到隨(sui)團醫(yi)療保(bao)障任(ren)務(wu)(wu)后，對食品衛生監督、醫(yi)療保(bao)障服務(wu)(wu)以及醫(yi)療救援(yuan)等(deng)準備工作進行部(bu)署，并制定(ding)預(yu)案(an)。

隨(sui)團(tuan)醫護(hu)人員的(de)安排：根據需要安排年資高(gao)的(de)主任醫師和(he)有(you)經驗的(de)護(hu)士隨(sui)團(tuan)，必要時派出第二梯隊(dui)人員，負責處(chu)理(li)途中醫療保障工作。

隨團藥(yao)品(pin)(pin)器械(xie)的準(zhun)備：對(dui)于(yu)器械(xie)而言，檢測心電圖機、備好(hao)心電圖紙(zhi)并(bing)確定可使(shi)用電量；血(xue)糖儀與靜(jing)脈血(xue)比對(dui)校正，配備合(he)適的試(shi)紙(zhi)；手指血(xue)氧儀安裝并(bing)配備。對(dui)于(yu)藥(yao)品(pin)(pin)而言，出發(fa)前應將藥(yao)品(pin)(pin)準(zhun)備完畢，通常隨身攜帶的有(you)急救箱和常規藥(yao)品(pin)(pin)。

（1）急(ji)救箱準(zhun)備：配備氧氣筒和(he)(he)氧氣管(guan)(guan)、氣管(guan)(guan)插管(guan)(guan)導(dao)管(guan)(guan)、靜脈輸(shu)液和(he)(he)肌注相關用品、血(xue)(xue)壓計、聽診器、壓舌(she)板(ban)、開口器、繃帶、止(zhi)(zhi)血(xue)(xue)帶和(he)(he)夾板(ban)、一定數量的升壓、抗心(xin)律(lv)失常、解(jie)除支氣管(guan)(guan)痙攣、止(zhi)(zhi)痛(tong)、退熱(re)、降壓、強心(xin)、利尿、擴張血(xue)(xue)管(guan)(guan)、抗凝、止(zhi)(zhi)血(xue)(xue)、降顱壓、激素、葡萄糖酸鈣(gai)、葡萄糖和(he)(he)鹽(yan)水等(deng)搶救藥(yao)物；

（2）常(chang)規(gui)(gui)藥品準(zhun)備(bei)(bei)：按照(zhao)隨團(tuan)醫療保(bao)障任務持續的(de)時間、人員的(de)數(shu)量、人員的(de)健康情況和不同季節配(pei)備(bei)(bei)常(chang)規(gui)(gui)藥品。

常規用(yong)藥(yao)(yao)包括：①心(xin)血管系統(tong)：降(jiang)壓(ya)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、抗(kang)(kang)(kang)血小板(ban)、降(jiang)脂(zhi)、抗(kang)(kang)(kang)心(xin)律失常、利尿藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)；②呼吸系統(tong)：抗(kang)(kang)(kang)菌藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、抗(kang)(kang)(kang)病(bing)毒(du)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、抗(kang)(kang)(kang)過敏(min)、止(zhi)咳平(ping)喘、抗(kang)(kang)(kang)感冒中(zhong)成藥(yao)(yao)、含片(pian)；③消化系統(tong)：制(zhi)(zhi)酸(suan)、保護胃(wei)粘(zhan)膜、消炎(yan)、止(zhi)瀉、通便；內(nei)分(fen)泌和(he)代(dai)謝系統(tong)：降(jiang)糖藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、抑制(zhi)(zhi)尿酸(suan)合成藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、止(zhi)痛藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、糖皮質激(ji)素；④外用(yong)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)：止(zhi)痛噴劑或軟膏(gao)(gao)、激(ji)素類抗(kang)(kang)(kang)過敏(min)藥(yao)(yao)膏(gao)(gao)、抗(kang)(kang)(kang)真菌藥(yao)(yao)膏(gao)(gao)、各類眼水或眼膏(gao)(gao)、消炎(yan)藥(yao)(yao)膏(gao)(gao)、燙(tang)傷油；⑤其他(ta)：鎮靜催眠藥(yao)(yao)物(wu)(wu)(wu)、抗(kang)(kang)(kang)暈動藥(yao)(yao)。

駐地(di)(di)醫(yi)療(liao)(liao)室和救護車的配置：根(gen)據具體情況，在駐地(di)(di)設置醫(yi)療(liao)(liao)室，醫(yi)療(liao)(liao)室需備有(you)除(chu)顫儀、氧氣筒、氣管(guan)插(cha)管(guan)導管(guan)、簡(jian)易呼(hu)吸氣囊、心電圖機、心電監護儀、胸(xiong)外臨時起搏器(qi)、吸痰器(qi)及搶救藥品；安(an)排一組當地(di)(di)醫(yi)護人員(yuan)負(fu)責，對隨團保障醫(yi)護人員(yuan)所(suo)需藥品、物品進行補(bu)充，準備緊急醫(yi)療(liao)(liao)救援相(xiang)關配備。

醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)救(jiu)(jiu)援后(hou)(hou)續(xu)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的設置：根(gen)據隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保障具(ju)體情況指(zhi)定一家技(ji)術力(li)量強、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)條件好的綜合性醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)作為醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)救(jiu)(jiu)援的后(hou)(hou)續(xu)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)。該(gai)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)須(xu)預留醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)搶救(jiu)(jiu)設備齊全的病房若干以備用；成立應急(ji)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)搶救(jiu)(jiu)專家小組，保持(chi)24小時通(tong)訊暢通(tong)，隨(sui)(sui)叫(jiao)隨(sui)(sui)到(dao)，醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)總(zong)值班(ban)和120指(zhi)揮調(diao)度(du)中心強化值班(ban)。

駐(zhu)地食品衛(wei)(wei)生安(an)全(quan)的監(jian)測：根(gen)據隨團醫療保障具體情(qing)況，提(ti)前安(an)排(pai)食品衛(wei)(wei)生監(jian)督(du)員(yuan)到相關就(jiu)餐場所進(jin)行(xing)食品衛(wei)(wei)生監(jian)督(du)檢查，對檢查中(zhong)發現的問(wen)題提(ti)出(chu)整(zheng)改意見，同(tong)時安(an)排(pai)衛(wei)(wei)生監(jian)督(du)員(yuan)到現場執(zhi)行(xing)食品衛(wei)(wei)生監(jian)督(du)工作，以確保食品安(an)全(quan)。

1.2.2隨團醫(yi)療保障無縫隙連接(jie)模塊的鏈接(jie):

醫護(hu)人員(yuan)(yuan)脫離自己日常熟悉(xi)的(de)工作環(huan)境，隨團出外進行醫療保(bao)(bao)障(zhang)，給醫療質量安(an)全(quan)帶來了極大的(de)挑戰。在這樣的(de)情(qing)況之(zhi)下，只有強調隨團保(bao)(bao)障(zhang)醫護(hu)人員(yuan)(yuan)的(de)主體地位，變(bian)被動(dong)協調為(wei)主動(dong)協調[2],才能(neng)保(bao)(bao)證醫療服務全(quan)程的(de)連續(xu)性、完整性和安(an)全(quan)性[3]。

隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)前，應切實樹立(li)(li)“快速(su)反應、立(li)(li)體救護、有效救治(zhi)”的理念，創(chuang)建綠色通道(dao)，廣(guang)泛利用先進交(jiao)通工具(ju)，保證(zheng)隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)的高效[4]。隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)時(shi)，應對(dui)具(ju)體出發(fa)時(shi)間、地(di)點、緊(jin)急救援(yuan)后(hou)續醫(yi)(yi)院預留床位和專家組情況有確切了解。同時(shi)，還要注意被保障(zhang)人員的情況，如(ru)發(fa)現身體不適，及時(shi)進行(xing)健康指導和現場(chang)醫(yi)(yi)療(liao)處置(zhi)；緊(jin)急狀況時(shi)聯系送(song)后(hou)續醫(yi)(yi)院治(zhi)療(liao)。隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)結(jie)束后(hou)，須對(dui)后(hou)續治(zhi)療(liao)、需檢查和復查項(xiang)目、健康教育(yu)進行(xing)安排。

2結果

 2.1隨團醫(yi)療(liao)保(bao)障次(ci)數：共完成隨團醫(yi)療(liao)保(bao)障218次(ci)，其中保(bao)障時間最長一次(ci)持續43天，保(bao)障人(ren)數最多一次(ci)達到105人(ren)。

2.2隨團醫療(liao)保障準備：制定醫療(liao)保障應急預案37例(li)，食品衛生監測218次(ci)、藥品、心電圖(tu)機、搶救箱準備218次(ci)，派出(chu)救護車87輛。

2.3隨團(tuan)(tuan)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保障情況：從表(biao)1所顯示的隨團(tuan)(tuan)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保障全程工作(zuo)情況表(biao)，可以(yi)看出隨團(tuan)(tuan)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保障巡診、診治疾病、健(jian)康咨詢、理療(liao)(liao)(liao)(liao)、測血(xue)(xue)糖、血(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)氧(yang)飽(bao)和(he)度較多，實證了醫護人(ren)員隨團(tuan)(tuan)服務的必(bi)要(yao)。

隨團醫療(liao)保障診治疾(ji)病(bing)譜，從(cong)2張圖中可以(yi)看出疾(ji)病(bing)涉(she)及范圍之廣、種類之多(duo)，其(qi)中以(yi)呼吸道疾(ji)病(bing)和消化道疾(ji)病(bing)多(duo)見。

2.4隨團醫(yi)療保障溝通(tong)：與(yu)省(sheng)級單位溝通(tong)1090次(ci)(ci)，與(yu)駐地單位溝通(tong)516次(ci)(ci)，與(yu)駐地醫(yi)護人員溝通(tong)1004次(ci)(ci)，與(yu)隨團保障醫(yi)生和護士溝通(tong)210次(ci)(ci)，與(yu)其他工作人員溝通(tong)1588次(ci)(ci)。

2.5與駐地(di)醫護人員(yuan)合作：補充藥(yao)物238次(ci)，大多(duo)呼吸(xi)系統、消化系統和外用(yong)藥(yao)。補充物品(pin)33次(ci)，大多(duo)為輸液器(qi)、針筒、棉簽，其次(ci)霧化器(qi)、按摩床、氧氣。安排醫療(liao)(liao)救援的后續醫院檢(jian)查、專家(jia)會診和住院治療(liao)(liao)。

3討論

3.1無(wu)縫隙(xi)(xi)管(guan)理(li)模式(shi)是(shi)醫療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)由(you)生產者社會轉型為顧客社會的(de)(de)社會變遷中出現的(de)(de)一種新醫院管(guan)理(li)理(li)念(nian)(nian)(nian)和醫院管(guan)理(li)實踐[5]。自1989年美國(guo)福羅里達州(zhou)湖地醫療(liao)(liao)(liao)中心(xin)推出無(wu)縫隙(xi)(xi)醫療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)管(guan)理(li)理(li)念(nian)(nian)(nian)以來，這種理(li)念(nian)(nian)(nian)已在一些發達國(guo)家部分醫療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)組織中得到不同程度的(de)(de)初步(bu)實踐，我們借鑒無(wu)縫隙(xi)(xi)管(guan)理(li)模式(shi)，建立隨團(tuan)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)障無(wu)縫隙(xi)(xi)連(lian)接模式(shi)，并(bing)收到一定的(de)(de)效果。

3.2隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)無(wu)縫(feng)(feng)隙(xi)連(lian)(lian)(lian)接(jie)模(mo)(mo)(mo)式(shi)的建(jian)(jian)立(li)，使(shi)得保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)全(quan)過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)完(wan)整(zheng)化(hua)(hua)。通過(guo)(guo)(guo)建(jian)(jian)立(li)一站(zhan)式(shi)的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務模(mo)(mo)(mo)式(shi)，確保(bao)(bao)(bao)(bao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)安全(quan)有(you)(you)序。該模(mo)(mo)(mo)式(shi)特點是：（1）無(wu)縫(feng)(feng)隙(xi)連(lian)(lian)(lian)接(jie)模(mo)(mo)(mo)塊(kuai)的設計涵蓋隨(sui)(sui)團(tuan)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)全(quan)過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)，規定了隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)前(qian)、隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)時和(he)隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)結束后的不(bu)同工(gong)作(zuo)重(zhong)點，提供了全(quan)方位、各(ge)專業、個(ge)性化(hua)(hua)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務，體(ti)(ti)現(xian)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)全(quan)過(guo)(guo)(guo)程(cheng)(cheng)整(zheng)體(ti)(ti)化(hua)(hua)、環環相扣、連(lian)(lian)(lian)貫的管(guan)理(li)(li)(li)原(yuan)則；（2）無(wu)縫(feng)(feng)隙(xi)連(lian)(lian)(lian)接(jie)各(ge)模(mo)(mo)(mo)塊(kuai)的準備(bei)體(ti)(ti)現(xian)動(dong)態管(guan)理(li)(li)(li)原(yuan)則，即在無(wu)縫(feng)(feng)隙(xi)連(lian)(lian)(lian)接(jie)模(mo)(mo)(mo)塊(kuai)不(bu)變(bian)情(qing)況下，具(ju)體(ti)(ti)內(nei)容可根據保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)的類(lei)型、人數(shu)、持(chi)續時間、季節的不(bu)同而變(bian)化(hua)(hua)。使(shi)模(mo)(mo)(mo)塊(kuai)應用(yong)更靈(ling)活(huo)、更彈(dan)性、更與時俱進；（3）無(wu)縫(feng)(feng)隙(xi)連(lian)(lian)(lian)接(jie)體(ti)(ti)現(xian)了隨(sui)(sui)團(tuan)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)人員(yuan)運作(zuo)該模(mo)(mo)(mo)式(shi)的主導作(zuo)用(yong)。強調(diao)醫(yi)(yi)護人員(yuan)的協調(diao)的主體(ti)(ti)地位，有(you)(you)效(xiao)利(li)用(yong)正式(shi)或非正式(shi)的協調(diao)，變(bian)被動(dong)協調(diao)為主動(dong)協調(diao)；（4）無(wu)縫(feng)(feng)隙(xi)連(lian)(lian)(lian)接(jie)的實現(xian)打破了傳統(tong)管(guan)理(li)(li)(li)方式(shi)，它模(mo)(mo)(mo)糊各(ge)個(ge)部門(men)分割的界限，整(zheng)合部門(men)資源，共享醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)資源，使(shi)隨(sui)(sui)團(tuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)健(jian)服務更及(ji)時、方便、有(you)(you)效(xiao)。我們應用(yong)此模(mo)(mo)(mo)式(shi)完(wan)成近三(san)年來重(zhong)大隨(sui)(sui)團(tuan)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)任務，證明有(you)(you)效(xiao)安全(quan)。

3.3療(liao)(liao)(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)安全工(gong)作療(liao)(liao)(liao)(liao)救(jiu)援的(de)(de)(de)(de)后續(xu)醫院。該醫院預(yu)留醫療(liao)(liao)(liao)(liao)搶救(jiu)設備齊全的(de)(de)(de)(de)干3.3提供隨團(tuan)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)服務應突出(chu)重點。面對(dui)特殊的(de)(de)(de)(de)人群、變化的(de)(de)(de)(de)環境、有限的(de)(de)(de)(de)搶救(jiu)藥品、器械，醫護人員(yuan)須在(zai)難以預(yu)料的(de)(de)(de)(de)情況(kuang)下，來完成突發事件(jian)的(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)(liao)(liao)救(jiu)治。從(cong)3年來隨團(tuan)保障(zhang)(zhang)巡(xun)診、檢查(cha)項目和診治疾(ji)(ji)病(bing)譜來看，遇到的(de)(de)(de)(de)疾(ji)(ji)病(bing)涉及到內、外、眼、口腔(qiang)、耳鼻喉等學科，這要(yao)求保障(zhang)(zhang)人員(yuan)掌(zhang)握全科醫療(liao)(liao)(liao)(liao)知(zhi)識(shi)、擁有良好心理(li)素(su)質(zhi)、具備高(gao)度責(ze)任感和注(zhu)重細節(jie)，出(chu)發前做(zuo)好充(chong)分準備，途(tu)中(zhong)做(zuo)好溝通和巡(xun)診，突發事件(jian)發生時能(neng)沉(chen)著應對(dui)、快速(su)穩妥處置。

3.4無縫隙(xi)鏈接(jie)模(mo)式的(de)(de)實現(xian)，關鍵(jian)在于隨團(tuan)保障(zhang)人員(yuan)對(dui)各模(mo)塊的(de)(de)精(jing)心(xin)準(zhun)備(bei)和有效的(de)(de)部門(men)溝通協調。溝通貫穿著保障(zhang)的(de)(de)全過程，涉及到各部門(men)和各模(mo)塊內容(rong)、突發事件細節(jie)的(de)(de)處理等方面(mian)。

參考文獻

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［3］黃婭娟.無縫隙管(guan)理模式在突(tu)發公共衛生事件應對(dui)中的應用價(jia)值［J］,中國護理管(guan)理，2010.10（1）:56-57

篇4

關鍵詞(ci)：商業醫(yi)療保(bao)險(xian)；社會醫(yi)療保(bao)險(xian)；補(bu)充

中(zhong)圖分類號：F842.6 文(wen)獻標(biao)識(shi)碼(ma)：A 文(wen)章(zhang)編號：1001-828X（2012）09-0-01

一、相關概念

1.商(shang)(shang)(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)：是(shi)指(zhi)由商(shang)(shang)(shang)業(ye)保(bao)(bao)險(xian)公司(si)經營(ying)的，營(ying)利性的醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)方式。消費者按一定數(shu)額(e)(e)交(jiao)納保(bao)(bao)險(xian)費，遇重大疾病(bing)時(shi)，可(ke)以從(cong)保(bao)(bao)險(xian)公司(si)獲得一定數(shu)額(e)(e)的醫(yi)療(liao)費用賠償。商(shang)(shang)(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)是(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)體(ti)系的組成部(bu)分，單位和個人可(ke)自愿(yuan)參(can)加(jia)。國家鼓勵(li)用人單位及個人參(can)加(jia)商(shang)(shang)(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)。

2.社(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)：是(shi)指國(guo)家通(tong)過立法(fa)形式強制(zhi)實施的，由用(yong)人(ren)單位和(he)個人(ren)按一定比例繳(jiao)納醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)費(fei)，建立社(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)基(ji)金，參保(bao)(bao)(bao)人(ren)員患病時，可獲得相應醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用(yong)補(bu)償的一種醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)制(zhi)度。勞動者(zhe)患病時，社(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)機構對其所(suo)支付的醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用(yong)給予相應的補(bu)貼或報銷(xiao)，使勞動者(zhe)恢復勞動能(neng)力和(he)健康，盡快投(tou)入到社(she)會再生產(chan)。社(she)會醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)是(shi)社(she)會保(bao)(bao)(bao)險(xian)的重(zhong)要(yao)組成(cheng)部分，一般由各級政府(fu)承辦(ban)，政府(fu)借助經濟手(shou)(shou)段、行政手(shou)(shou)段和(he)法(fa)律手(shou)(shou)段強制(zhi)實行并進(jin)行組織管理。

二、商業醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)與社會醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)的區(qu)別(bie)

1.兩者(zhe)屬性不(bu)同。商業(ye)醫療保(bao)險(xian)(xian)是(shi)商業(ye)性質的保(bao)險(xian)(xian)公司(si)運用經(jing)(jing)濟賠償手段(duan)經(jing)(jing)營的險(xian)(xian)種之一，屬于社會(hui)經(jing)(jing)濟活動(dong)范疇，由(you)保(bao)險(xian)(xian)人(ren)和投保(bao)人(ren)之間按(an)自愿原則簽(qian)訂合同來實(shi)現，商業(ye)保(bao)險(xian)(xian)公司(si)可從中營利。而社會(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)是(shi)國(guo)家(jia)根據憲法規定(ding)，為保(bao)護以(yi)及增進勞動(dong)者(zhe)身體健(jian)康而設(she)立(li)的一種社會(hui)保(bao)險(xian)(xian)制(zhi)度，由(you)國(guo)家(jia)或者(zhe)地(di)方(fang)通過(guo)立(li)法強(qiang)制(zhi)執行(xing)，不(bu)取決(jue)于個人(ren)意志，同時具有社會(hui)性和非營利性質。

2.保險對(dui)象(xiang)和作用不同。商(shang)業醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險的(de)(de)(de)(de)(de)保險對(dui)象(xiang)是(shi)自然人，其(qi)作用在于(yu)當投保人因(yin)意外傷害或疾病(bing)而支出醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費用時，可獲得一(yi)定(ding)的(de)(de)(de)(de)(de)經濟賠償以(yi)減輕損(sun)失(shi)。社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險主(zhu)要(yao)以(yi)社(she)會(hui)勞(lao)(lao)動者為保險對(dui)象(xiang)，勞(lao)(lao)動者因(yin)患病(bing)就(jiu)醫(yi)而支出的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費用，由社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險部門或其(qi)委托的(de)(de)(de)(de)(de)單位(wei)給予基本(ben)的(de)(de)(de)(de)(de)保障，目的(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)維護社(she)會(hui)公平和有利于(yu)社(she)會(hui)安定(ding)，其(qi)實質是(shi)國民收(shou)入再分(fen)配(pei)的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)個方(fang)面。

3.兩者(zhe)權利與(yu)義(yi)務(wu)的(de)(de)對等關(guan)系不同(tong)(tong)。商業醫療保(bao)險(xian)(xian)建(jian)立(li)(li)在(zai)合同(tong)(tong)關(guan)系上，每一個具(ju)有完全行(xing)為(wei)能(neng)力(li)的(de)(de)公民或法人，按保(bao)險(xian)(xian)合同(tong)(tong)規定繳納保(bao)險(xian)(xian)費后，即獲得請求給付保(bao)險(xian)(xian)金的(de)(de)權利，且保(bao)險(xian)(xian)金額(e)的(de)(de)多少與(yu)所繳保(bao)險(xian)(xian)費數額(e)成(cheng)正比。而社(she)會(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)是(shi)建(jian)立(li)(li)在(zai)勞動關(guan)系上的(de)(de)，只要勞動者(zhe)履(lv)行(xing)了其為(wei)社(she)會(hui)(hui)勞動的(de)(de)義(yi)務(wu)，就能(neng)夠享受社(she)會(hui)(hui)醫療保(bao)險(xian)(xian)待遇但他們所領取的(de)(de)社(she)會(hui)(hui)保(bao)險(xian)(xian)金與(yu)所繳納的(de)(de)醫療保(bao)險(xian)(xian)費并不成(cheng)正比例關(guan)系。

三、商業醫療(liao)保險(xian)可以做(zuo)為社(she)會醫療(liao)保險(xian)的有力補充

新出(chu)臺的(de)(de)(de)(de)(de)(de)《醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)改(gai)革方(fang)案》明確提出(chu)了“加快建立(li)和(he)完(wan)善(shan)以基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)為主(zhu)體，商(shang)業(ye)健(jian)康(kang)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)作(zuo)為國(guo)家醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)體系的(de)(de)(de)(de)(de)(de)組成部(bu)(bu)分(fen)，覆蓋城鄉居民的(de)(de)(de)(de)(de)(de)多(duo)層次醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)體系”和(he)“積極(ji)發(fa)展商(shang)業(ye)健(jian)康(kang)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，鼓勵(li)商(shang)業(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)機(ji)構開發(fa)適(shi)應不同需(xu)(xu)(xu)要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)健(jian)康(kang)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)產品，簡化理賠手續，方(fang)便群眾，滿足多(duo)樣化的(de)(de)(de)(de)(de)(de)健(jian)康(kang)需(xu)(xu)(xu)求(qiu)(qiu)。鼓勵(li)企業(ye)和(he)個人(ren)通(tong)過參(can)加商(shang)業(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)及(ji)多(duo)種形(xing)式(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)補充保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)解決基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)之外的(de)(de)(de)(de)(de)(de)需(xu)(xu)(xu)求(qiu)(qiu)。繼續探索商(shang)業(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)機(ji)構參(can)與新型農(nong)村合作(zuo)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)等(deng)(deng)(deng)經(jing)辦管理的(de)(de)(de)(de)(de)(de)方(fang)式(shi)”等(deng)(deng)(deng)指導性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)意見。明確了商(shang)業(ye)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)是社(she)會保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)重要(yao)補充，是社(she)會醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)未保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)部(bu)(bu)分(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)補充保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，即對社(she)會醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)制度中需(xu)(xu)(xu)要(yao)個人(ren)自(zi)費(fei)(fei)(fei)部(bu)(bu)分(fen)和(he)超過封頂線以上部(bu)(bu)分(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)給予補充性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)。按(an)照國(guo)務院對基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)繳費(fei)(fei)(fei)費(fei)(fei)(fei)率(lv)水平的(de)(de)(de)(de)(de)(de)規(gui)定，社(she)會醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)統籌(chou)部(bu)(bu)分(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)最(zui)高支付限(xian)(xian)額(e)一般在15萬元左右，且根據參(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)員(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)金額(e)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)不同，還需(xu)(xu)(xu)自(zi)付20%-30%不等(deng)(deng)(deng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)費(fei)(fei)(fei)用(yong)，這并沒有解決少(shao)部(bu)(bu)分(fen)需(xu)(xu)(xu)住院治療(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)大病(bing)患(huan)者及(ji)慢性(xing)(xing)非感染性(xing)(xing)重病(bing)（如心腦血(xue)管病(bing)、糖尿病(bing)）患(huan)者的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題(ti)。此外，社(she)會醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)對醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)項目(mu)范圍之外的(de)(de)(de)(de)(de)(de)檢查、治療(liao)(liao)(liao)(liao)、用(yong)藥(yao)都(dou)有限(xian)(xian)制，如某些先進(jin)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)治療(liao)(liao)(liao)(liao)技術(shu)及(ji)藥(yao)品、某些特(te)需(xu)(xu)(xu)治療(liao)(liao)(liao)(liao)疾病(bing)所發(fa)生的(de)(de)(de)(de)(de)(de)費(fei)(fei)(fei)用(yong)均需(xu)(xu)(xu)要(yao)參(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)員(yuan)自(zi)付。這就(jiu)需(xu)(xu)(xu)要(yao)商(shang)業(ye)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)來滿足這部(bu)(bu)分(fen)城鎮職工對醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)高層次的(de)(de)(de)(de)(de)(de)、特(te)殊的(de)(de)(de)(de)(de)(de)需(xu)(xu)(xu)要(yao)。

社(she)會(hui)醫(yi)(yi)療(liao)保險(xian)(xian)(xian)和(he)商業(ye)健康保險(xian)(xian)(xian)各(ge)(ge)有各(ge)(ge)的(de)優(you)勢(shi)和(he)劣勢(shi)，其自(zi)身特性決(jue)定了它們應在醫(yi)(yi)療(liao)保險(xian)(xian)(xian)市場中化(hua)解不同(tong)的(de)風險(xian)(xian)(xian)，服(fu)務于不同(tong)的(de)需求對(dui)象，向他們提供對(dui)不同(tong)醫(yi)(yi)療(liao)保障水平的(de)需求，進而改善(shan)全社(she)會(hui)的(de)醫(yi)(yi)療(liao)風險(xian)(xian)(xian)分配狀態，最終達(da)到(dao)醫(yi)(yi)療(liao)資(zi)源配置的(de)最優(you)。

由于醫療(liao)保險(xian)本身具有極強的(de)(de)(de)(de)公益性，政(zheng)(zheng)府的(de)(de)(de)(de)積極作為(wei)應給予充分(fen)肯定。然而，我們必須看到，政(zheng)(zheng)府對醫療(liao)保險(xian)的(de)(de)(de)(de)財政(zheng)(zheng)投(tou)入是(shi)(shi)(shi)一種(zhong)取(qu)之(zhi)于民、用之(zhi)于民的(de)(de)(de)(de)方式。全(quan)(quan)民醫保絕不(bu)是(shi)(shi)(shi)全(quan)(quan)民免費醫療(liao)。政(zheng)(zheng)府實行(xing)的(de)(de)(de)(de)這(zhe)種(zhong)“公共理(li)財”方式一是(shi)(shi)(shi)可以化解當(dang)前政(zheng)(zheng)府面臨(lin)的(de)(de)(de)(de)財政(zheng)(zheng)壓(ya)力；二是(shi)(shi)(shi)想(xiang)真正(zheng)(zheng)解決(jue)百姓(xing)的(de)(de)(de)(de)民生問題。雖(sui)然這(zhe)種(zhong)想(xiang)法和(he)初衷是(shi)(shi)(shi)絕對正(zheng)(zheng)確的(de)(de)(de)(de)，但是(shi)(shi)(shi)我國社會(hui)主義初級階(jie)段(duan)的(de)(de)(de)(de)生產力發展(zhan)水平，以及13億(yi)人口，決(jue)定了推行(xing)“完全(quan)(quan)依(yi)賴政(zheng)(zheng)府主導(dao)的(de)(de)(de)(de)、全(quan)(quan)覆蓋(gai)的(de)(de)(de)(de)”醫療(liao)保障將(jiang)是(shi)(shi)(shi)一個不(bu)斷發展(zhan)和(he)完善(shan)的(de)(de)(de)(de)長期過程。

在(zai)這一過程中，商業醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)應根(gen)據目前(qian)的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)狀況(kuang)，搞好(hao)我國醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)市場的(de)(de)(de)調研，掌握不同(tong)區域、不同(tong)層次及不同(tong)人群對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)產品(pin)的(de)(de)(de)需求情況(kuang)，在(zai)探索補充社會醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)空白的(de)(de)(de)同(tong)時(shi)，選(xuan)擇容易(yi)控制(zhi)經營風險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)模式，加強對商業醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)險(xian)(xian)(xian)(xian)種的(de)(de)(de)設計、開發以及業務管理(li)工(gong)作，將現有(you)的(de)(de)(de)綜(zong)合醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)業務逐(zhu)步細化，不斷豐富(fu)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)險(xian)(xian)(xian)(xian)種，以滿足不同(tong)層次人群對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)需求。

毫無疑問，當前我國(guo)社(she)會醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)制度的實行，需要商(shang)業(ye)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)來(lai)補充。商(shang)業(ye)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)潛在市場(chang)很(hen)大，應適時加強(qiang)健(jian)康保(bao)(bao)險(xian)產品(pin)的開(kai)發和推(tui)廣，這(zhe)將對我國(guo)整個醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)事業(ye)的發展(zhan)與完善起到積極(ji)的推(tui)動作用。

參考文獻：

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篇5

關鍵詞 企(qi)業補充(chong)醫療保險 保障(zhang)水平(ping) 集約(yue)化管(guan)理

中圖分類號：F272 文獻標(biao)識碼：A

企業補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)是(shi)我(wo)國多層次(ci)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)體系(xi)的(de)重要組成部分，其(qi)主要形式有：（1）商(shang)業醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)機構(gou)舉(ju)辦(ban)；（2）社會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)機構(gou)經辦(ban)；（3）大集(ji)團、大企業自辦(ban)。下面就一些企業自辦(ban)的(de)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)在運行中存在的(de)問題進行分析(xi)。

一(yi)、企業補(bu)充醫療保(bao)險的制度建設

根(gen)據(ju)(ju)國發(fa)〔1998〕44號文件(jian)精神，企業出臺了《建(jian)立企業補(bu)充醫療(liao)(liao)保險(xian)的指(zhi)導意(yi)見》，各基層單(dan)位根(gen)據(ju)(ju)指(zhi)導意(yi)見，建(jian)立本單(dan)位企業補(bu)充醫療(liao)(liao)保險(xian)實施(shi)細(xi)則。主要內容包括補(bu)充醫療(liao)(liao)保險(xian)實施(shi)對象、基金籌集及(ji)管理、補(bu)充醫療(liao)(liao)保險(xian)支付項目、補(bu)充醫療(liao)(liao)保險(xian)待遇、報銷(xiao)流程等(deng)。由于各單(dan)位的歷(li)史情況、人(ren)員結構、經濟(ji)效益、屬地政策等(deng)因素不同，其實施(shi)細(xi)則各有不同。

二、企業補充醫療保(bao)險(xian)運行中的主要問題

（一）醫療保障水平、支出結構(gou)不(bu)均衡(heng)，統籌能力(li)不(bu)強。

基金的(de)籌(chou)集以各(ge)單(dan)位(wei)上年度職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)工(gong)(gong)資(zi)總額為標準(zhun)提(ti)取，使(shi)用(yong)范(fan)圍涵蓋本單(dan)位(wei)在(zai)(zai)(zai)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)和退休、退職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)人員(yuan)。隨著社會進入老齡(ling)化，醫(yi)療消(xiao)費水平(ping)也(ye)日漸提(ti)高，尤其是退休職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)人數(shu)較(jiao)多的(de)基層單(dan)位(wei)，補充醫(yi)療保(bao)險(xian)待遇多向老職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)傾斜，用(yong)于退休職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)的(de)醫(yi)療費用(yong)報銷資(zi)金占總支出的(de)70%以上，影響(xiang)了在(zai)(zai)(zai)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)(gong)的(de)醫(yi)療消(xiao)費需求(qiu)，各(ge)單(dan)位(wei)的(de)支出結(jie)構(gou)存在(zai)(zai)(zai)不均衡，進而影響(xiang)保(bao)障(zhang)水平(ping)。

（二）補充醫(yi)療保險(xian)保障標(biao)準不(bu)統一，影(ying)響員工穩定(ding)和(he)人力(li)資(zi)源的合理配置。

由(you)于各基層單位的(de)歷(li)史(shi)情況(kuang)、人(ren)員結構、經(jing)濟效益、屬(shu)地經(jing)濟發展水平等因素，造成員工的(de)補充(chong)醫(yi)療保障標(biao)準不統一(yi)(yi)，保障水平高低(di)不一(yi)(yi)，在企業內部形成員工之間(jian)的(de)攀(pan)比，在一(yi)(yi)定(ding)程度上影(ying)響職工隊伍的(de)和(he)諧穩定(ding)，也影(ying)響企業人(ren)力資源的(de)優化配置與(yu)有序流動(dong)。

（三(san)）企(qi)業制定的補充醫(yi)療保(bao)險指導意見的醫(yi)療保(bao)障水平略顯不足。

從各基(ji)層單位按照企(qi)(qi)(qi)(qi)業總部(bu)的(de)補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)指(zhi)導(dao)意見制定(ding)的(de)實施細則實際(ji)運作來(lai)看，參保(bao)職工住院醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費自(zi)付部(bu)份(fen)的(de)報(bao)銷比(bi)例不(bu)高，例如(ru)“發生的(de)超(chao)過(guo)基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)住院起(qi)付線以上，最高支付限額以下(xia)的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費用(yong)，扣除(chu)按基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)及各種附(fu)加保(bao)險(xian)(xian)的(de)規(gui)定(ding)報(bao)銷部(bu)分，其自(zi)付部(bu)份(fen)在職職工由企(qi)(qi)(qi)(qi)業補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)金報(bao)銷5O%-70%”，個人會(hui)負擔自(zi)付部(bu)份(fen)的(de)30%以上。同時，指(zhi)導(dao)意見中缺乏單獨針對癌癥(zheng)等重大疾病的(de)保(bao)障(zhang)項目。由此(ci)，企(qi)(qi)(qi)(qi)業補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)不(bu)能完全彌補(bu)基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)從企(qi)(qi)(qi)(qi)業自(zi)建自(zi)管(guan)到(dao)屬地化(hua)管(guan)理帶(dai)來(lai)的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)水平降低的(de)需(xu)要，出(chu)現了基(ji)金支出(chu)不(bu)足與醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)不(bu)到(dao)位的(de)矛(mao)盾(dun)。

（四）補充醫療保險(xian)基金逐年累(lei)計結余掛(gua)帳風(feng)險(xian)。

各基(ji)層(ceng)單(dan)位為確(que)保(bao)補充醫(yi)療保(bao)險基(ji)金(jin)合理使(shi)用(yong)，以保(bao)障職工重大(da)疾病時的(de)(de)(de)(de)支(zhi)付能力(li)，每年(nian)補充醫(yi)療保(bao)險基(ji)金(jin)計(ji)提數(shu)的(de)(de)(de)(de)使(shi)用(yong)上(shang)(shang)均有結(jie)余(yu)，有的(de)(de)(de)(de)單(dan)位累(lei)計(ji)結(jie)余(yu)多達幾(ji)百萬(wan)，這部分結(jie)余(yu)逐年(nian)累(lei)計(ji)進(jin)入(ru)下一(yi)年(nian)基(ji)金(jin)，在財務(wu)掛(gua)帳(zhang)。對于一(yi)個大(da)型企(qi)業(ye)集(ji)團而言，企(qi)業(ye)補充醫(yi)療保(bao)險基(ji)金(jin)余(yu)額可達幾(ji)千萬(wan)元。隨著財務(wu)管理的(de)(de)(de)(de)進(jin)一(yi)步規范，長期掛(gua)在帳(zhang)上(shang)(shang)且逐年(nian)累(lei)計(ji)增加的(de)(de)(de)(de)這部分基(ji)金(jin)存在一(yi)定的(de)(de)(de)(de)風險。

（五）工作人員不專(zhuan)業，管理水平(ping)不足，服(fu)務質(zhi)效不高。

由于全部(bu)在職(zhi)、退休職(zhi)工(gong)都可以享受門診(zhen)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費用(yong)(yong)報銷(xiao)，各基(ji)層單位(wei)即使一(yi)年一(yi)次(ci)或一(yi)年兩次(ci)集中(zhong)報銷(xiao)門診(zhen)費用(yong)(yong)，工(gong)作量也相當大。同時，企(qi)業(ye)補充醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險支付的(de)項目(mu)(mu)必須符(fu)合基(ji)本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)用(yong)(yong)藥目(mu)(mu)錄、診(zhen)療(liao)(liao)(liao)項目(mu)(mu)和(he)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務設施項目(mu)(mu)內發生的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費用(yong)(yong)，一(yi)般來(lai)說，企(qi)業(ye)的(de)保(bao)(bao)險工(gong)作人員不(bu)具(ju)備相應的(de)專業(ye)知(zhi)識，對職(zhi)工(gong)的(de)相關問題不(bu)能有效解答，對票據(ju)的(de)審(shen)核(he)可能不(bu)到位(wei)，也就不(bu)能更好的(de)服務員工(gong)，補充醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險管理職(zhi)工(gong)審(shen)核(he)中(zhong)難(nan)免(mian)會出現(xian)不(bu)符(fu)合規(gui)定(ding)的(de)報銷(xiao)項目(mu)(mu)。這些都將給企(qi)業(ye)帶來(lai)一(yi)定(ding)的(de)風險。

三、企業補充醫療保(bao)險(xian)管理對策(ce)思考

（一）企業補充醫療保險(xian)制度(du)辦法(fa)標準化。

在(zai)企業(ye)(ye)(ye)內制(zhi)(zhi)定和(he)執行統(tong)一的制(zhi)(zhi)度和(he)辦法，突出補(bu)充醫療保險(xian)的保障功(gong)能定位，做到各基層(ceng)單(dan)位職(zhi)工享(xiang)受的醫療保障水平基本(ben)平衡(heng)，弱(ruo)化職(zhi)工的攀(pan)比心理(li)(li)，營造企業(ye)(ye)(ye)和(he)諧穩定氛(fen)圍，一定程度上也利于職(zhi)工的合(he)理(li)(li)流動，統(tong)一的政策(ce)和(he)標準(zhun)也有利于企業(ye)(ye)(ye)總部管理(li)(li)規范和(he)各單(dan)位執行高效(xiao)、服務到位。

（二）企業補(bu)充醫療保險基金管(guan)理集(ji)約化。

加強(qiang)企(qi)業(ye)補充(chong)醫療(liao)(liao)保險(xian)隊伍(wu)建(jian)設，引進和建(jian)立(li)集(ji)中(zhong)統(tong)一(yi)的信息處理(li)(li)平臺，做(zuo)到企(qi)業(ye)集(ji)中(zhong)管(guan)理(li)(li)和統(tong)籌(chou)使用補充(chong)醫療(liao)(liao)保險(xian)基金。各基層(ceng)單位定期計(ji)提和上繳資金企(qi)業(ye)總部，總部根據統(tong)一(yi)政策集(ji)中(zhong)審(shen)核撥(bo)付大額(e)醫療(liao)(liao)保險(xian)費用，通過對資金集(ji)中(zhong)管(guan)控、信息集(ji)中(zhong)處理(li)(li)，切實增強(qiang)企(qi)業(ye)全局(ju)范圍(wei)內統(tong)籌(chou)調劑(ji)能力(li)和在線監(jian)控能力(li)，降低財務和政策風險(xian)，形成補充(chong)醫療(liao)(liao)保險(xian)的基金集(ji)約化管(guan)理(li)(li)模式。

（三）企業(ye)補(bu)充醫(yi)療保險(xian)報銷(xiao)業(ye)務專業(ye)化。

引進(jin)專業(ye)機(ji)構，搭建補充醫療(liao)保險小額醫療(liao)費用(yong)報銷支付的集中(zhong)審核報銷專業(ye)化平臺，讓員工享(xiang)受規(gui)范、高效的專業(ye)服務(wu)。企業(ye)總部社保機(ji)構集中(zhong)力量(liang)抓制(zhi)度、抓管(guan)理、管(guan)資(zi)金，降低管(guan)理成本(ben)，規(gui)避財務(wu)風險。

（作者單位：四(si)川省電力(li)公司(si)技術技能培(pei)訓(xun)中心，四(si)川電力(li)職業技術學院）

篇6

關(guan)鍵詞(ci)：基本醫(yi)療保險;屬地化管理;問(wen)題;解決方法

基本醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)管(guan)理和(he)服務的(de)(de)社(she)會(hui)化屬地化，是建立(li)社(she)會(hui)主義市場經濟體制和(he)現代(dai)企業制度的(de)(de)一(yi)個(ge)必然要求，它改(gai)變(bian)了(le)原來公費、勞保(bao)(bao)醫(yi)療(liao)(liao)制度單(dan)(dan)位管(guan)理”的(de)(de)現狀，在較(jiao)高的(de)(de)層次上(shang)實行(xing)了(le)基金的(de)(de)統(tong)一(yi)籌集、使(shi)用和(he)調劑(ji)，擴大了(le)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)覆蓋范圍，增(zeng)強了(le)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)基金抵御風險(xian)的(de)(de)能力，減輕了(le)財政和(he)企業的(de)(de)社(she)會(hui)性(xing)負擔，為勞動力合(he)理流動創造了(le)條件。同時(shi)，打破了(le)過去公費、勞保(bao)(bao)醫(yi)療(liao)(liao)的(de)(de)界(jie)限，使(shi)所(suo)有機關、企業、事業單(dan)(dan)位、社(she)會(hui)團體、民辦非企業單(dan)(dan)位的(de)(de)職工都能得到(dao)基本的(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障。

一、存在的問題

（一(yi)）醫療保險政策(ce)體系不夠完善

醫(yi)療(liao)保險(xian)政策體(ti)系(xi)中單(dan)病(bing)種(zhong)結(jie)(jie)算(suan)已不(bu)適應(ying)醫(yi)療(liao)行(xing)為，待(dai)進一步(bu)完(wan)善(shan)。醫(yi)療(liao)保險(xian)實行(xing)的(de)(de)單(dan)病(bing)種(zhong)結(jie)(jie)算(suan)標準，是一項較為科學(xue)的(de)(de)醫(yi)療(liao)結(jie)(jie)算(suan)模式(shi)，它便于(yu)客(ke)(ke)觀(guan)準確的(de)(de)掌(zhang)握每(mei)個(ge)病(bing)種(zhong)治(zhi)療(liao)所(suo)需的(de)(de)平均醫(yi)療(liao)費用，但由于(yu)同一病(bing)種(zhong)內病(bing)情程度的(de)(de)差異，尤其是個(ge)別綜合(he)病(bing)種(zhong)的(de)(de)復雜性及(ji)(ji)同一病(bing)種(zhong)治(zhi)療(liao)方(fang)法和服(fu)務項目的(de)(de)不(bu)同，再有(you)少數醫(yi)療(liao)機構不(bu)能及(ji)(ji)時客(ke)(ke)觀(guan)的(de)(de)反應(ying)真實的(de)(de)治(zhi)療(liao)情況，都給單(dan)病(bing)種(zhong)結(jie)(jie)算(suan)制度帶來(lai)諸多(duo)問題。

（二）不能實現(xian)真正意義(yi)上的五險合(he)一

行業單(dan)位養老保險(xian)為(wei)省(sheng)級統籌，按照有關(guan)文件要求醫(yi)療保險(xian)屬地化(hua)管理，參加(jia)大連(lian)市(shi)城鎮(zhen)職工(gong)(gong)醫(yi)療保險(xian)不(bu)能實現真(zhen)正意義(yi)上的(de)五險(xian)合一(yi)。由于退休(xiu)人(ren)員(yuan)每(mei)年固定上漲工(gong)(gong)資，由于省(sheng)直(zhi)(zhi)單(dan)位的(de)退休(xiu)漲工(gong)(gong)資并(bing)不(bu)于市(shi)級醫(yi)療直(zhi)(zhi)接掛鉤，需(xu)每(mei)年等省(sheng)級統籌的(de)退休(xiu)金(jin)數(shu)據下發(fa)后，才(cai)能統一(yi)申報退休(xiu)人(ren)員(yuan)的(de)劃撥(bo)基數(shu)，造成退休(xiu)人(ren)員(yuan)劃撥(bo)基數(shu)變更滯后于非省(sheng)直(zhi)(zhi)單(dan)位，加(jia)重信息中心及單(dan)位申報人(ren)員(yuan)工(gong)(gong)作量，降低工(gong)(gong)作效率。

（三）基本醫(yi)療體系影(ying)響(xiang)了(le)行業單位職工原有的醫(yi)療保障水平

由于我國不同(tong)(tong)(tong)(tong)地區(qu)、不同(tong)(tong)(tong)(tong)行(xing)(xing)業(ye)(ye)(ye)、不同(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)濟(ji)類(lei)型的(de)(de)(de)(de)(de)企業(ye)(ye)(ye)經(jing)濟(ji)效(xiao)益存在(zai)(zai)較大差(cha)距。即(ji)使是(shi)同(tong)(tong)(tong)(tong)一(yi)類(lei)型的(de)(de)(de)(de)(de)不同(tong)(tong)(tong)(tong)企業(ye)(ye)(ye)之(zhi)間(jian)(jian)也(ye)(ye)存在(zai)(zai)顯(xian)著(zhu)(zhu)差(cha)異,因(yin)此,其(qi)職工(gong)收(shou)入也(ye)(ye)存在(zai)(zai)很大差(cha)距。隨著(zhu)(zhu)我國市(shi)(shi)場經(jing)濟(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)展與(yu)完善,這(zhe)種差(cha)距還有進一(yi)步擴大的(de)(de)(de)(de)(de)趨向。這(zhe)就(jiu)使得(de)不同(tong)(tong)(tong)(tong)類(lei)型、不同(tong)(tong)(tong)(tong)企業(ye)(ye)(ye)之(zhi)間(jian)(jian)客觀上存在(zai)(zai)著(zhu)(zhu)不同(tong)(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)保險需(xu)求和(he)(he)不同(tong)(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)消費支付能(neng)(neng)力(li)。又因(yin)為我國城鎮職工(gong)基本(ben)醫療(liao)(liao)實(shi)行(xing)(xing)“低(di)(di)水平、廣覆(fu)蓋”原(yuan)則,實(shi)行(xing)(xing)統(tong)一(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)基本(ben)醫療(liao)(liao)保險繳(jiao)費政策和(he)(he)給付待遇,在(zai)(zai)主要(yao)(yao)體現普遍公平保障(zhang)的(de)(de)(de)(de)(de)基本(ben)醫療(liao)(liao)保險制度范圍內,已經(jing)很難滿(man)足不同(tong)(tong)(tong)(tong)支付能(neng)(neng)力(li)和(he)(he)醫療(liao)(liao)保障(zhang)需(xu)求的(de)(de)(de)(de)(de)企業(ye)(ye)(ye)職工(gong)醫療(liao)(liao)保障(zhang)需(xu)要(yao)(yao)。行(xing)(xing)業(ye)(ye)(ye)統(tong)籌時，行(xing)(xing)業(ye)(ye)(ye)單位患病職工(gong)門診、住(zhu)院醫療(liao)(liao)費用報(bao)(bao)銷(xiao)比(bi)例(li)平均達到80%左右。基本(ben)醫療(liao)(liao)保險屬(shu)地化管(guan)理后，除辦理了(le)大連市(shi)(shi)門診特殊(shu)病種人員外，余下人員門診費用不予報(bao)(bao)銷(xiao)。而屬(shu)地化后住(zhu)院醫療(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)報(bao)(bao)銷(xiao)比(bi)例(li)主要(yao)(yao)依托于藥(yao)品目錄，導致同(tong)(tong)(tong)(tong)病種不同(tong)(tong)(tong)(tong)用藥(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)報(bao)(bao)銷(xiao)比(bi)例(li)參差(cha)不齊，降(jiang)低(di)(di)了(le)行(xing)(xing)業(ye)(ye)(ye)單位職工(gong)原(yuan)有的(de)(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)保障(zhang)水平。

二、意見及對策

（一）加大統(tong)籌范(fan)圍

醫療保險(xian)應加大統(tong)籌范(fan)圍(wei)，參保人(ren)員就(jiu)醫取(qu)消(xiao)本(ben)市(shi)(shi)定(ding)點(dian)醫院首診(zhen)就(jiu)診(zhen)制，前往(wang)外(wai)市(shi)(shi)就(jiu)醫可加大個人(ren)起(qi)付標準及負擔比例(li)。

（二）堅持以(yi)人為本(ben)的醫患(huan)關(guan)系(xi)，構建和諧、誠(cheng)信的醫療保障體系(xi)

病(bing)人(ren)是一切醫(yi)(yi)療活動的主體，要堅持“以(yi)病(bing)人(ren)為(wei)(wei)中心”的服務(wu)宗旨，講誠信，以(yi)質量為(wei)(wei)核心，多方(fang)位，多層面(mian)，多角度的為(wei)(wei)病(bing)人(ren)制定合(he)理的治療方(fang)案，首先以(yi)病(bing)情(qing)(qing)需要為(wei)(wei)前提，不顧實際情(qing)(qing)況，一味(wei)要求醫(yi)(yi)療高(gao)消費的做法(fa)不符合(he)醫(yi)(yi)保規定，有(you)悖國(guo)情(qing)(qing)；而片面(mian)考慮經濟利益、節省統(tong)籌費用(yong)，以(yi)致影響病(bing)人(ren)醫(yi)(yi)療質量的做法(fa)也不符合(he)行醫(yi)(yi)的誠信原則。

（三(san)）建立多層(ceng)次的(de)醫(yi)療保障(zhang)體系

篇7

一、消(xiao)防部隊現行(xing)醫(yi)療保險(xian)制度(du)

(一(yi))軍(jun)人(ren)退(tui)役(yi)醫(yi)療保(bao)險制度(du)

即國(guo)家(jia)設立(li)軍人退(tui)(tui)役(yi)醫(yi)療保(bao)(bao)險(xian)基金，為軍人建(jian)立(li)退(tui)(tui)役(yi)醫(yi)療保(bao)(bao)險(xian)個人賬(zhang)戶，保(bao)(bao)障其退(tui)(tui)役(yi)后享有(you)國(guo)家(jia)規定的醫(yi)療保(bao)(bao)險(xian)待(dai)遇。

(二)消防部隊醫療保障制度

現(xian)役軍官、文職干部、士官、義(yi)務兵、供給(gei)制學員(yuan)、離退休干部、隨軍無工作家屬和(he)未滿18歲子(zi)女，都屬于(yu)醫療保障(zhang)范圍。

二、消防(fang)部隊現行醫(yi)療保障制度弊端

從經費和部隊發展來(lai)看，軍人(ren)享(xiang)受免費醫療制度已難以解決市場經濟條件下的軍人(ren)醫療問題，特別對(dui)罹患重(zhong)大病官兵的醫療保障問題，弊(bi)端日(ri)益暴露，供(gong)雙方矛(mao)盾突出。

(一)退役(yi)醫療保險的(de)建立目(mu)的(de)與實際操(cao)作有偏(pian)差

主要保障軍人退(tui)役后享(xiang)有國家規定的醫療(liao)保險待遇，與服役期間的醫療(liao)問題關聯不大。

(二(er))我國(guo)軍(jun)人醫(yi)療(liao)保險(xian)制(zhi)度不完善

美國(guo)、俄(e)羅斯、日本(ben)軍人(ren)享受(shou)免費醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)；德國(guo)、法國(guo)軍人(ren)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險比例(li)報銷，繳費比例(li)約為工資收入(ru)(ru)8%。這些國(guo)家軍人(ren)家屬及子女(nv)(nv)就醫(yi)(yi)(yi)可享受(shou)50%以上(shang)優惠(hui)或全部(bu)免費。而我國(guo)軍人(ren)退(tui)役醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險月(yue)保(bao)(bao)費總額不足其本(ben)人(ren)月(yue)工資收入(ru)(ru)的(de)2%，且個人(ren)繳納50%的(de)比例(li)過高；家屬子女(nv)(nv)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)范圍較小；軍人(ren)退(tui)役后(hou)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)服(fu)務還不完善。

(三)軍人退(tui)役(yi)醫療保險難以滿(man)足實際(ji)需要

消防部隊從(cong)事高危(wei)工作，每年有人犧牲,有人殘疾,有的(de)隨軍(jun)家屬就(jiu)業難、子女教育難,有的(de)軍(jun)人或其家屬患大(da)病后,陷入經濟(ji)困境(jing)。特別是在獨生子女大(da)量從(cong)軍(jun)的(de)情況下,官兵傷病或犧牲后醫療補助、保(bao)險(xian)金標準不夠高,增添了軍(jun)人的(de)后顧之憂。

(四(si))醫療保障供需矛盾日(ri)益顯著(zhu)

消防(fang)部隊醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障經費(fei)(fei)標準團(tuan)(tuan)級單位≤75萬(wan)元(yuan)。以某團(tuan)(tuan)級機關(guan)為(wei)例，近3年(nian)醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)開(kai)支(zhi)(zhi)分別為(wei)151萬(wan)元(yuan)、195萬(wan)元(yuan)和(he)256萬(wan)元(yuan)，醫(yi)藥費(fei)(fei)超(chao)支(zhi)(zhi)幅度逐年(nian)上漲。另有某消防(fang)支(zhi)(zhi)隊2008-2011年(nian)重大病(bing)醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)約占支(zhi)(zhi)隊當年(nian)醫(yi)藥費(fei)(fei)開(kai)支(zhi)(zhi)的19-21%。醫(yi)療(liao)(liao)經費(fei)(fei)嚴重超(chao)支(zhi)(zhi)，不(bu)僅擠占了(le)(le)(le)其他(ta)經費(fei)(fei)，妨礙了(le)(le)(le)正常(chang)業務開(kai)展；而且(qie)官(guan)兵和(he)隨軍家屬、子女就診費(fei)(fei)用(yong)遲遲得(de)不(bu)到報(bao)銷，影(ying)響了(le)(le)(le)官(guan)兵安(an)心服役。

三、公安消防(fang)部隊引入商業醫療保險設想(xiang)

(一)社(she)會醫(yi)療保險(xian)和商業醫(yi)療保險(xian)的定義

1、社會醫療保險

國家根(gen)據法律(lv)法規,為保(bao)障范圍內的勞動者提(ti)供(gong)患(huan)病時基本醫療(liao)需求(qiu)保(bao)障而建(jian)立(li)的社會保(bao)險制(zhi)度。其特點為強(qiang)制(zhi)性(xing)、低水平(ping)、限制(zhi)多。

2、商業醫療保險

由保險公司經(jing)營的(de)(de)具有贏利性(xing)(xing)的(de)(de)醫療保障。其特點是自愿(yuan)性(xing)(xing)、靈活(huo)性(xing)(xing)、可變性(xing)(xing)

(二)可以參考(kao)引進(jin)的(de)商業醫療保(bao)險種類

重(zhong)大(da)疾病保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。是指以特定(ding)重(zhong)大(da)疾病為(wei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)對象，當被(bei)(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)患(huan)有上述疾病時，由保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司對所花醫(yi)(yi)(yi)(yi)療費(fei)(fei)用(yong)給予適當補償(chang)的商業保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)行(xing)為(wei)。住院醫(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。負責(ze)被(bei)(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)因疾病或(huo)意外傷害需要(yao)住院治療時支(zhi)出的醫(yi)(yi)(yi)(yi)療費(fei)(fei)。普通醫(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。負責(ze)被(bei)(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)因疾病和(he)意外傷害支(zhi)出的門診醫(yi)(yi)(yi)(yi)療費(fei)(fei)。手術醫(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。負責(ze)被(bei)(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)因施行(xing)手術而(er)支(zhi)出的醫(yi)(yi)(yi)(yi)療費(fei)(fei)。特殊疾病醫(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)。當被(bei)(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)被(bei)(bei)確診為(wei)患(huan)某種特定(ding)疾病時，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)按約定(ding)的金額給付(fu)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)金，以滿足被(bei)(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)的經濟需要(yao)。

(三)引入商業醫療保(bao)險的形式

個(ge)(ge)人(ren)(ren)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)。商業(ye)醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)的(de)主要投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)方(fang)式為個(ge)(ge)人(ren)(ren)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)。團(tuan)(tuan)體(ti)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)。團(tuan)(tuan)體(ti)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)就是以單(dan)位(wei)為團(tuan)(tuan)體(ti)，選擇保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公司的(de)相關(guan)險(xian)種(zhong)進(jin)行(xing)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)，為團(tuan)(tuan)體(ti)中的(de)個(ge)(ge)體(ti)提供保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障的(de)一(yi)種(zhong)方(fang)式。個(ge)(ge)人(ren)(ren)與(yu)單(dan)位(wei)按比例投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)。綜合(he)個(ge)(ge)人(ren)(ren)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)和(he)團(tuan)(tuan)體(ti)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)一(yi)種(zhong)投(tou)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)方(fang)式。

(四)引入商業醫(yi)療保險帶來的效益。

從社會發展(zhan)趨(qu)勢來看，目前建立(li)的(de)社會醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)實行(xing)費用封頂政策，封頂線以上(shang)的(de)部分將由商業(ye)醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)來補(bu)充。商業(ye)醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)與社會醫(yi)療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)為(wei)相(xiang)互配合關系(xi)，彼此取(qu)長補(bu)短。從部隊(dui)發展(zhan)來看，引入(ru)商業(ye)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)也有先(xian)例(li)。如(ru)《軍人(ren)意(yi)外傷害保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)》是軍隊(dui)統一為(wei)現役(yi)軍人(ren)向保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司(si)購買的(de)人(ren)身意(yi)外傷害保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)，此項商業(ye)人(ren)身保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)引入(ru)，不僅大幅(fu)度提高(gao)了現役(yi)軍人(ren)傷亡(wang)的(de)補(bu)償水平，而且彌補(bu)了軍人(ren)傷亡(wang)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)制度中未對軍人(ren)病故享受(shou)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)金(jin)做出規定的(de)空白(bai)。

篇8

縱觀保(bao)(bao)險市(shi)場(chang)，可(ke)以(yi)發現，目(mu)前鮮有(you)保(bao)(bao)障涵蓋(gai)終身的(de)醫療(liao)保(bao)(bao)險產(chan)品。很多商(shang)業(ye)醫療(liao)險產(chan)品規(gui)定只有(you)55歲之前才(cai)允(yun)許投保(bao)(bao)，65歲以(yi)后(hou)不能(neng)(neng)享有(you)醫療(liao)保(bao)(bao)障是廣大消費者普遍的(de)煩惱。如何給(gei)自己以(yi)及家(jia)人的(de)晚年買一個安心的(de)保(bao)(bao)障呢？有(you)關專家(jia)提出(chu)，老年健康保(bao)(bao)障不能(neng)(neng)僅依靠社保(bao)(bao)，還需要(yao)通(tong)過商(shang)業(ye)醫療(liao)保(bao)(bao)險來尋求更全面(mian)的(de)健康保(bao)(bao)障。

近期(qi)，首創安(an)泰推出(chu)的(de)(de)(de)“醫儲(chu)寶”終身醫療保障(zhang)計劃(hua)(hua)，以(yi)及中(zhong)國人壽推出(chu)的(de)(de)(de)“關愛一生”終身醫療保障(zhang)計劃(hua)(hua)，試(shi)圖在這個(ge)問題上有所(suo)突破，我們不妨來看看此兩款產品的(de)(de)(de)設計表現。

首(shou)創安(an)泰“醫(yi)儲寶(bao)”終身醫(yi)療(liao)保障計(ji)劃――

一款實(shi)用(yong)的終身醫療保險

“醫(yi)(yi)(yi)(yi)儲(chu)(chu)寶”終身醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)計劃(hua)分為A、B兩(liang)款，相比(bi)于一些形態類(lei)似(si)的(de)(de)產品，“醫(yi)(yi)(yi)(yi)儲(chu)(chu)寶”取消了諸(zhu)多(duo)報(bao)銷(xiao)限制，其65歲(sui)以(yi)后(hou)的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)用報(bao)銷(xiao)比(bi)例(li)也(ye)是(shi)目(mu)前(qian)市場上最高的(de)(de)，同時，它還(huan)具(ju)備分紅功能。針對有醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)、合(he)作醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)、其他醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)或(huo)者福利計劃(hua)的(de)(de)客戶，“醫(yi)(yi)(yi)(yi)儲(chu)(chu)寶”提(ti)供已補(bu)償部分以(yi)外100%的(de)(de)報(bao)銷(xiao)，若沒有以(yi)上保(bao)(bao)障(zhang)的(de)(de)，也(ye)可以(yi)提(ti)供85%的(de)(de)高比(bi)例(li)報(bao)銷(xiao)額度。

據(ju)產(chan)品設計(ji)人(ren)(ren)介紹，這(zhe)款產(chan)品就是針對(dui)投保人(ren)(ren)不同收(shou)入水平(ping)和(he)參與統籌醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)的情況而開發，特點(dian)就是要實現以靈活(huo)的繳費(fei)(fei)期(qi)間與合(he)理的收(shou)費(fei)(fei)水平(ping)，為客(ke)戶(hu)提供65歲以后全方位醫(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)保障(zhang)(zhang)至終身。

據悉(xi)，產品(pin)的(de)(de)另(ling)一個賣點是(shi)，投保人還(huan)可(ke)享(xiang)受(shou)分紅(hong)，用于(yu)購(gou)買繳清(qing)增(zeng)額保險。可(ke)以(yi)說，這是(shi)一款較實用的(de)(de)終(zhong)身(shen)醫(yi)療保險，是(shi)有別于(yu)其他終(zhong)身(shen)醫(yi)療險的(de)(de)一種突破，基本(ben)解決了投保人65歲(sui)以(yi)后的(de)(de)住院問題。

但是，我們同時也看(kan)到，這款產(chan)品(pin)實為社(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)險的補充，所謂的100％報銷醫(yi)療費用更像是虛(xu)晃，實際報銷的是社(she)保(bao)(bao)報銷以外(wai)的差額部分。因(yin)為，如果投保(bao)(bao)人沒有社(she)會醫(yi)療保(bao)(bao)險，則(ze)只能按規(gui)定報銷實際醫(yi)療費用的85％。

另(ling)外，該產(chan)(chan)品醫療保(bao)(bao)障(zhang)責任中(zhong)也(ye)僅僅涉及到了住院產(chan)(chan)生的(de)相關費(fei)用，而65歲以上的(de)老(lao)年人除了住院費(fei)用之外，還(huan)會產(chan)(chan)生大量的(de)醫藥費(fei)，這(zhe)部分(fen)費(fei)用保(bao)(bao)險并沒(mei)有(you)提供保(bao)(bao)障(zhang)。同時，該產(chan)(chan)品的(de)分(fen)紅65歲前用于(yu)購(gou)(gou)買(mai)繳(jiao)清增額保(bao)(bao)險，65歲之后(hou)才(cai)可以領取(qu)現金。這(zhe)樣(yang)看來，那些看重投資收益的(de)消費(fei)者(zhe)也(ye)不適(shi)合選購(gou)(gou)該產(chan)(chan)品。

中國人壽(shou)“關愛一生”終身醫療保障――

一(yi)款儲蓄型醫療保(bao)險

“關(guan)愛(ai)一(yi)生(sheng)”終(zhong)(zhong)身(shen)(shen)醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障計(ji)劃由國(guo)壽(shou)關(guan)愛(ai)一(yi)生(sheng)終(zhong)(zhong)身(shen)(shen)壽(shou)險(xian)(xian)和(he)國(guo)壽(shou)附加關(guan)愛(ai)一(yi)生(sheng)長期保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)組成。凡16周(zhou)歲以上、50周(zhou)歲以下，身(shen)(shen)體(ti)健康者均可投保(bao)(bao)(bao)“關(guan)愛(ai)一(yi)生(sheng)”終(zhong)(zhong)身(shen)(shen)住院醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障計(ji)劃。

從“關愛一(yi)生”保障計(ji)劃的(de)設計(ji)來(lai)看，相當于在保險(xian)公(gong)司(si)建立(li)了一(yi)個終身住(zhu)院醫療補貼(tie)賬(zhang)戶，賬(zhang)戶總額就是保險(xian)金(jin)額，每次住(zhu)院都可以(yi)從賬(zhang)戶中支取津(jin)貼(tie)，作為(wei)(wei)社(she)保以(yi)及(ji)其他報銷方式(shi)的(de)有力補充，賬(zhang)戶余額還(huan)能(neng)夠作為(wei)(wei)身故保險(xian)金(jin)返還(huan)。

與其它健(jian)康險(xian)的(de)消(xiao)費(fei)性(xing)質不同，“關愛一生”是儲蓄型的(de)健(jian)康險(xian)產品(pin)，不論被(bei)保險(xian)人(ren)最終是否發(fa)生住院賠付，“住院醫(yi)療補貼賬戶”金額最終都將返還給(gei)被(bei)保險(xian)人(ren)或受益人(ren)。這款產品(pin)對(dui)投保人(ren)的(de)住院費(fei)用(yong)提供了一定(ding)的(de)保障，但產品(pin)保障范圍有限(xian)，報銷項目(mu)限(xian)制也較多，也只可作為社會(hui)醫(yi)療保險(xian)的(de)補充(chong)保險(xian)。

中國人壽還有(you)一(yi)款(kuan)“珍愛一(yi)生”終(zhong)身醫(yi)療保(bao)障計劃，是將終(zhong)身壽險(xian)和長期健康險(xian)合而為一(yi)，這款(kuan)產品提供終(zhong)身住院補貼的同時(shi)，還提供身故保(bao)險(xian)金，與“關(guan)愛一(yi)生”在保(bao)險(xian)范圍及(ji)作用(yong)類似，都是一(yi)款(kuan)儲蓄(xu)型(xing)補充醫(yi)療保(bao)險(xian)。

終身醫療險未必保終身

本刊特約(yue)理財師(shi)提醒投資者，終(zhong)身醫療保險有兩(liang)大特點：

一是平準保費。

就(jiu)是說保費(fei)不(bu)會隨著投保者的(de)年齡增(zeng)(zeng)長(chang)和身體狀況的(de)變(bian)化(hua)而增(zeng)(zeng)加。

二是無條件續保。

不存在中途保(bao)險(xian)公司提高保(bao)費或(huo)拒保(bao)的現(xian)象。

這一(yi)點與“消費(fei)型”醫療保(bao)險在沒有發(fa)生醫療費(fei)用時沒有保(bao)費(fei)返不(bu)同，投保(bao)終(zhong)身醫療保(bao)險相(xiang)當于(yu)建立了(le)一(yi)個(ge)“個(ge)人醫療賬戶”，如(ru)果投保(bao)人不(bu)幸身故(gu)或全殘，醫療賠(pei)付(fu)額度還沒有達到賠(pei)付(fu)上限，保(bao)險公司會將未(wei)給付(fu)部分(fen)返還給其受益人。

但終身醫療險(xian)并不一定“活多久(jiu)就可保(bao)多久(jiu)”，因為終身醫療險(xian)產品理賠有金額上(shang)的限(xian)制(zhi)，一旦理賠的金額達到最高限(xian)度，保(bao)險(xian)就會(hui)自動中止。

據記者統計，目(mu)前有不(bu)下5家保險公司推出了終身型醫(yi)療(liao)險。不(bu)過，市面上仍以一年期的(de)純(chun)消(xiao)費(fei)型醫(yi)療(liao)險為(wei)主。可(ke)是，這類(lei)保險理賠前提很多，下面記者以一款住院(yuan)醫(yi)療(liao)保險條款中的(de)“潛臺詞”為(wei)消(xiao)費(fei)者提個醒(xing)。

基(ji)本保(bao)險(xian)責任(ren)條款：“被保(bao)險(xian)人(ren)因疾(ji)病(bing)經醫院(yuan)診斷必須住(zhu)院(yuan)治療，本公司(si)從被保(bao)險(xian)人(ren)每(mei)次住(zhu)院(yuan)的第四天(tian)開始按住(zhu)院(yuan)天(tian)數給付住(zhu)院(yuan)日(ri)額保(bao)險(xian)金。”

潛臺詞：

該產品的(de)基(ji)本保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)責(ze)任之一(yi)是按住(zhu)(zhu)院(yuan)的(de)天(tian)數給付(fu)(fu)一(yi)定金(jin)額(e)的(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)金(jin)。但是，只(zhi)有(you)當(dang)被(bei)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)人因(yin)(yin)意外傷害住(zhu)(zhu)院(yuan)治療(liao)時，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)才按實際住(zhu)(zhu)院(yuan)天(tian)數給付(fu)(fu)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)金(jin)。當(dang)被(bei)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)人因(yin)(yin)疾(ji)病住(zhu)(zhu)院(yuan)時，每次住(zhu)(zhu)院(yuan)日額(e)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)金(jin)給付(fu)(fu)天(tian)數=實際住(zhu)(zhu)院(yuan)天(tian)數-3天(tian)。如果一(yi)般(ban)住(zhu)(zhu)院(yuan)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)金(jin)是30元/天(tian)，住(zhu)(zhu)了6天(tian)，因(yin)(yin)意外住(zhu)(zhu)院(yuan)給付(fu)(fu)180元，因(yin)(yin)疾(ji)病住(zhu)(zhu)院(yuan)就只(zhi)給付(fu)(fu)90元。

 可選(xuan)保險責任條款：“本保險的(de)保險責任分(fen)(fen)為基本部分(fen)(fen)和可選(xuan)部分(fen)(fen)。”

“可選(xuan)(xuan)部(bu)分包括器(qi)官移植保險金和手術醫療保險金兩項(xiang)責任。在(zai)投保可選(xuan)(xuan)部(bu)分時(shi)，須同時(shi)投保兩項(xiang)責任。”

潛臺詞：

“器官(guan)(guan)移(yi)植(zhi)保(bao)(bao)(bao)險金”和“手(shou)術(shu)醫療保(bao)(bao)(bao)險金”兩項保(bao)(bao)(bao)險責任，保(bao)(bao)(bao)戶(hu)必(bi)須(xu)同時投保(bao)(bao)(bao)，但前(qian)者是(shi)針(zhen)對(dui)“器官(guan)(guan)移(yi)植(zhi)手(shou)術(shu)”給付保(bao)(bao)(bao)險金，而后(hou)者則(ze)是(shi)針(zhen)對(dui)“非(fei)器官(guan)(guan)移(yi)植(zhi)手(shou)術(shu)”進行(xing)給付，被保(bao)(bao)(bao)險人(ren)在進行(xing)了器官(guan)(guan)移(yi)植(zhi)手(shou)術(shu)后(hou)，器官(guan)(guan)移(yi)植(zhi)和手(shou)術(shu)醫療保(bao)(bao)(bao)險金卻不可兼(jian)得。

保(bao)(bao)險(xian)(xian)事故通(tong)知條款：“被(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)人每次(ci)住院超(chao)過十五(wu)天者，須事先向本公(gong)司提出(chu)書面申(shen)請，經本公(gong)司同意(yi)后，本公(gong)司對(dui)超(chao)過十五(wu)天的(de)住院天數部分給付住院醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)金，否則，本公(gong)司對(dui)每次(ci)住院的(de)住院醫療保(bao)(bao)險(xian)(xian)金給付以十五(wu)天為限。”

篇9

我國目前的醫療保(bao)障體系(xi)比(bi)較復雜，各地(di)、各人群(qun)的政(zheng)策(ce)都(dou)稍有區別，這里(li)以北京的在職職工為例，進行我國目前醫療保(bao)障體系(xi)及風險敞(chang)口(kou)的分析。

北京的醫(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)體系分(fen)為個(ge)人賬戶(hu)、統(tong)籌基金(jin)(jin)和大(da)額(e)互(hu)助金(jin)(jin)。其(qi)中(zhong)，個(ge)人賬戶(hu)是以定期發現王見(jian)金(jin)(jin)形(xing)(xing)式(shi)體現的一種醫(yi)療(liao)(liao)補(bu)貼，是參保人日(ri)(ri)常收入的一部分(fen)；統(tong)籌基金(jin)(jin)主要用(yong)于支付一般(ban)的住院(yuan)(yuan)(yuan)費(fei)用(yong)，另外還可支付急診搶(qiang)救留觀并收入住院(yuan)(yuan)(yuan)治(zhi)療(liao)(liao)的費(fei)用(yong)(即住院(yuan)(yuan)(yuan)前留觀7日(ri)(ri)內的醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong))、血液透析、惡性腫瘤(liu)放化療(liao)(liao)和腎(shen)移(yi)植后服抗(kang)排異(yi)藥的門(men)(men)診醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)。大(da)額(e)醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)互(hu)助資(zi)金(jin)(jin)屬(shu)于基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保險的補(bu)充形(xing)(xing)式(shi)，主要用(yong)于支付門(men)(men)、急診大(da)額(e)醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)和統(tong)籌基金(jin)(jin)最高支付限額(e)以上部分(fen)的住院(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)。

這樣的(de)(de)醫療體(ti)系下，每個賬戶(hu)分類都(dou)有不同的(de)(de)報(bao)銷(xiao)(xiao)比例(li)。個人(ren)(ren)賬戶(hu)部分已經發給(gei)參保人(ren)(ren)了，暫且不論。統籌基(ji)金(jin)部分，首先(xian)存在(zai)起(qi)(qi)付(fu)線，目前北(bei)京在(zai)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)的(de)(de)起(qi)(qi)付(fu)線是1300元(yuan)(yuan)；在(zai)起(qi)(qi)付(fu)線以(yi)(yi)上(shang)，報(bao)銷(xiao)(xiao)比例(li)會隨醫院級別和患(huan)者的(de)(de)花(hua)費變化，報(bao)銷(xiao)(xiao)比例(li)在(zai)85％-97％之間。大額互(hu)助金(jin)同樣存在(zai)起(qi)(qi)付(fu)線，北(bei)京在(zai)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)的(de)(de)起(qi)(qi)付(fu)線是1800元(yuan)(yuan)；在(zai)起(qi)(qi)付(fu)線以(yi)(yi)上(shang)，在(zai)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)職(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)的(de)(de)門、急診報(bao)銷(xiao)(xiao)比例(li)為(wei)50％，統籌基(ji)金(jin)支付(fu)限(xian)額以(yi)(yi)上(shang)的(de)(de)住院費用報(bao)銷(xiao)(xiao)比例(li)為(wei)70％。

另外，所有的支付(fu)賬戶者情(qing)在一個封頂線――按政(zheng)策規定，統(tong)籌基金(jin)部分的封頂線為上(shang)一年本市職工平均工資的4倍，北京(jing)目前的封頂線為7萬元(yuan)：門、急診(zhen)大額互(hu)助金(jin)每年的支付(fu)上(shang)線為2萬元(yuan)，統(tong)籌基金(jin)支付(fu)限(xian)額以上(shang)住院費用的支付(fu)上(shang)限(xian)為10萬元(yuan)。

更應注意的是，我(wo)國的醫療保障體(ti)系(xi)還有一個嚴格的目(mu)錄限制，目(mu)錄外的項目(mu)都不(bu)予承擔。

這些費(fei)用的(de)解決，主要途徑有自我財富積累、企(qi)業補充醫療保險和商業保險。

商業保險(xian)中，針(zhen)對醫療(liao)風險(xian)缺口的補充有很多種，即重大疾病保險(xian)、費用(yong)補償保險(xian)和住院津貼(tie)保險(xian)等。

費用補償型保(bao)險(xian)的(de)主要責任是(shi)補償全年醫保(bao)未報銷部分。重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)(bing)保(bao)險(xian)、住院(yuan)津貼(tie)保(bao)險(xian)都是(shi)當前個人補充醫療風(feng)險(xian)缺口的(de)最有效方(fang)法。而(er)與重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)(bing)保(bao)險(xian)相比，住院(yuan)津貼(tie)保(bao)險(xian)的(de)特點是(shi)：給付(fu)金額隨患者的(de)住院(yuan)時間而(er)變化，對(dui)疾(ji)病(bing)(bing)帶來的(de)損失補償更有針對(dui)性。也正因如此，住院(yuan)津貼(tie)保(bao)險(xian)的(de)費率一般也比較低(di)廉(lian)，是(shi)類“性價(jia)比”很高、尋常百姓買得起的(de)險(xian)種。

如何選擇一款適合(he)自己的住院津貼保險呢?我們應(ying)該從住院津貼保險產品的幾個要素入手。

住院津貼保險包含的要素主要為：保障范(fan)圍、保障期(qi)間、給付天數、免賠天數、保費(fei)返(fan)還形式等。

首先是(shi)保障(zhang)范圍。在(zai)很多(duo)保險(xian)產品(pin)中，保險(xian)責(ze)任(ren)(ren)都會因(yin)(yin)風險(xian)事(shi)故發生的(de)(de)原(yuan)因(yin)(yin)有所不同(tong)。引發住(zhu)院(yuan)(yuan)的(de)(de)原(yuan)因(yin)(yin)主要包括意外導致和疾病(bing)導致，這兩種(zhong)住(zhu)院(yuan)(yuan)原(yuan)因(yin)(yin)在(zai)住(zhu)院(yuan)(yuan)津貼(tie)保險(xian)的(de)(de)保險(xian)責(ze)任(ren)(ren)中都要包括，否(fou)則這款住(zhu)院(yuan)(yuan)津貼(tie)對(dui)風險(xian)的(de)(de)覆蓋(gai)就不夠全(quan)面。

接下來是保(bao)(bao)(bao)障期(qi)(qi)間。很多住院(yuan)津貼保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的保(bao)(bao)(bao)障期(qi)(qi)限較短，一(yi)(yi)般是一(yi)(yi)年左(zuo)右，滿期(qi)(qi)后(hou)提供續保(bao)(bao)(bao)。而往往在某一(yi)(yi)次出險(xian)(xian)理(li)賠之(zhi)后(hou)，保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公司便不再提供續保(bao)(bao)(bao)服務(wu)，這(zhe)也讓被(bei)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)人的持續長(chang)期(qi)(qi)保(bao)(bao)(bao)障難以實現。在這(zhe)方面，建議大家選擇(ze)保(bao)(bao)(bao)障期(qi)(qi)限較長(chang)或者可以保(bao)(bao)(bao)證續保(bao)(bao)(bao)的產(chan)品(pin)，畢竟我(wo)們的醫療風險(xian)(xian)缺口(kou)是需(xu)要保(bao)(bao)(bao)障到老的!

篇10

近年來(lai)，隨著(zhu)經(jing)濟的(de)不斷發展(zhan)和社會制度的(de)不斷完(wan)善，居(ju)民(min)(min)對于(yu)醫(yi)療服務及保障制度的(de)要(yao)求(qiu)也日益(yi)增加(jia)，因而(er)對于(yu)各國(guo)政府來(lai)說如何(he)解決居(ju)民(min)(min)醫(yi)療保障問題(ti)(ti)就成(cheng)為了公共衛生(sheng)政策中亟待(dai)解決的(de)問題(ti)(ti)。而(er)如何(he)在現行的(de)保障制度之下，逐步(bu)完(wan)成(cheng)社會醫(yi)療保險與商(shang)業醫(yi)療保險的(de)銜接與融合，也成(cheng)為了未來(lai)我國(guo)醫(yi)療保障制度探索的(de)方向。

二、社會醫(yi)療(liao)保險與商業醫(yi)療(liao)保險各(ge)自的特點

（一）社會醫療保(bao)險的主要特點

（1）基(ji)(ji)本醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)保(bao)障水平與(yu)我(wo)國當前的(de)生(sheng)產(chan)力(li)水平相適(shi)應，即處于“低水平”下。現行的(de)城鎮(zhen)職工基(ji)(ji)本醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)制(zhi)度籌資比例已(yi)經大幅降低，因此只能提供最(zui)為基(ji)(ji)本的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)障。

（2）社會醫療保(bao)險覆(fu)蓋(gai)范(fan)圍很(hen)廣，也就是要(yao)盡可能的使所有的單(dan)位及企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)加入。而(er)我國城鎮職工基本醫療保(bao)險的覆(fu)蓋(gai)范(fan)圍就包(bao)括中央、省屬單(dan)位、外(wai)商(shang)投資企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)、私營企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)和鄉鎮企(qi)業(ye)(ye)(ye)(ye)及其職工、城鎮個體經濟組織業(ye)(ye)(ye)(ye)主及其從業(ye)(ye)(ye)(ye)人員等。

（3）城鎮職工基(ji)本醫療保險(xian)的保費籌集(ji)，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫(yi)療保險(xian)具有(you)“統賬結(jie)合”的特點，即城鎮職工基本醫(yi)療保險(xian)制度(du)實(shi)行(xing)將(jiang)社會統籌與個人賬戶相結(jie)合的模式。

（二(er)）商業醫療保(bao)險的主要特(te)點

（1）通過資源整合、風險集中的(de)方法，來達(da)到共同(tong)分擔由意外事故(gu)造成的(de)經(jing)濟(ji)損失的(de)目的(de)。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合(he)同(tong)、締結(jie)契約(yue)關(guan)系的方式，來(lai)達到雙方履行權利(li)及義務的目(mu)的。

（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可(ke)以(yi)根據社(she)會不(bu)同(tong)需求(qiu)產生的不(bu)同(tong)險種來(lai)開展業務(wu)，市場可(ke)以(yi)調節其供求(qiu)關系，其特點是靈活自(zi)由，可(ke)以(yi)適應(ying)社(she)會的多層(ceng)次需求(qiu)。

（4）醫療服(fu)務供(gong)求雙方(fang)處于并不對等(deng)的地(di)方(fang)，供(gong)求雙方(fang)的聯系(xi)完全是被市場(chang)所(suo)調(diao)節的，經(jing)常(chang)會出現(xian)“市場(chang)失靈”的情況。

三、社會(hui)醫療保險與商業醫療保險在實(shi)踐(jian)中的幾(ji)種混合(he)模(mo)式

盡(jin)管社(she)會醫療保險(xian)與商業(ye)醫療保險(xian)各具(ju)特點(dian)，兩者目的(de)不用、各有區(qu)別，但在(zai)實(shi)際中世界各國大(da)多會將(jiang)兩者結合，主要有三種不同的(de)混合模式。

（一(yi)）社(she)會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模(mo)式

世界上大(da)多數國(guo)家(jia)目(mu)前的(de)(de)通用做法，是將商業醫療(liao)保險(xian)(xian)作為社(she)會(hui)(hui)醫療(liao)保險(xian)(xian)的(de)(de)補充(chong)及(ji)附(fu)加形式(shi)。社(she)會(hui)(hui)醫療(liao)保險(xian)(xian)制度一般是通過社(she)保稅進(jin)行(xing)籌資，覆(fu)蓋勞動者(zhe)及(ji)其(qi)家(jia)屬；而作為公共衛(wei)生(sheng)的(de)(de)補充(chong)形式(shi)，商業醫療(liao)保險(xian)(xian)覆(fu)蓋的(de)(de)主要(yao)是未加入社(she)會(hui)(hui)醫療(liao)保險(xian)(xian)的(de)(de)居民(min)，同時(shi)還會(hui)(hui)對公共衛(wei)生(sheng)服務體系中并未包含的(de)(de)服務項目(mu)進(jin)行(xing)負擔，這一模式(shi)大(da)多被歐美(mei)國(guo)家(jia)所采用。

（二）商業醫療保(bao)險為主，社會保(bao)險為輔的模式

商業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)在(zai)這種醫(yi)療(liao)體制架構之(zhi)下處(chu)于主導的(de)(de)地位(wei)，并(bing)且(qie)被允許占據整個醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)市場。而(er)社(she)會醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)則只是(shi)作(zuo)為一種補充，為不愿(yuan)或無(wu)力保(bao)障的(de)(de)人群(qun)所建立，如低收入者和(he)老年人等。其主要不足之(zhi)處(chu)是(shi)，無(wu)法參加(jia)(jia)社(she)會保(bao)險(xian)同時又無(wu)能力參加(jia)(jia)商業(ye)保(bao)險(xian)的(de)(de)人口不能得到任何形式的(de)(de)醫(yi)療(liao)保(bao)障。

（三(san)）社會醫(yi)療保(bao)險(xian)與商業醫(yi)療保(bao)險(xian)并(bing)存的模式

商業(ye)醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)在此種框(kuang)架下(xia)，是(shi)(shi)以替代(dai)公共(gong)醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)形式存(cun)在的(de)(de)(de)。居(ju)民自(zi)主選擇(ze)參(can)加社會醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)或者投(tou)保(bao)(bao)商業(ye)醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)，因而(er)形成的(de)(de)(de)模式是(shi)(shi)兩(liang)(liang)種制度各自(zi)獨(du)立運(yun)行。人們的(de)(de)(de)付費能力(li)決定了商業(ye)保(bao)(bao)險(xian)(xian)提供(gong)的(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)服務(wu)，付出的(de)(de)(de)代(dai)價(jia)與服務(wu)是(shi)(shi)對應的(de)(de)(de)。而(er)社會保(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)覆蓋對象則是(shi)(shi)參(can)加商業(ye)保(bao)(bao)險(xian)(xian)之外的(de)(de)(de)人群，因而(er)其(qi)提供(gong)的(de)(de)(de)醫療(liao)服務(wu)待遇是(shi)(shi)取決于(yu)公共(gong)衛(wei)生資(zi)源的(de)(de)(de)水平的(de)(de)(de)，這一兩(liang)(liang)種體制并行的(de)(de)(de)模式主要被一些中(zhong)低收入國家所(suo)采用。

四、社會醫(yi)(yi)療保險(xian)與商業醫(yi)(yi)療保險(xian)融合的(de)對策及建議

社(she)會(hui)保(bao)險與(yu)商業保(bao)險兩(liang)者相(xiang)互(hu)融合的實(shi)質(zhi)，就是要(yao)充分發(fa)揮社(she)會(hui)保(bao)險在(zai)保(bao)障體系(xi)中(zhong)的基礎保(bao)障作用，與(yu)此同(tong)時要(yao)大力發(fa)展(zhan)商業保(bao)險對于社(she)會(hui)保(bao)障體系(xi)的補充作用。因而(er)要(yao)采取一(yi)定的對策，確保(bao)二者平衡發(fa)展(zhan)，具體如下：

（1）政府必須明(ming)確社會保障政策，給予商業(ye)(ye)醫療(liao)保險以充分(fen)的(de)發展空間，同時加(jia)大與商業(ye)(ye)保險公司(si)的(de)合作(zuo)，來幫助(zhu)支持他們發展商業(ye)(ye)醫療(liao)保險事業(ye)(ye)。

（2）要從(cong)整(zheng)體(ti)上把握社(she)會保(bao)險(xian)與商業(ye)保(bao)險(xian)的發(fa)展策略(lve)。可以針對當前社(she)保(bao)體(ti)系制(zhi)定短期(qi)(qi)、中(zhong)期(qi)(qi)以及長期(qi)(qi)的規劃(hua)和目(mu)標,同(tong)時(shi)要依據所制(zhi)定的發(fa)展規劃(hua)，對社(she)保(bao)制(zhi)度的整(zheng)體(ti)組織結構、運營方式和業(ye)務(wu)品種等方面進行全面的整(zheng)合和統籌。

（3）合(he)理的(de)(de)(de)(de)劃(hua)分(fen)政府與市場(chang)的(de)(de)(de)(de)作用，明(ming)確商業(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險的(de)(de)(de)(de)發(fa)展空(kong)間(jian)。要從我國國情的(de)(de)(de)(de)實際情況出發(fa)，使得社(she)會醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險覆蓋基(ji)本的(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)需求(qiu)，對其制訂(ding)合(he)理的(de)(de)(de)(de)封(feng)頂(ding)線及報銷比例，也(ye)就是承擔有限的(de)(de)(de)(de)保(bao)障(zhang)責(ze)任。而(er)針對基(ji)本醫療(liao)(liao)(liao)以外的(de)(de)(de)(de)屬于市場(chang)范疇的(de)(de)(de)(de)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)需求(qiu)，要充(chong)分(fen)發(fa)揮市場(chang)機制的(de)(de)(de)(de)作用，由商業(ye)醫療(liao)(liao)(liao)保(bao)險自行(xing)解決。

（4）不(bu)斷完(wan)善配(pei)套措施，同時優(you)化社會保(bao)險和(he)商業(ye)(ye)保(bao)險的(de)監(jian)管機(ji)(ji)制(zhi)。目前(qian)，我國已經(jing)出臺了(le)企業(ye)(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)療保(bao)險4%稅前(qian)列支的(de)政(zheng)策，因而(er)要在明確補(bu)充(chong)醫(yi)療保(bao)險商業(ye)(ye)化經(jing)營的(de)前(qian)提之下，推進(jin)(jin)此(ci)項(xiang)措施的(de)落(luo)實(shi)和(he)完(wan)善。同時，要充(chong)分(fen)發揮(hui)商業(ye)(ye)保(bao)險與社會保(bao)險在監(jian)管機(ji)(ji)制(zhi)上各自的(de)優(you)勢，相(xiang)互借鑒、相(xiang)互促(cu)進(jin)(jin)，與此(ci)同時，還應當(dang)適當(dang)地放寬對于社保(bao)基金運營方(fang)式及渠道(dao)的(de)限制(zhi)，允許其參與資(zi)本市場的(de)運行。

我們有(you)理由(you)相(xiang)信，在各種有(you)利措施的(de)相(xiang)互(hu)(hu)配合之下，社會(hui)(hui)醫療(liao)保險與商業醫療(liao)保險的(de)現(xian)現(xian)狀一(yi)定會(hui)(hui)得到改(gai)善，達到二者相(xiang)互(hu)(hu)促(cu)進(jin)、相(xiang)互(hu)(hu)融合的(de)目的(de)，充分發揮(hui)二者“社會(hui)(hui)減(jian)震器(qi)”的(de)作(zuo)用，在維持社會(hui)(hui)穩(wen)定、改(gai)善居民(min)的(de)醫療(liao)保障(zhang)水平發揮(hui)更為(wei)廣大的(de)作(zuo)用。

參考文獻

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