保險理賠服務

[摘要]在全球保(bao)(bao)險(xian)業(ye)務(wu)中，汽(qi)(qi)車(che)保(bao)(bao)險(xian)具有舉足(zu)輕重的(de)(de)地位。近年來，我國(guo)已(yi)經開始進(jin)入(ru)汽(qi)(qi)車(che)時代，汽(qi)(qi)車(che)保(bao)(bao)險(xian)業(ye)務(wu)經營(ying)的(de)(de)好壞，不僅事關保(bao)(bao)險(xian)公司自身的(de)(de)經濟(ji)效(xiao)益和(he)發展(zhan)，也影響到保(bao)(bao)險(xian)職能作用(yong)的(de)(de)發揮及(ji)社(she)會效(xiao)益的(de)(de)實(shi)現(xian)，對保(bao)(bao)障社(she)會穩定和(he)人(ren)民的(de)(de)安居樂業(ye)發揮著積極的(de)(de)作用(yong)。如何(he)借鑒國(guo)際(ji)上成(cheng)熟保(bao)(bao)險(xian)市場汽(qi)(qi)車(che)保(bao)(bao)險(xian)理(li)賠服務(wu)的(de)(de)先進(jin)經驗來改進(jin)我國(guo)傳統的(de)(de)汽(qi)(qi)車(che)保(bao)(bao)險(xian)理(li)賠服務(wu)模(mo)式，提(ti)高工(gong)作效(xiao)率，降低服務(wu)成(cheng)本，已(yi)成(cheng)為擺在我國(guo)汽(qi)(qi)車(che)保(bao)(bao)險(xian)從業(ye)人(ren)員面前亟(ji)待解決的(de)(de)問題(ti)。

一、國際(ji)成熟保險市場汽車保險理賠(pei)服務的模式及(ji)特點(dian)

國(guo)外專業從事車險理(li)賠服務的(de)機構數量(liang)較多，而且分工很細(xi)。保險公司與外部機構基于各自的(de)利(li)益(yi)，為(wei)達到使(shi)客(ke)戶滿(man)意這一共同目的(de)，特(te)別重視相互(hu)之間的(de)合作.他們既(ji)各司其職，又特(te)別注重信息、資源的(de)共享，主要體現在以下(xia)幾(ji)個方面：

(一)查勘(kan)、定損環節(jie)方面(mian)的合作

查(cha)勘(kan)、定損(sun)工(gong)(gong)作(zuo)作(zuo)為(wei)(wei)理賠服務的第(di)一環，實(shi)際上也(ye)是(shi)保險公(gong)司(si)對案件(jian)是(shi)否賠償、賠償多(duo)少(shao)的第(di)一關，它直接(jie)關系到保險公(gong)司(si)理賠案件(jian)的數量、結案的速度、社會影(ying)響、晶牌效(xiao)應等諸多(duo)方(fang)面，所(suo)以，保險公(gong)司(si)都非常重視(shi)這一環節。為(wei)(wei)了應付大量繁瑣的查(cha)勘(kan)、定損(sun)工(gong)(gong)作(zuo)，發(fa)達國(guo)家和地區的保險公(gong)司(si)普遍采(cai)用了與外部專業機構合作(zuo)的模式。

保險理賠服務

一、在全國(guo)業務覆蓋省(sheng)份對社會公布和(he)開通24小(xiao)時(shi)不間斷(duan)理(li)賠報案電話號碼（每(mei)省(sheng)至少一個，包含短信方式），并接收通過(guo)郵件、傳真等多渠(qu)道發來的報案信息。

二、接(jie)到客戶(hu)理賠報(bao)案(an)(an)(an)后(hou)，在24小時內及時與報(bao)案(an)(an)(an)客戶(hu)聯系，在確(que)認(ren)已收到報(bao)案(an)(an)(an)信息的同(tong)時對如何準備索賠申請文(wen)件，出險人(ren)擬(ni)選(xuan)(xuan)擇或已選(xuan)(xuan)擇醫(yi)院做出是否適用保險責任等做出相應明(ming)確(que)指導；

三(san)、對于符(fu)合(he)索賠條(tiao)件（保(bao)(bao)險(xian)(xian)事(shi)故發生、出險(xian)(xian)人是保(bao)(bao)險(xian)(xian)單上(shang)的被保(bao)(bao)險(xian)(xian)人、被保(bao)(bao)險(xian)(xian)人在保(bao)(bao)險(xian)(xian)有效(xiao)期內(nei)出險(xian)(xian)、索賠申請(qing)在保(bao)(bao)險(xian)(xian)法規定(ding)的時(shi)效(xiao)之內(nei)），但申請(qing)文件尚未(wei)齊(qi)全的客戶，在24小時(shi)內(nei)與申請(qing)人聯系，告知(zhi)所欠缺文件的名稱；

四、在(zai)下列情(qing)況下（出險人(ren)并非保單(dan)上被保險人(ren)、事(shi)故的(de)發生(sheng)不在(zai)保險期間內(nei)、索賠申(shen)請超過保險法規定的(de)時(shi)效、申(shen)請人(ren)資格審查不合格、證(zheng)明(ming)材料不齊全且(qie)在(zai)60天內(nei)仍無法補全），把索賠單(dan)證(zheng)退還給客戶，并出具書面通(tong)知(zhi)書，告知(zhi)退回原因；

五、如(ru)遇(yu)客戶(hu)已(yi)在其(qi)他(ta)機(ji)構(gou)報(bao)銷(xiao)醫療費(fei)用(yong)，無法出具原(yuan)始醫療費(fei)用(yong)報(bao)銷(xiao)憑(ping)(ping)證時，在已(yi)報(bao)銷(xiao)機(ji)構(gou)出具正(zheng)式(shi)報(bao)銷(xiao)證明的基礎上(shang)，認可(ke)并接(jie)受客戶(hu)提供的醫療費(fei)用(yong)報(bao)銷(xiao)憑(ping)(ping)證復印件。但該種情況(kuang)下，經確認已(yi)被社會(hui)或商業保(bao)險、機(ji)關團體、企事(shi)業單(dan)位(wei)報(bao)銷(xiao)的醫療費(fei)用(yong)不予給(gei)付(fu)；

一、保(bao)險理賠(pei)困難的原因分(fen)析

（一）保險(xian)公司方面(mian)

1.多數保(bao)險公(gong)司(si)經營指導思(si)想存在問題。當前(qian)，保(bao)險公(gong)司(si)普(pu)遍存在重(zhong)視業(ye)務(wu)(wu)(wu)發展、忽視客戶(hu)服務(wu)(wu)(wu)的傾(qing)向(xiang)。保(bao)險公(gong)司(si)各級(ji)機(ji)構為(wei)超(chao)額(e)完成上級(ji)公(gong)司(si)下達(da)的任(ren)務(wu)(wu)(wu)，會(hui)千方百(bai)計做(zuo)大業(ye)務(wu)(wu)(wu)規模，搶(qiang)占市場(chang)。對(dui)于理賠等客戶(hu)服務(wu)(wu)(wu)工作(zuo)由(you)于和機(ji)構利益關(guan)系不(bu)(bu)是很大，各級(ji)機(ji)構對(dui)此重(zhong)視不(bu)(bu)夠(gou)，使理賠等客戶(hu)服務(wu)(wu)(wu)工作(zuo)流于形式。

2.保(bao)險公司業務前(qian)期管理(li)的諸多環(huan)節存在問題。理(li)賠作為(wei)業務環(huan)節的最(zui)后一個關口，業務前(qian)期埋下(xia)的隱患都會(hui)在這里暴(bao)露(lu)出(chu)來，主要(yao)包括：

（1）條款制定中的(de)(de)問題。部分保險(xian)產品在條款設(she)計上存(cun)在缺陷(xian)，為(wei)理賠(pei)工作帶(dai)來(lai)一些爭議。例如某(mou)公司產品的(de)(de)責任免除條款中有“被(bei)保險(xian)人違反法律、法規或其他(ta)犯(fan)(fan)罪行(xing)為(wei)”一款，既可(ke)(ke)以理解(jie)為(wei)被(bei)保險(xian)人的(de)(de)違法行(xing)為(wei)和犯(fan)(fan)罪行(xing)為(wei)，也可(ke)(ke)以理解(jie)為(wei)僅指(zhi)被(bei)保險(xian)人的(de)(de)犯(fan)(fan)罪行(xing)為(wei)。

（2）展業過程(cheng)中的(de)問題。銷售人(ren)(ren)員在銷售產品的(de)時候往(wang)往(wang)不向潛在的(de)消費者披露對于自己不利的(de)信息，因為這(zhe)樣(yang)會影響他們(men)的(de)銷售利益(yi)。在這(zhe)種(zhong)銷售機制下，加上對保險人(ren)(ren)職業道德教育、惡意承(cheng)攬約(yue)束力不夠，兼業機構人(ren)(ren)員簽單(dan)不規(gui)范(fan)等原因，使(shi)消費者處(chu)于交易的(de)不利地位。

一、導(dao)致保險理賠困難的(de)原因(yin)分析(xi)

1保險公司角度

多數保(bao)險公(gong)司經營指導思想存在問題(ti)(ti)。當前，保(bao)險公(gong)司普(pu)遍存在重(zhong)視業(ye)(ye)務(wu)發展，忽視客戶(hu)服務(wu)的(de)(de)傾向。保(bao)險公(gong)司各(ge)級機(ji)構(gou)(gou)為超額完成(cheng)上(shang)級公(gong)司下達的(de)(de)任(ren)務(wu)，會千方百計做(zuo)大業(ye)(ye)務(wu)規模，搶(qiang)占市場(chang)。對(dui)于(yu)理(li)(li)賠等客戶(hu)服務(wu)工作由于(yu)和機(ji)構(gou)(gou)利(li)益關系不是很(hen)大，各(ge)級機(ji)構(gou)(gou)對(dui)此重(zhong)視不夠，使理(li)(li)賠等客戶(hu)服務(wu)工作流于(yu)形(xing)式(shi)。"保(bao)險公(gong)司業(ye)(ye)務(wu)前期(qi)(qi)管(guan)理(li)(li)的(de)(de)諸多環(huan)節(jie)存在問題(ti)(ti)。理(li)(li)賠作為業(ye)(ye)務(wu)環(huan)節(jie)的(de)(de)最后(hou)一個關口，業(ye)(ye)務(wu)前期(qi)(qi)埋下的(de)(de)隱患都會在這里(li)暴漏出來。影響理(li)(li)賠的(de)(de)業(ye)(ye)務(wu)前期(qi)(qi)相關環(huan)節(jie)的(de)(de)問題(ti)(ti)包括：

條款制定中的(de)問題。眾多的(de)保(bao)險(xian)產品(pin)滿(man)足(zu)了客(ke)戶多樣化的(de)需求，對保(bao)險(xian)業務(wu)的(de)蓬勃發展功(gong)不可(ke)沒。但是(shi)(shi)，不可(ke)否認的(de)是(shi)(shi)，部分保(bao)險(xian)產品(pin)在條款設計上尚存在一定的(de)缺陷，為(wei)理賠(pei)工(gong)作帶來一些爭議(yi)。例如某公司(si)產品(pin)的(de)責任免除條款中有“被(bei)保(bao)險(xian)人違反法(fa)律、法(fa)規或其他犯罪行為(wei)”一款，既可(ke)以(yi)理解為(wei)被(bei)保(bao)險(xian)人的(de)違法(fa)行為(wei)和犯罪行為(wei)，也可(ke)以(yi)理解為(wei)僅(jin)指(zhi)被(bei)保(bao)險(xian)人的(de)犯罪行為(wei)。

展業(ye)過(guo)程中(zhong)的問(wen)題。目前，各大(da)(da)保(bao)險(xian)公司大(da)(da)都通(tong)過(guo)雇用保(bao)險(xian)人和(he)保(bao)險(xian)兼(jian)業(ye)機構(gou)銷(xiao)售(shou)(shou)(shou)保(bao)險(xian)。銷(xiao)售(shou)(shou)(shou)人員(yuan)在(zai)銷(xiao)售(shou)(shou)(shou)產品(pin)的時候往(wang)往(wang)沒有動力去向潛在(zai)的消費者披漏對于(yu)自己不(bu)(bu)利的信息，因為(wei)這樣會影響(xiang)他們的銷(xiao)售(shou)(shou)(shou)利益。在(zai)這種銷(xiao)售(shou)(shou)(shou)機制下，加上(shang)對保(bao)險(xian)人職(zhi)業(ye)道德教(jiao)育、惡意承攬(lan)約束力不(bu)(bu)夠；兼(jian)業(ye)機構(gou)人員(yuan)簽(qian)單(dan)不(bu)(bu)規范等原(yuan)因，使消費者處于(yu)交易的不(bu)(bu)利地位。

核(he)(he)保環節中的問題。當前(qian)，在有業務就有一切的指導思想下，部分核(he)(he)保人員缺(que)乏責任心，核(he)(he)保把(ba)關(guan)不嚴，導致進門容易出門難的現象(xiang)較為普(pu)遍(bian)。由(you)此引(yin)發理(li)賠糾(jiu)紛問題自(zi)屬正常，當然有些(xie)保險公(gong)司(si)缺(que)少科學的核(he)(he)保技術和評點手冊也一定(ding)程度(du)上降低(di)了(le)核(he)(he)保質量。

一(yi)、導致(zhi)保險理(li)賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數保(bao)險(xian)公(gong)司經營指導思(si)想存在(zai)(zai)問(wen)(wen)題(ti)。當前(qian)，保(bao)險(xian)公(gong)司普遍存在(zai)(zai)重(zhong)視(shi)業務(wu)(wu)發展，忽視(shi)客戶服務(wu)(wu)的(de)傾向。保(bao)險(xian)公(gong)司各級(ji)機(ji)(ji)構為超(chao)額完成上(shang)級(ji)公(gong)司下達的(de)任務(wu)(wu)，會(hui)千方百計做大(da)業務(wu)(wu)規模，搶(qiang)占市場(chang)。對于(yu)理(li)(li)賠(pei)(pei)等客戶服務(wu)(wu)工作由(you)于(yu)和機(ji)(ji)構利益關系不是很大(da)，各級(ji)機(ji)(ji)構對此重(zhong)視(shi)不夠，使理(li)(li)賠(pei)(pei)等客戶服務(wu)(wu)工作流于(yu)形式。"保(bao)險(xian)公(gong)司業務(wu)(wu)前(qian)期管理(li)(li)的(de)諸多環節(jie)存在(zai)(zai)問(wen)(wen)題(ti)。理(li)(li)賠(pei)(pei)作為業務(wu)(wu)環節(jie)的(de)最后(hou)一個關口，業務(wu)(wu)前(qian)期埋下的(de)隱患(huan)都會(hui)在(zai)(zai)這(zhe)里暴漏(lou)出來。影響(xiang)理(li)(li)賠(pei)(pei)的(de)業務(wu)(wu)前(qian)期相(xiang)關環節(jie)的(de)問(wen)(wen)題(ti)包括：

條(tiao)款制(zhi)定(ding)中(zhong)的問(wen)題。眾(zhong)多(duo)(duo)的保(bao)險(xian)產(chan)品滿足了客(ke)戶多(duo)(duo)樣化的需(xu)求，對保(bao)險(xian)業務的蓬勃發展(zhan)功(gong)不可沒。但是，不可否認(ren)的是，部(bu)分(fen)保(bao)險(xian)產(chan)品在條(tiao)款設計上(shang)尚存在一(yi)定(ding)的缺陷(xian)，為(wei)(wei)理(li)(li)賠工(gong)作帶來(lai)一(yi)些(xie)爭議(yi)。例如某(mou)公司產(chan)品的責(ze)任免除條(tiao)款中(zhong)有(you)“被(bei)(bei)(bei)保(bao)險(xian)人違反法(fa)(fa)(fa)律(lv)、法(fa)(fa)(fa)規或其(qi)他犯(fan)罪(zui)行(xing)為(wei)(wei)”一(yi)款，既可以理(li)(li)解為(wei)(wei)被(bei)(bei)(bei)保(bao)險(xian)人的違法(fa)(fa)(fa)行(xing)為(wei)(wei)和犯(fan)罪(zui)行(xing)為(wei)(wei)，也可以理(li)(li)解為(wei)(wei)僅(jin)指被(bei)(bei)(bei)保(bao)險(xian)人的犯(fan)罪(zui)行(xing)為(wei)(wei)。

展業(ye)過程中(zhong)的(de)(de)問題。目前，各大(da)保(bao)險公司大(da)都(dou)通過雇(gu)用保(bao)險人(ren)和保(bao)險兼業(ye)機(ji)構銷(xiao)(xiao)(xiao)售(shou)保(bao)險。銷(xiao)(xiao)(xiao)售(shou)人(ren)員在銷(xiao)(xiao)(xiao)售(shou)產(chan)品(pin)的(de)(de)時候往(wang)往(wang)沒(mei)有動力去向潛(qian)在的(de)(de)消(xiao)費者披漏對(dui)于自己不(bu)利(li)的(de)(de)信(xin)息，因為這(zhe)樣會影(ying)響(xiang)他們(men)的(de)(de)銷(xiao)(xiao)(xiao)售(shou)利(li)益。在這(zhe)種(zhong)銷(xiao)(xiao)(xiao)售(shou)機(ji)制下，加上對(dui)保(bao)險人(ren)職業(ye)道德(de)教育、惡意承攬約束(shu)力不(bu)夠；兼業(ye)機(ji)構人(ren)員簽單不(bu)規范等原(yuan)因，使消(xiao)費者處于交易的(de)(de)不(bu)利(li)地位(wei)。

核(he)保(bao)(bao)環節中的問題。當前，在有(you)業務就有(you)一切的指(zhi)導(dao)(dao)思想下，部分核(he)保(bao)(bao)人(ren)員(yuan)缺(que)(que)乏責任心(xin)，核(he)保(bao)(bao)把關(guan)不嚴(yan)，導(dao)(dao)致進門(men)容易(yi)出(chu)門(men)難的現象較(jiao)為普遍。由此引發理賠糾紛(fen)問題自屬正常，當然有(you)些保(bao)(bao)險公司缺(que)(que)少科(ke)學的核(he)保(bao)(bao)技術和評點手(shou)冊也一定程度(du)上降低(di)了核(he)保(bao)(bao)質量。

論文關(guan)鍵(jian)詞：保險理(li)賠困難(nan)

論文摘(zhai)要：對于保(bao)險(xian)服務而言(yan)，最為引人關(guan)注(zhu)的(de)是理(li)賠問(wen)題(ti)。眾多(duo)保(bao)戶對保(bao)險(xian)存在(zai)“投(tou)保(bao)容易理(li)賠難”的(de)印象，嚴重影響了保(bao)險(xian)業的(de)健康(kang)發展。有效解決理(li)賠難的(de)問(wen)題(ti)，應從保(bao)險(xian)公司(si)、客戶、保(bao)險(xian)監管部(bu)門(men)、保(bao)險(xian)行業協會、外部(bu)環境等(deng)多(duo)方面采取措施。

一、保險理賠(pei)困難的原因分析

（一）保險公司方面

1.多(duo)數保險公(gong)司(si)經營指(zhi)導思(si)想(xiang)存在問題(ti)。當前，保險公(gong)司(si)普(pu)遍存在重視(shi)業務發展、忽(hu)視(shi)客戶(hu)服務的傾向。保險公(gong)司(si)各級機構為超(chao)額完成上(shang)級公(gong)司(si)下(xia)達的任務，會(hui)千方百計做(zuo)大業務規模，搶占市場。對(dui)于理(li)賠(pei)等(deng)客戶(hu)服務工(gong)作(zuo)由于和機構利(li)益關系不(bu)(bu)是很大，各級機構對(dui)此重視(shi)不(bu)(bu)夠，使(shi)理(li)賠(pei)等(deng)客戶(hu)服務工(gong)作(zuo)流于形式(shi)。

2.保險(xian)公司(si)業務前期管理的(de)諸(zhu)多環節(jie)存在問題。理賠作為(wei)業務環節(jie)的(de)最(zui)后一個關口，業務前期埋下的(de)隱患都會在這里暴露出來(lai)，主(zhu)要包括：

論文關鍵詞：保險理賠思考

論文(wen)摘要：對于保險(xian)服務(wu)而言，最為引人關注(zhu)的(de)(de)是理(li)賠(pei)(pei)問題。在眾(zhong)多保戶(hu)心中，對保險(xian)存在“投保容易，理(li)賠(pei)(pei)難”的(de)(de)印象(xiang)，嚴重(zhong)影響(xiang)了(le)(le)保險(xian)業(ye)的(de)(de)健(jian)康(kang)發展。筆者(zhe)擬從保險(xian)公(gong)司、客戶(hu)、保險(xian)監管(guan)部(bu)門、保險(xian)行業(ye)協會、外部(bu)環境等角度入(ru)手，逐一分析不同因(yin)素對保險(xian)理(li)賠(pei)(pei)的(de)(de)影響(xiang)，并在此基礎之上，提出了(le)(le)對應(ying)的(de)(de)解決措(cuo)施，以期(qi)望對保險(xian)理(li)論與實踐有所(suo)裨(bi)益。

一、導致保險理賠困難的原因(yin)分析

1保險公司角度

多(duo)數(shu)保(bao)(bao)險公司經營指導(dao)思(si)想存(cun)在(zai)問題。當前(qian)，保(bao)(bao)險公司普遍存(cun)在(zai)重(zhong)視業(ye)務(wu)(wu)(wu)發(fa)展，忽視客(ke)戶(hu)服務(wu)(wu)(wu)的(de)傾向。保(bao)(bao)險公司各(ge)級(ji)機(ji)構(gou)為(wei)超額(e)完成上級(ji)公司下達的(de)任務(wu)(wu)(wu)，會千方百(bai)計做大(da)業(ye)務(wu)(wu)(wu)規模，搶(qiang)占市場。對于理賠(pei)等(deng)(deng)客(ke)戶(hu)服務(wu)(wu)(wu)工作由于和機(ji)構(gou)利益關(guan)系(xi)不(bu)是很大(da)，各(ge)級(ji)機(ji)構(gou)對此重(zhong)視不(bu)夠，使理賠(pei)等(deng)(deng)客(ke)戶(hu)服務(wu)(wu)(wu)工作流于形式。"保(bao)(bao)險公司業(ye)務(wu)(wu)(wu)前(qian)期管(guan)理的(de)諸多(duo)環節(jie)(jie)存(cun)在(zai)問題。理賠(pei)作為(wei)業(ye)務(wu)(wu)(wu)環節(jie)(jie)的(de)最后一個關(guan)口，業(ye)務(wu)(wu)(wu)前(qian)期埋下的(de)隱患都(dou)會在(zai)這里暴漏出來。影響理賠(pei)的(de)業(ye)務(wu)(wu)(wu)前(qian)期相關(guan)環節(jie)(jie)的(de)問題包(bao)括：

條(tiao)款制(zhi)定(ding)(ding)中的(de)問題(ti)。眾多的(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)產品滿足了(le)客戶多樣(yang)化的(de)需求，對保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)業務的(de)蓬勃發(fa)展功不可沒。但是，不可否認的(de)是，部分保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)產品在(zai)條(tiao)款設計上尚存在(zai)一(yi)定(ding)(ding)的(de)缺陷，為理賠工作帶(dai)來一(yi)些爭議。例如某公司產品的(de)責任免除條(tiao)款中有“被保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)違(wei)反法(fa)律、法(fa)規或其他(ta)犯罪(zui)行為”一(yi)款，既可以理解(jie)為被保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)的(de)違(wei)法(fa)行為和犯罪(zui)行為，也可以理解(jie)為僅指被保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)的(de)犯罪(zui)行為。

保險理賠服務

摘要：探討(tao)保險(xian)(xian)“理(li)賠難”的原因(yin)所在，并從(cong)保監會、投保人(ren)和保險(xian)(xian)人(ren)以及(ji)行業發展方向(xiang)等(deng)各(ge)方面(mian)入手，思考如何解決保險(xian)(xian)“理(li)賠難”的問題。

保(bao)險(xian)“理賠難”的(de)原因有多種，下面(mian)分別從投保(bao)人和保(bao)險(xian)公司兩方的(de)角度來考慮(lv)。

先從投保人角度來說(shuo)：

第(di)一，投(tou)保人簽約時草率、馬虎、對保險(xian)條款(kuan)的筆(bi)誤、疏漏，甚(shen)至是意思不明(ming)確，未理解(jie)的內容不予認真研究等，均為日后理賠(pei)埋下了障(zhang)礙和隱患。

第二(er)，投保人(ren)對索賠(pei)(pei)程序、索賠(pei)(pei)資(zi)料(liao)(liao)不太清楚，或存在誤解。出險后索賠(pei)(pei)時非常茫然，甚至(zhi)有(you)人(ren)因索賠(pei)(pei)資(zi)料(liao)(liao)的收集不全或根本缺少，而無法提供充足有(you)效的理(li)賠(pei)(pei)證據資(zi)料(liao)(liao)，造成理(li)賠(pei)(pei)困難。

【論文關鍵詞】：保險理賠理賠工(gong)作(zuo)理賠效率

【論(lun)文摘要(yao)】：目前，中(zhong)國保險(xian)業的(de)(de)(de)發展雖然說已經有一段(duan)時(shi)間，現在(zai)(zai)仍(reng)然有很多人(ren)很難接受保險(xian)，也許由于(yu)保險(xian)的(de)(de)(de)宣傳力(li)度(du)不到位，但更多的(de)(de)(de)在(zai)(zai)于(yu)保險(xian)業發展的(de)(de)(de)自身存在(zai)(zai)一定(ding)問(wen)題(ti)，其(qi)中(zhong)最重(zhong)要(yao)的(de)(de)(de)就是(shi)"理賠(pei)(pei)(pei)(pei)難"的(de)(de)(de)問(wen)題(ti)。這是(shi)我(wo)國保險(xian)業亟待解決的(de)(de)(de)問(wen)題(ti)，文章(zhang)主要(yao)通(tong)過保險(xian)理賠(pei)(pei)(pei)(pei)的(de)(de)(de)概念(nian)，來界定(ding)以(yi)及理賠(pei)(pei)(pei)(pei)工作總(zong)的(de)(de)(de)原則結合保險(xian)理賠(pei)(pei)(pei)(pei)存在(zai)(zai)的(de)(de)(de)具體問(wen)題(ti)，提(ti)出(chu)了在(zai)(zai)理賠(pei)(pei)(pei)(pei)程序、公估機制以(yi)及理賠(pei)(pei)(pei)(pei)人(ren)員素(su)質等方面，在(zai)(zai)當前還(huan)是(shi)有一點意義的(de)(de)(de)措施。

提(ti)到(dao)(dao)買(mai)(mai)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)，很(hen)多(duo)(duo)人(ren)(ren)很(hen)不(bu)(bu)屑(xie)。在(zai)很(hen)多(duo)(duo)老百姓看來，當保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)請(qing)求(qiu)你(ni)(ni)買(mai)(mai)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)時候，可以(yi)毫不(bu)(bu)夸張的(de)(de)(de)(de)(de)(de)說(shuo)你(ni)(ni)甚至(zhi)比(bi)上帝還(huan)親切，但(dan)等(deng)到(dao)(dao)問題真的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發生了(le)，你(ni)(ni)去要(yao)求(qiu)索賠(pei)(pei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)時候，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)會(hui)(hui)找出(chu)很(hen)多(duo)(duo)所謂正(zheng)當的(de)(de)(de)(de)(de)(de)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)由，要(yao)么說(shuo)你(ni)(ni)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)情況不(bu)(bu)具備(bei)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)條件即是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)拒絕理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)，要(yao)么就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)答應(ying)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)但(dan)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)想方(fang)設法理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)很(hen)少的(de)(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)部分(fen)，這(zhe)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)目(mu)前(qian)我(wo)們(men)(men)(men)中國大部分(fen)老百姓對保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)感受(shou)和(he)態(tai)度(du)，雖(sui)然這(zhe)種對保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)說(shuo)法有點(dian)(dian)(dian)過于片(pian)面或(huo)者說(shuo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)有點(dian)(dian)(dian)認(ren)識(shi)(shi)上的(de)(de)(de)(de)(de)(de)扭曲，但(dan)至(zhi)少它在(zai)一(yi)定程度(du)上反(fan)映了(le)我(wo)國保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)業存(cun)在(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題，簡單的(de)(de)(de)(de)(de)(de)說(shuo)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)"買(mai)(mai)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)容易，理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)難"的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題。人(ren)(ren)們(men)(men)(men)買(mai)(mai)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)目(mu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)能夠對未來不(bu)(bu)可預測的(de)(de)(de)(de)(de)(de)風(feng)險(xian)(xian)起到(dao)(dao)一(yi)定的(de)(de)(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)防范作用，其實我(wo)認(ren)為(wei)更(geng)多(duo)(duo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)得(de)到(dao)(dao)一(yi)種心理(li)(li)(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)寄托，畢竟(jing)風(feng)險(xian)(xian)出(chu)現的(de)(de)(de)(de)(de)(de)概率(lv)不(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)很(hen)大，但(dan)如果說(shuo)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)在(zai)風(feng)險(xian)(xian)出(chu)現的(de)(de)(de)(de)(de)(de)時候他(ta)們(men)(men)(men)不(bu)(bu)能給予快捷(jie)合理(li)(li)(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)，那人(ren)(ren)們(men)(men)(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)心理(li)(li)(li)(li)(li)(li)肯定會(hui)(hui)受(shou)到(dao)(dao)一(yi)定的(de)(de)(de)(de)(de)(de)創傷(shang)(shang)和(he)打(da)擊，也許他(ta)們(men)(men)(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)損失數額不(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)很(hen)大，但(dan)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)我(wo)認(ren)為(wei)他(ta)們(men)(men)(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)創傷(shang)(shang)更(geng)多(duo)(duo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)就(jiu)(jiu)像是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)被曾經信(xin)任的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)欺騙了(le)他(ta)們(men)(men)(men)，一(yi)種上當受(shou)騙的(de)(de)(de)(de)(de)(de)感覺，試想一(yi)下(xia)他(ta)們(men)(men)(men)還(huan)會(hui)(hui)再(zai)次(ci)購買(mai)(mai)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)嗎(ma)？中國的(de)(de)(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)業要(yao)真是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)這(zhe)樣那還(huan)會(hui)(hui)有前(qian)途嗎(ma)？要(yao)想使中國老百姓的(de)(de)(de)(de)(de)(de)觀念改(gai)變，使他(ta)們(men)(men)(men)覺得(de)買(mai)(mai)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)就(jiu)(jiu)好像是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)找到(dao)(dao)一(yi)個可以(yi)信(xin)賴(lai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)朋(peng)友。我(wo)認(ren)為(wei)最重(zhong)(zhong)要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)點(dian)(dian)(dian)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)要(yao)完善保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)機制和(he)效率(lv)。文章就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)基于已經充分(fen)認(ren)識(shi)(shi)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)(zhong)要(yao)性，通過界定保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)概念及其保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)工作的(de)(de)(de)(de)(de)(de)原則，結合我(wo)國當前(qian)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題和(he)存(cun)在(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)原因，從而最終提(ti)出(chu)提(ti)高我(wo)國保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)效率(lv)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)應(ying)對策略。為(wei)中國保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)在(zai)面對已經全面開(kai)放的(de)(de)(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)市(shi)場，國外保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)進入的(de)(de)(de)(de)(de)(de)激烈競爭(zheng)態(tai)勢的(de)(de)(de)(de)(de)(de)情況下(xia)提(ti)出(chu)一(yi)點(dian)(dian)(dian)參考意見。

一(yi)、保(bao)險理賠的概念及其理賠工作的原則

保(bao)險理(li)賠是(shi)指(zhi)在(zai)接受(shou)被保(bao)險人(ren)的索賠請求并進(jin)行現場(chang)查(cha)勘與取證的基礎上，展開(kai)保(bao)險責任(ren)的審定、賠款(kuan)理(li)算，最終達(da)致賠付(fu)損失的決定或因損失不屬保(bao)險責任(ren)而拒絕賠償。保(bao)險理(li)賠工(gong)作從接受(shou)被保(bao)險人(ren)的損失通知開(kai)始，經過(guo)現場(chang)查(cha)勘、責任(ren)審定、賠款(kuan)計算，最后向保(bao)險人(ren)（或收(shou)益人(ren)）支付(fu)或給(gei)付(fu)款(kuan)項(xiang)，是(shi)一項(xiang)比較復雜而又繁(fan)重的工(gong)作。保(bao)險工(gong)作必須遵循一定的原則。

首(shou)先要(yao)(yao)樹立為生(sheng)產服(fu)務，為群眾(zhong)服(fu)務的(de)知(zhi)道(dao)思想(xiang)。雖然很多人(ren)(ren)聽起來(lai)也許覺得(de)空(kong)話，但它必(bi)須作為保(bao)(bao)險經營(ying)與管理的(de)重(zhong)要(yao)(yao)原(yuan)則和(he)知(zhi)道(dao)思想(xiang)。當發生(sheng)災害事故后，保(bao)(bao)險人(ren)(ren)要(yao)(yao)急被保(bao)(bao)險人(ren)(ren)之急，千方百計避免擴大損失(shi)，盡量減輕因災害事故造成的(de)影響，及(ji)時支付賠款，幫(bang)助企業或個人(ren)(ren)及(ji)早恢復(fu)生(sheng)產或重(zhong)建家(jia)園，以保(bao)(bao)證生(sheng)產、經營(ying)的(de)持續(xu)進行和(he)人(ren)(ren)民生(sheng)活的(de)安定。

保險理賠服務

[摘要]保險(xian)業(ye)(ye)(ye)是(shi)(shi)(shi)(shi)金融行業(ye)(ye)(ye)，同(tong)時也是(shi)(shi)(shi)(shi)服(fu)務行業(ye)(ye)(ye)，而(er)服(fu)務業(ye)(ye)(ye)的(de)(de)(de)最(zui)高境界就是(shi)(shi)(shi)(shi)要在可能(neng)的(de)(de)(de)范圍內找到(dao)讓客戶(hu)滿意的(de)(de)(de)方(fang)式，理(li)(li)賠服(fu)務是(shi)(shi)(shi)(shi)保險(xian)業(ye)(ye)(ye)各(ge)項服(fu)務的(de)(de)(de)核心，特別(bie)是(shi)(shi)(shi)(shi)面對理(li)(li)賠案(an)件愈來愈多的(de)(de)(de)健康保險(xian)，就其理(li)(li)賠服(fu)務的(de)(de)(de)重要性(xing)(xing)是(shi)(shi)(shi)(shi)不(bu)言而(er)喻(yu)的(de)(de)(de)，如何把握好商業(ye)(ye)(ye)醫療(liao)保險(xian)理(li)(li)賠服(fu)務的(de)(de)(de)原(yuan)則性(xing)(xing)與靈活(huo)性(xing)(xing)是(shi)(shi)(shi)(shi)做到(dao)保險(xian)公司與客戶(hu)雙贏的(de)(de)(de)關鍵。

在社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障體(ti)系中(zhong)，商業(ye)(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)是(shi)對社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)補(bu)充(chong)。但在目(mu)前，商業(ye)(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)市場還處在初級(ji)階段，遠未發(fa)揮出(chu)商業(ye)(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)在社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障體(ti)系中(zhong)應有(you)的(de)(de)作(zuo)用(yong)，主要面臨的(de)(de)問題是(shi)被(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)人的(de)(de)帶(dai)病(bing)(bing)投保(bao)(bao)，掛床住院，醫(yi)療(liao)方的(de)(de)不(bu)(bu)規范診療(liao)，小(xiao)病(bing)(bing)大治，所以(yi)各家經(jing)營健康險(xian)(xian)的(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司為了控制賠付率，在理賠實際操作(zuo)中(zhong)，通過嚴格的(de)(de)調(diao)查并充(chong)分引用(yong)相關的(de)(de)依(yi)據把不(bu)(bu)予賠付的(de)(de)項目(mu)和內容一一列明。

其實，許多保險(xian)公司(si)都會很好(hao)的(de)(de)把握理(li)(li)(li)賠(pei)的(de)(de)原(yuan)(yuan)則(ze)性，對于(yu)拒賠(pei)的(de)(de)項目和(he)內容也都言之有據(ju)，但在一些時候(hou)，客(ke)(ke)戶(hu)并不(bu)能(neng)完全接受(shou)保險(xian)公司(si)的(de)(de)理(li)(li)(li)賠(pei)結果(guo)，雖然保險(xian)公司(si)向客(ke)(ke)戶(hu)出示(shi)了不(bu)予理(li)(li)(li)賠(pei)的(de)(de)依據(ju)，但客(ke)(ke)戶(hu)還是(shi)認為保險(xian)公司(si)的(de)(de)做(zuo)法太(tai)不(bu)盡人情(qing)，合(he)理(li)(li)(li)但不(bu)合(he)情(qing)。所以既(ji)要讓客(ke)(ke)戶(hu)滿意，又(you)要對公司(si)負責，這是(shi)最困擾理(li)(li)(li)賠(pei)工作人員(yuan)的(de)(de)問(wen)題之一，這個問(wen)題說到(dao)底就是(shi)如(ru)何做(zuo)到(dao)理(li)(li)(li)賠(pei)的(de)(de)原(yuan)(yuan)則(ze)性和(he)靈活性的(de)(de)統(tong)一，原(yuan)(yuan)則(ze)是(shi)靈活的(de)(de)基礎，而靈活又(you)要以放棄(qi)一部份原(yuan)(yuan)則(ze)為代價，如(ru)何把握好(hao)這個度，對讓公司(si)與客(ke)(ke)戶(hu)做(zuo)到(dao)雙贏是(shi)至關重(zhong)要的(de)(de)。

一(yi)、正確認識商(shang)業醫療(liao)保(bao)險的風險

經營商業(ye)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)主要(yao)是疾病風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)和(he)道(dao)(dao)德(de)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)，前者是正(zheng)(zheng)常(chang)的(de)(de)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)，是厘訂(ding)健(jian)康險(xian)(xian)(xian)(xian)費率(lv)的(de)(de)精算基礎，通常(chang)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司在開發(fa)保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)產品時(shi)(shi)還會根據(ju)自己的(de)(de)經驗(yan)在此(ci)基礎上(shang)加上(shang)一(yi)(yi)定(ding)(ding)的(de)(de)系數對(dui)該(gai)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)做一(yi)(yi)個(ge)前瞻性的(de)(de)技術處理，所以在一(yi)(yi)定(ding)(ding)時(shi)(shi)期內，發(fa)病風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)相對(dui)穩(wen)定(ding)(ding)，保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司是能(neng)夠(gou)承(cheng)受的(de)(de)，對(dui)于這樣一(yi)(yi)個(ge)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)防范主要(yao)是前期制(zhi)定(ding)(ding)條款和(he)厘訂(ding)費率(lv)時(shi)(shi)需要(yao)做的(de)(de)。而道(dao)(dao)德(de)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)則是不正(zheng)(zheng)常(chang)的(de)(de)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)，該(gai)項風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)管控(kong)的(de)(de)好壞將(jiang)直接影響到保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公(gong)(gong)司的(de)(de)賠付(fu)率(lv)，進而決定(ding)(ding)商業(ye)醫療保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)是否能(neng)健(jian)康地(di)發(fa)展，所以道(dao)(dao)德(de)風(feng)(feng)(feng)(feng)險(xian)(xian)(xian)(xian)才是保(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)理賠時(shi)(shi)應重(zhong)點(dian)防范的(de)(de)。