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篇1

隨著醫療事業的不斷發展，病案管理在醫院管理中的作用越來越重要，在臨床醫學當中的重要性越發明顯。病案管理是醫院管理的一種全新發展形勢，以收集、統計、分析患者的病案為主，能夠起到體現臨床治療技術水平、醫院管理水平等信息。伴隨著病案管理的普及，醫院管理也在隨之改變。為了突出病案管理的重要性，本文(wen)詳細分析病案(an)管(guan)理在(zai)醫院管(guan)理中的重(zhong)要性。

關鍵詞：

病案管(guan)(guan)理(li)；醫(yi)院管(guan)(guan)理(li)；藥師；作(zuo)用

0引言

近些年，醫院管理的發展逐漸轉變為以患者的需求和提升臨床療效為核心，將合理治療、科學用藥、經濟治療為中心，促使醫療機構的診療技術能夠更加科學、合理。隨著病案管理的普及，醫院管理的管理方式必然會發生一定的改變。病案管理主要是指對病案物理性質的管理，也就是對病案資料的收集、整理、編號、歸檔以及使用等流程。合理的應用病案管理，能夠顯著優化醫院的管理水平。因此，研究病案管理在醫院管理中的重要性有著顯著意義。

1通過病(bing)案管理，強(qiang)化醫護人員的醫護水(shui)平

病(bing)(bing)案(an)信(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)中會(hui)體(ti)現患者真實的(de)(de)(de)臨床記(ji)錄(lu)(lu)、查房(fang)記(ji)錄(lu)(lu)、醫(yi)囑記(ji)錄(lu)(lu)、會(hui)診和手(shou)術記(ji)錄(lu)(lu)等信(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)，這(zhe)些(xie)信(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)對(dui)(dui)(dui)于診斷患者的(de)(de)(de)臨床療(liao)效非常好用，并(bing)且這(zhe)些(xie)信(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)具備(bei)較高的(de)(de)(de)科(ke)學性、客觀性和準確(que)(que)性[1]。通過(guo)這(zhe)些(xie)信(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)，能(neng)夠(gou)間(jian)接體(ti)現醫(yi)護人員的(de)(de)(de)操作是(shi)(shi)否(fou)正確(que)(que)、是(shi)(shi)否(fou)規(gui)范等。例(li)如，通過(guo)分析診斷記(ji)錄(lu)(lu)和一(yi)段時間(jian)之后療(liao)效進展的(de)(de)(de)信(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)分析診斷是(shi)(shi)否(fou)準確(que)(que)、用藥是(shi)(shi)否(fou)合(he)理(li)等。借助病(bing)(bing)案(an)記(ji)錄(lu)(lu)，還(huan)能(neng)夠(gou)體(ti)現醫(yi)院目前的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)水(shui)(shui)平(ping)(ping)，例(li)如通過(guo)醫(yi)囑記(ji)錄(lu)(lu)、查房(fang)記(ji)錄(lu)(lu)等，分析是(shi)(shi)否(fou)能(neng)夠(gou)對(dui)(dui)(dui)患者的(de)(de)(de)需求及時進行(xing)處理(li)。對(dui)(dui)(dui)此，借助定期對(dui)(dui)(dui)病(bing)(bing)案(an)進行(xing)管理(li)，對(dui)(dui)(dui)所發現的(de)(de)(de)問題及時進行(xing)分析，制定針對(dui)(dui)(dui)性優化策略，持續提升(sheng)病(bing)(bing)案(an)管理(li)的(de)(de)(de)質量(liang)，設計病(bing)(bing)案(an)管理(li)的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)和優化措施，能(neng)夠(gou)持續、穩定地提升(sheng)醫(yi)護人員的(de)(de)(de)醫(yi)護水(shui)(shui)平(ping)(ping)。

2通過病(bing)案管理(li)，開展高質量醫院科(ke)教工(gong)作

病(bing)案能(neng)夠(gou)記錄患者接受治(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)整個(ge)過程，所記錄的(de)(de)(de)信息(xi)能(neng)夠(gou)體現疾(ji)(ji)病(bing)的(de)(de)(de)診斷(duan)、治(zhi)療(liao)方法的(de)(de)(de)確定依(yi)據(ju)(ju)和最終療(liao)效(xiao)(xiao)等，這對于醫院科教工(gong)(gong)作而(er)言是實(shi)踐(jian)性的(de)(de)(de)教育(yu)資源，能(neng)夠(gou)為(wei)醫院的(de)(de)(de)實(shi)訓(xun)培訓(xun)工(gong)(gong)作提供參考資料，并且還(huan)能(neng)夠(gou)為(wei)醫院的(de)(de)(de)新課題研究(jiu)提供理論依(yi)據(ju)(ju)[2]。例如，剛到醫院實(shi)習的(de)(de)(de)學生可(ke)能(neng)并不完全清楚某個(ge)疾(ji)(ji)病(bing)的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)方式和臨床(chuang)特(te)點，則可(ke)以讓學生分析病(bing)案信息(xi)，讓其通過真(zhen)實(shi)的(de)(de)(de)臨床(chuang)病(bing)案信息(xi)對疾(ji)(ji)病(bing)有客(ke)觀的(de)(de)(de)認識(shi)，從而(er)使后續(xu)的(de)(de)(de)教育(yu)工(gong)(gong)作能(neng)夠(gou)更高效(xiao)(xiao)。

3通過病案管理，優化醫療保險(xian)工(gong)作的實施(shi)質量

隨(sui)著醫(yi)療(liao)(liao)保險制度的(de)(de)(de)(de)(de)不斷(duan)創新(xin)和發(fa)展，醫(yi)院醫(yi)療(liao)(liao)保險的(de)(de)(de)(de)(de)實施也(ye)在隨(sui)之改變，新(xin)規(gui)定(ding)(ding)和舊(jiu)(jiu)規(gui)定(ding)(ding)修改持續不斷(duan)[3]。對此(ci)，為(wei)了確保新(xin)規(gui)定(ding)(ding)的(de)(de)(de)(de)(de)制定(ding)(ding)和舊(jiu)(jiu)規(gui)定(ding)(ding)的(de)(de)(de)(de)(de)修改能(neng)夠(gou)真正符(fu)合患(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)實際情況，醫(yi)保管理部(bu)門(men)可以定(ding)(ding)期到(dao)醫(yi)院中進行調查、研(yan)究，在調查和研(yan)究過(guo)程中，病(bing)(bing)案便是(shi)最為(wei)重(zhong)要的(de)(de)(de)(de)(de)檢查對象，通過(guo)真實、客(ke)觀的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)案，能(neng)夠(gou)直觀的(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)現目前人群中容易發(fa)生的(de)(de)(de)(de)(de)疾病(bing)(bing)以及患(huan)(huan)者(zhe)所(suo)需(xu)要的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)保險。由此(ci)可見，病(bing)(bing)案的(de)(de)(de)(de)(de)記錄結(jie)果將會直接(jie)決定(ding)(ding)醫(yi)院與患(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)利益，制定(ding)(ding)標(biao)準(zhun)性、準(zhun)確性、真實性的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)案非(fei)常重(zhong)要。

4通過(guo)病(bing)案管理，利于處(chu)理醫(yi)療糾紛

就(jiu)目前而(er)言(yan)，伴隨著人(ren)們的(de)(de)(de)(de)法律(lv)意識和自我保護意識的(de)(de)(de)(de)增(zeng)強(qiang)，對醫(yi)療事(shi)(shi)故(gu)(gu)、醫(yi)療糾(jiu)紛(fen)越(yue)發重視，同(tong)時(shi)醫(yi)院(yuan)所(suo)面臨的(de)(de)(de)(de)糾(jiu)紛(fen)案(an)(an)(an)件(jian)也(ye)(ye)在不斷增(zeng)多[4]。病(bing)(bing)案(an)(an)(an)是由(you)醫(yi)務人(ren)員所(suo)撰寫的(de)(de)(de)(de)文件(jian)，同(tong)樣也(ye)(ye)是目前司法機關裁(cai)定醫(yi)療事(shi)(shi)故(gu)(gu)、糾(jiu)紛(fen)中的(de)(de)(de)(de)權(quan)威(wei)性文件(jian)信息，病(bing)(bing)案(an)(an)(an)能(neng)(neng)夠記(ji)(ji)錄患者(zhe)的(de)(de)(de)(de)用藥(yao)狀況和治療的(de)(de)(de)(de)過(guo)程，為(wei)醫(yi)療保險(xian)機構掌握醫(yi)療用藥(yao)過(guo)程也(ye)(ye)是非常有利的(de)(de)(de)(de)。病(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)能(neng)(neng)夠記(ji)(ji)錄患者(zhe)從入(ru)院(yuan)到出院(yuan)的(de)(de)(de)(de)整(zheng)個(ge)過(guo)程，是處理(li)醫(yi)療糾(jiu)紛(fen)案(an)(an)(an)件(jian)的(de)(de)(de)(de)重要依(yi)據，醫(yi)院(yuan)可以通(tong)過(guo)提(ti)升(sheng)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)質量，要求病(bing)(bing)案(an)(an)(an)能(neng)(neng)夠詳細(xi)記(ji)(ji)錄患者(zhe)的(de)(de)(de)(de)治療細(xi)節，從而(er)提(ti)升(sheng)醫(yi)院(yuan)在遭遇醫(yi)療糾(jiu)紛(fen)或醫(yi)療事(shi)(shi)故(gu)(gu)時(shi)準(zhun)確的(de)(de)(de)(de)劃分責任主體。由(you)此(ci)可見，醫(yi)院(yuan)在病(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)過(guo)程中，在確保病(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)質量的(de)(de)(de)(de)同(tong)時(shi)，也(ye)(ye)降低了醫(yi)療糾(jiu)紛(fen)所(suo)引(yin)發的(de)(de)(de)(de)風險(xian)。

5通過病案管理(li)，完善醫院工作指標(biao)的記錄

在(zai)醫(yi)院(yuan)管理(li)當中(zhong)，成本(ben)和(he)開(kai)支的(de)(de)(de)核算是關(guan)于經濟問題的(de)(de)(de)主要內容。在(zai)核算的(de)(de)(de)過程中(zhong)，會存(cun)在(zai)非常多的(de)(de)(de)信(xin)息(xi)，例如門診(zhen)和(he)醫(yi)院(yuan)人數的(de)(de)(de)記錄、床(chuang)位的(de)(de)(de)占(zhan)比情況、手術的(de)(de)(de)實施次數、患者(zhe)的(de)(de)(de)住院(yuan)費用和(he)時間以(yi)及醫(yi)療(liao)保險(xian)報銷(xiao)比例等等。對于這(zhe)些數據而(er)言，患者(zhe)的(de)(de)(de)病案(an)(an)中(zhong)都有記錄。由此(ci)可見(jian)，通過高(gao)質量的(de)(de)(de)病案(an)(an)管理(li)，能夠讓醫(yi)院(yuan)隨時隨地的(de)(de)(de)掌(zhang)握(wo)目前工作指標完成情況，記錄醫(yi)院(yuan)各項(xiang)指標統計(ji)效率(lv)。

6通過(guo)病(bing)案(an)管(guan)理，強化醫院的整(zheng)體管(guan)理水(shui)平(ping)

借助提(ti)升醫院(yuan)(yuan)對病(bing)案管(guan)理的(de)重視度以及提(ti)升病(bing)案管(guan)理的(de)管(guan)理質量(liang)，促(cu)使病(bing)案在醫院(yuan)(yuan)整個(ge)診療過程中體(ti)現(xian)相應(ying)的(de)作(zuo)(zuo)用，帶動醫院(yuan)(yuan)其(qi)他層面的(de)管(guan)理工作(zuo)(zuo)提(ti)升整體(ti)管(guan)理水(shui)(shui)平。借助對病(bing)案的(de)記錄和(he)分析，促(cu)使醫院(yuan)(yuan)了解(jie)當(dang)前階(jie)段工作(zuo)(zuo)中所(suo)存在的(de)一些問題，并通過問題發生的(de)過程分析引發問題的(de)主要因素，從而提(ti)升醫院(yuan)(yuan)管(guan)理的(de)整體(ti)水(shui)(shui)平和(he)質量(liang)。

7結語

綜上所述，病(bing)案(an)管(guan)理是醫院(yuan)管(guan)理中一項(xiang)核心(xin)的(de)(de)管(guan)理內(nei)容，其能夠記錄(lu)患者從入院(yuan)到(dao)出院(yuan)整個過程(cheng)，客(ke)觀、真(zhen)實(shi)的(de)(de)體現(xian)診療的(de)(de)全過程(cheng)，是教育、探究的(de)(de)有(you)(you)(you)利資源。我院(yuan)目前每年(nian)約(yue)有(you)(you)(you)22000例患者,755張床位(wei)，在(zai)建立病(bing)案(an)管(guan)理之后，每年(nian)能夠創造約(yue)1萬多(duo)份有(you)(you)(you)意(yi)義(yi)(yi)的(de)(de)病(bing)案(an)資源，這些(xie)病(bing)案(an)資源無論是用于教育還(huan)是用于創新臨床療法都有(you)(you)(you)著顯著的(de)(de)應(ying)用意(yi)義(yi)(yi)。由此可見，病(bing)案(an)管(guan)理在(zai)醫院(yuan)管(guan)理中有(you)(you)(you)著非常明顯的(de)(de)重要性。

作(zuo)者：趙言玲 單(dan)位：新疆生產建(jian)設兵(bing)團第十三師紅星(xing)醫院

參考文獻

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篇2

[關鍵(jian)詞]門診病案；問(wen)題；法律意義(yi)；醫學價值

[中圖(tu)分類號]R197

[文獻標識碼]C

[文章編號]1006―1959(2009)04―0021―02

隨著醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)管理(li)觀念和管理(li)水平(ping)的(de)不斷提(ti)高，門診(zhen)病(bing)案的(de)建立和使用(yong)開始得到重(zhong)視，一(yi)方面(mian)是(shi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)加(jia)(jia)強(qiang)管理(li)，提(ti)高服務質量，建立醫(yi)(yi)(yi)(yi)患和諧醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)的(de)一(yi)種(zhong)需要，同時(shi)也是(shi)新形(xing)式(shi)下醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)重(zhong)視醫(yi)(yi)(yi)(yi)療法(fa)律文書的(de)作(zuo)用(yong)，預防醫(yi)(yi)(yi)(yi)患門診(zhen)糾紛，加(jia)(jia)強(qiang)自(zi)我(wo)保護的(de)一(yi)種(zhong)辦法(fa)。但(dan)由于(yu)我(wo)國傳統(tong)門診(zhen)工作(zuo)的(de)特點以及病(bing)人傳統(tong)就醫(yi)(yi)(yi)(yi)意識(shi)的(de)影響，多數醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)在門診(zhen)病(bing)案的(de)建設和使用(yong)方面(mian)尚存在許多的(de)問題。

1　門診(zhen)病案建設中(zhong)存在的問(wen)題

1.1首先要定義門(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案的(de)范(fan)疇(chou)。當前絕大(da)多(duo)數(shu)醫院的(de)門(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案是(shi)(shi)(shi)(shi)一個(ge)狹義的(de)范(fan)疇(chou)，即(ji)只是(shi)(shi)(shi)(shi)“住院”病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)門(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，而(er)(er)且這個(ge)門(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)并不(bu)是(shi)(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人就診(zhen)(zhen)時的(de)原(yuan)始(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)。而(er)(er)是(shi)(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人住院后醫生根據(ju)門(men)診(zhen)(zhen)原(yuan)始(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(即(ji)俗稱(cheng)的(de)門(men)診(zhen)(zhen)小病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li))重新(xin)書(shu)寫的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，只是(shi)(shi)(shi)(shi)為病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人復(fu)查或者復(fu)診(zhen)(zhen)服務(wu)的(de)。我們(men)認為，門(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案應該是(shi)(shi)(shi)(shi)包(bao)括(kuo)所有(you)(you)門(men)診(zhen)(zhen)就診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人在內的(de)廣義病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)范(fan)疇(chou)。當前全國除極個(ge)別醫院外，大(da)多(duo)數(shu)醫院對非住院病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)門(men)診(zhen)(zhen)原(yuan)始(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)沒有(you)(you)集中(zhong)留存和(he)管理，而(er)(er)保(bao)存在病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人自己手中(zhong)。

1.2病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)傳統病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)保存意識(shi)需要(yao)引(yin)導(dao)。傳統上病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)認為門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)屬于(yu)自(zi)己的(de)東西，理所(suo)應當保存在自(zi)己的(de)手中，但由于(yu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)保持意識(shi)淡漠，除了一(yi)些(xie)(xie)老病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)號和(he)(he)對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)資(zi)料比較(jiao)重視的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)外，大(da)多數門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)就診(zhen)后。或者扔掉(diao)，或者丟失。導(dao)致病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)再次就診(zhen)沒有(you)(you)歷(li)史就診(zhen)的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，特(te)別是(shi)一(yi)些(xie)(xie)慢性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)，醫生無法掌(zhang)握(wo)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)動態病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)史，因(yin)此(ci)(ci)無法比較(jiao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情變化，只能根據病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)自(zi)述而(er)重新診(zhen)斷，顯(xian)然會(hui)影(ying)響診(zhen)斷和(he)(he)治療的(de)效果(guo)。因(yin)此(ci)(ci)，需要(yao)社會(hui)和(he)(he)醫院來(lai)引(yin)導(dao)，接受由醫院來(lai)保持門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)方式(shi)，使其認識(shi)到醫院保存門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)是(shi)有(you)(you)利的(de)。

1.3醫院(yuan)需要(yao)(yao)提高對門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)重(zhong)要(yao)(yao)性的(de)(de)認(ren)(ren)識。當(dang)前醫院(yuan)對于(yu)門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)重(zhong)要(yao)(yao)性缺乏充分(fen)的(de)(de)認(ren)(ren)識，認(ren)(ren)為就是(shi)寫(xie)(xie)寫(xie)(xie)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)診(zhen)斷檢查情況(kuang)，給(gei)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人有一(yi)個文字(zi)交代(dai)。因此，造成許多醫院(yuan)門診(zhen)醫生書(shu)(shu)寫(xie)(xie)門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)存(cun)在應付現(xian)象，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)書(shu)(shu)寫(xie)(xie)嚴重(zhong)脫離文書(shu)(shu)規范(fan)，十幾個字(zi)二十幾個字(zi)的(de)(de)門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，甚(shen)至直接(jie)不(bu)寫(xie)(xie)門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，只(zhi)給(gei)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人口頭(tou)(tou)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情交代(dai)的(de)(de)情況(kuang)經常可(ke)見。由于(yu)當(dang)前國家對門診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)的(de)(de)格式還沒有和住院(yuan)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)一(yi)樣制(zhi)定統一(yi)的(de)(de)規范(fan)，因此許多門診(zhen)醫生按自己的(de)(de)習慣問(wen)診(zhen)，導(dao)致問(wen)診(zhen)項目(mu)可(ke)多可(ke)少(shao)，頭(tou)(tou)疼問(wen)頭(tou)(tou)、腳(jiao)疼問(wen)腳(jiao)、診(zhen)斷簡(jian)單(dan)、書(shu)(shu)寫(xie)(xie)簡(jian)單(dan)等，這些問(wen)題(ti)的(de)(de)存(cun)在，不(bu)僅在病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)書(shu)(shu)寫(xie)(xie)的(de)(de)形式上不(bu)規范(fan)，更重(zhong)要(yao)(yao)的(de)(de)是(shi)導(dao)致門診(zhen)醫生工作責任(ren)心不(bu)強，診(zhen)斷質量不(bu)高的(de)(de)嚴重(zhong)后果。

1.4醫(yi)院留存(cun)和使(shi)用(yong)(yong)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)需要(yao)(yao)計算機(ji)(ji)技術支持門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)的(de)(de)數量是(shi)很(hen)大的(de)(de)。在理(li)論上(shang)，書(shu)寫(xie)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)歷(li)的(de)(de)存(cun)放(fang)也是(shi)可(ke)行的(de)(de)，但(dan)現實上(shang)，無論從醫(yi)院存(cun)放(fang)空間還(huan)是(shi)查找工作，都存(cun)在很(hen)大的(de)(de)壓力，很(hen)難(nan)行的(de)(de)通。所以(yi)，必須(xu)應用(yong)(yong)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)醫(yi)生(sheng)工作站的(de)(de)平臺，推廣門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)卡(ka)制度(du)，病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)掛號提供給(gei)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)卡(ka)，就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)卡(ka)有(you)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)姓名、性別(bie)、年齡(ling)、住址、就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)編號、就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)科室等基本信息。醫(yi)生(sheng)把門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)歷(li)寫(xie)入(ru)計算機(ji)(ji)作為病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)在院診(zhen)(zhen)斷檔(dang)案(an)(an)，存(cun)儲在計算機(ji)(ji)系統(tong)中，病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)再次就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)，醫(yi)生(sheng)就(jiu)(jiu)(jiu)可(ke)以(yi)對應病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)電子(zi)就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)卡(ka)直接調(diao)用(yong)(yong)獲取病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)計算機(ji)(ji)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)歷(li)信息。為建立與(yu)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)信任關系。尊重病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)權利，門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)醫(yi)生(sheng)在完成門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)歷(li)后，并(bing)要(yao)(yao)打印(yin)書(shu)面(mian)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)歷(li)并(bing)簽字或拷(kao)貝(bei)軟(ruan)盤給(gei)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)，這樣醫(yi)院和患(huan)者各(ge)留一份，以(yi)備(bei)以(yi)后就(jiu)(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)和查閱使(shi)用(yong)(yong)。

2　門(men)診病(bing)案的法(fa)律(lv)意(yi)義和促進建立醫患和諧關系的意(yi)義

門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)不僅反(fan)應一(yi)個醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)管理(li)水平(ping)，贏得病(bing)(bing)(bing)人(ren)對醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)尊重(zhong)和(he)(he)評(ping)價，更有意(yi)(yi)義(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)可(ke)以(yi)作為(wei)病(bing)(bing)(bing)人(ren)和(he)(he)醫(yi)(yi)院(yuan)雙方(fang)(fang)(fang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)法律依據。隨著社會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)不斷(duan)(duan)發(fa)展，病(bing)(bing)(bing)人(ren)自主意(yi)(yi)識(shi)和(he)(he)自我保護意(yi)(yi)識(shi)增強，門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)治(zhi)(zhi)療(liao)糾紛(fen)(fen)(fen)(fen)作為(wei)醫(yi)(yi)療(liao)糾紛(fen)(fen)(fen)(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)個重(zhong)要(yao)方(fang)(fang)(fang)面(mian)近(jin)幾年不斷(duan)(duan)出現，從糾紛(fen)(fen)(fen)(fen)可(ke)能產生(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)原因(yin)(yin)看，主要(yao)是(shi)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)和(he)(he)治(zhi)(zhi)療(liao)爭(zheng)議。由于門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)記錄了診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)和(he)(he)治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)全過程。所以(yi)，一(yi)旦發(fa)生(sheng)爭(zheng)議或糾紛(fen)(fen)(fen)(fen)，問題解(jie)決的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)依據就應該(gai)是(shi)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)。一(yi)旦門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)丟失，病(bing)(bing)(bing)人(ren)和(he)(he)醫(yi)(yi)院(yuan)之(zhi)間的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)療(liao)糾紛(fen)(fen)(fen)(fen)，雙方(fang)(fang)(fang)都無(wu)證說辯。所以(yi)，門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)法律意(yi)(yi)義(yi)是(shi)顯而易見(jian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，無(wu)論是(shi)對醫(yi)(yi)院(yuan)還是(shi)對病(bing)(bing)(bing)人(ren)都是(shi)重(zhong)要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)。因(yin)(yin)此，從醫(yi)(yi)院(yuan)角度(du)，必(bi)(bi)然加強門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)管理(li)，促(cu)(cu)進門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)生(sheng)科學診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)和(he)(he)病(bing)(bing)(bing)歷書寫規范(fan)；從社會和(he)(he)病(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)角度(du)，也(ye)必(bi)(bi)然提高了對就醫(yi)(yi)行為(wei)嚴肅性的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)認識(shi)，這(zhe)對于建立醫(yi)(yi)患雙方(fang)(fang)(fang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)和(he)(he)諧(xie)關系，促(cu)(cu)進社會文明和(he)(he)醫(yi)(yi)療(liao)法制的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)健(jian)全也(ye)有積(ji)極的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)意(yi)(yi)義(yi)。由此可(ke)見(jian)，在新的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)社會時期(qi)，建立健(jian)全規范(fan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)門(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病(bing)(bing)(bing)案(an)以(yi)及相關的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)制度(du)是(shi)非(fei)常(chang)必(bi)(bi)要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)。

3　門診病(bing)案的醫(yi)學價(jia)值

3.1對提(ti)高(gao)醫(yi)(yi)院(yuan)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)質量(liang)(liang)管(guan)理(li)的(de)(de)價值。從(cong)醫(yi)(yi)院(yuan)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)管(guan)理(li)角度，長期以(yi)(yi)(yi)來，醫(yi)(yi)院(yuan)對門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)工作(zuo)質量(liang)(liang)考(kao)(kao)(kao)核(he)缺乏(fa)科學指(zhi)標，只(zhi)能從(cong)服務態度，處方(fang)檢查(cha)、出勤情況等這(zhe)(zhe)些軟指(zhi)標來考(kao)(kao)(kao)核(he)。門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病歷的(de)(de)建立(li)，為醫(yi)(yi)院(yuan)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)考(kao)(kao)(kao)核(he)提(ti)供(gong)了(le)重要(yao)依據，不(bu)僅可以(yi)(yi)(yi)考(kao)(kao)(kao)核(he)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)工作(zuo)數(shu)量(liang)(liang)，而(er)(er)且(qie)可以(yi)(yi)(yi)考(kao)(kao)(kao)核(he)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)工作(zuo)質量(liang)(liang)。通(tong)過對門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病案的(de)(de)檢查(cha)，就可以(yi)(yi)(yi)反應出一個醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)水(shui)平(ping)(ping)和(he)工作(zuo)質量(liang)(liang)。現(xian)在許多門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)存(cun)在著對診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)質量(liang)(liang)重視(shi)不(bu)夠的(de)(de)現(xian)象，問診(zhen)(zhen)(zhen)簡單，問診(zhen)(zhen)(zhen)項目(mu)不(bu)全，檢查(cha)項目(mu)不(bu)全，問診(zhen)(zhen)(zhen)記錄(lu)不(bu)全，診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)缺少責任心，甚至個別醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)會為經濟利(li)(li)益而(er)(er)做出引(yin)導病人開藥、檢查(cha)、住院(yuan)等醫(yi)(yi)療(liao)消費的(de)(de)診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)，這(zhe)(zhe)樣(yang)不(bu)利(li)(li)于醫(yi)(yi)患和(he)諧關系的(de)(de)建立(li)，同(tong)時也無益于醫(yi)(yi)院(yuan)整體診(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)水(shui)平(ping)(ping)的(de)(de)提(ti)高(gao)。通(tong)過門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)病案的(de)(de)檢查(cha)，就可以(yi)(yi)(yi)很容易的(de)(de)發現(xian)醫(yi)(yi)院(yuan)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)工作(zuo)中的(de)(de)問題加(jia)以(yi)(yi)(yi)管(guan)理(li)和(he)克服，提(ti)高(gao)醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)門(men)(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)(zhen)質量(liang)(liang)和(he)總體水(shui)平(ping)(ping)。

篇3

關鍵(jian)詞：病(bing)案管理光盤病(bing)歷電(dian)子(zi)病(bing)案

我(wo)院是一所開(kai)放床位(wei)756張，年(nian)門診(zhen)人次(ci)約46萬，年(nian)出院病人近4萬的(de)(de)(de)大型(xing)綜合性醫院，每年(nian)產生的(de)(de)(de)歸(gui)檔(dang)病案材料是大量(liang)(liang)的(de)(de)(de)，如(ru)果依靠傳統的(de)(de)(de)歸(gui)檔(dang)方法(fa)，不(bu)僅(jin)占用大量(liang)(liang)的(de)(de)(de)庫房(fang)(fang)空間，也(ye)增(zeng)加了(le)(le)病案調(diao)閱、查找的(de)(de)(de)難度(du)。真(zhen)對這一難題，近幾年(nian)來，我(wo)院對病案信(xin)息(xi)采取了(le)(le)計算機和(he)電子化(hua)管理，不(bu)但(dan)節約了(le)(le)大量(liang)(liang)的(de)(de)(de)庫房(fang)(fang)空間，也(ye)使病案信(xin)息(xi)管理脫離了(le)(le)純手工操作，減輕了(le)(le)勞動強度(du)，提高(gao)了(le)(le)檢索(suo)速度(du)、病案利用率和(he)工作效率。

一、實行電子(zi)病(bing)案(an)檔案(an)的(de)重要性

病(bing)案(an)(an)(an)信(xin)息是(shi)醫(yi)(yi)(yi)院管理(li)(li)的(de)(de)(de)重要(yao)組成(cheng)部(bu)分，病(bing)案(an)(an)(an)信(xin)息不(bu)僅能(neng)為醫(yi)(yi)(yi)院管理(li)(li)、臨床、教學、科研(yan)提供(gong)幫助，也能(neng)對(dui)(dui)公安、司法、保(bao)險等(deng)部(bu)門提供(gong)幫助。隨(sui)著社會的(de)(de)(de)發(fa)展，人們(men)對(dui)(dui)法律(lv)意(yi)識、保(bao)險意(yi)識的(de)(de)(de)增(zeng)(zeng)強(qiang)，對(dui)(dui)病(bing)案(an)(an)(an)資料的(de)(de)(de)真實性和科學性的(de)(de)(de)認識都有很(hen)大提高，各方面對(dui)(dui)病(bing)案(an)(an)(an)信(xin)息的(de)(de)(de)需求也不(bu)斷增(zeng)(zeng)強(qiang)。隨(sui)著《檔(dang)案(an)(an)(an)法》的(de)(de)(de)貫徹(che)執行，醫(yi)(yi)(yi)院檔(dang)案(an)(an)(an)意(yi)識的(de)(de)(de)提高，醫(yi)(yi)(yi)院病(bing)案(an)(an)(an)檔(dang)案(an)(an)(an)實行規范管理(li)(li)已(yi)(yi)成(cheng)為共識，人們(men)對(dui)(dui)反映(ying)病(bing)人診(zhen)療情(qing)況的(de)(de)(de)病(bing)歷、檢查影(ying)像等(deng)特種信(xin)息資料已(yi)(yi)經納(na)入檔(dang)案(an)(an)(an)系(xi)列(lie)管理(li)(li)的(de)(de)(de)一個種類。

目前(qian)，我院共保存著(zhu)45萬人(ren)次(ci)的(de)病(bing)案檔案材料，和們把(ba)1976年(nian)(nian)—1990年(nian)(nian)這(zhe)部分(fen)病(bing)歷(li)采取縮微(wei)膠(jiao)片的(de)形式進(jin)行保存，把(ba)1990年(nian)(nian)—2000年(nian)(nian)的(de)病(bing)歷(li)變成了(le)光(guang)盤病(bing)歷(li)，即(ji)對這(zhe)十年(nian)(nian)的(de)病(bing)歷(li)進(jin)行逐個掃描，再(zai)制成光(guang)盤，做成備份(fen)，拷備到計算機的(de)硬盤里(li)(li)，把(ba)原始的(de)病(bing)人(ren)檔案資料移交到院里(li)(li)進(jin)行統一管理(li)，這(zhe)樣即(ji)節約了(le)空(kong)間(jian)，也為醫務(wu)人(ren)員撰寫論(lun)著(zhu)提供(gong)了(le)第一手材料，間(jian)接(jie)地(di)為提高醫務(wu)人(ren)員技(ji)術水平(ping)提供(gong)了(le)詳實的(de)服(fu)務(wu)。

二(er)、實行電子病案檔案的方法

病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)是(shi)一種寶貴(gui)的(de)(de)(de)(de)信息(xi)資(zi)源，利用(yong)計(ji)(ji)算機技術建立功(gong)能(neng)完善的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)信息(xi)系統(tong)，深入(ru)(ru)開發(fa)信息(xi)資(zi)源，對(dui)提高醫(yi)院的(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)、科研和管(guan)理(li)都具(ju)有重要(yao)意(yi)義(yi)，病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)是(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)人在(zai)(zai)(zai)醫(yi)院整個(ge)醫(yi)療(liao)過(guo)程(cheng)的(de)(de)(de)(de)珍貴(gui)資(zi)料，它(ta)不(bu)僅具(ju)備歷(li)史見證的(de)(de)(de)(de)一般檔案(an)(an)(an)(an)性質，還具(ju)有總結醫(yi)學規(gui)律(lv)(lv)、探(tan)索(suo)研究疾病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)、發(fa)展過(guo)程(cheng)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)檔案(an)(an)(an)(an)，它(ta)具(ju)有特殊的(de)(de)(de)(de)含義(yi)。病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)電(dian)子(zi)化需要(yao)解決電(dian)子(zi)文件的(de)(de)(de)(de)法(fa)律(lv)(lv)效應、證據、原始性等(deng)問(wen)題(ti)。電(dian)子(zi)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)主要(yao)體現(xian)(xian)在(zai)(zai)(zai)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)首(shou)(shou)面上，首(shou)(shou)頁共有約70項(xiang)選(xuan)擇或填(tian)空問(wen)題(ti)，其中(zhong)(zhong)選(xuan)擇性的(de)(de)(de)(de)12項(xiang)，它(ta)包含了(le)(le)病(bing)(bing)(bing)(bing)人家庭情(qing)況(kuang)、入(ru)(ru)出(chu)院診斷(duan)、手術與病(bing)(bing)(bing)(bing)理(li)、住(zhu)院費用(yong)等(deng)五方面內容。病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)首(shou)(shou)頁實(shi)行電(dian)子(zi)化管(guan)理(li)具(ju)有幾(ji)個(ge)特點(dian)：1、病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)首(shou)(shou)頁是(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)中(zhong)(zhong)最集(ji)中(zhong)(zhong)、最重要(yao)、最核(he)心的(de)(de)(de)(de)部(bu)分，無論是(shi)統(tong)計(ji)(ji)報表(biao)、醫(yi)院管(guan)理(li)、病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)檢索(suo)等(deng)到都離(li)不(bu)開病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)首(shou)(shou)頁提供(gong)的(de)(de)(de)(de)信息(xi)。首(shou)(shou)頁反(fan)映的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)人基(ji)本情(qing)況(kuang)，在(zai)(zai)(zai)實(shi)際(ji)工作中(zhong)(zhong)經(jing)常會遇到查找、詢問(wen)等(deng)情(qing)況(kuang)，因(yin)此，首(shou)(shou)頁的(de)(de)(de)(de)電(dian)子(zi)化管(guan)理(li)對(dui)電(dian)子(zi)檢索(suo)和統(tong)計(ji)(ji)都具(ju)有實(shi)際(ji)意(yi)義(yi)。2、在(zai)(zai)(zai)沒實(shi)行電(dian)子(zi)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)前，首(shou)(shou)頁中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)內容是(shi)由醫(yi)生用(yong)手工來(lai)填(tian)寫(xie)(xie)的(de)(de)(de)(de)，在(zai)(zai)(zai)書寫(xie)(xie)上會出(chu)現(xian)(xian)字跡(ji)潦草，甚(shen)至(zhi)無法(fa)辨認，還可(ke)能(neng)出(chu)現(xian)(xian)漏填(tian)的(de)(de)(de)(de)現(xian)(xian)象。實(shi)行首(shou)(shou)頁電(dian)子(zi)化后，規(gui)范了(le)(le)書寫(xie)(xie)，也在(zai)(zai)(zai)一定(ding)程(cheng)度上降(jiang)低了(le)(le)漏填(tian)現(xian)(xian)象的(de)(de)(de)(de)發(fa)生。

三、實行電子病案(an)檔案(an)的對(dui)策

1、必(bi)須(xu)建(jian)立(li)完善(shan)的(de)信息網絡系(xi)統，實行網絡化管理，必(bi)須(xu)進行全面的(de)規劃。由(you)(you)于各(ge)種資(zi)料在采取(qu)存貯(zhu)、檢索等方面由(you)(you)不同的(de)系(xi)統組成，因此(ci)必(bi)須(xu)對(dui)此(ci)進行整合，從而(er)規范醫(yi)院電子病案(an)檔(dang)案(an)。

2、建立完(wan)(wan)善的備份機制(zhi)。電子(zi)檔案(an)最大的特點是較易遭受黑客(ke)、病毒攻擊侵犯(fan)或(huo)發(fa)生設(she)備故障(zhang)。實行備份制(zhi)可以(yi)防(fang)止(zhi)數據丟失或(huo)系統癱(tan)瘓(huan)造成負面影響，對于保(bao)障(zhang)電子(zi)病案(an)的完(wan)(wan)整(zheng)性是十分必(bi)要的，同時應安(an)(an)裝網絡安(an)(an)全隔離(li)設(she)備或(huo)軟(ruan)件(jian)，防(fang)止(zhi)病毒侵犯(fan)。

3、要及時(shi)修補(bu)管理軟件的(de)安(an)(an)全漏(lou)洞，對防(fang)(fang)火墻和病(bing)毒(du)軟件實(shi)現全天侯升級(ji)，搞好(hao)病(bing)案上(shang)傳、下載的(de)安(an)(an)全等級(ji)和訪問(wen)權(quan)限，要進一步完善(shan)(shan)電(dian)子病(bing)案和計算機設備的(de)保管設施和使用環境，同時(shi)強化防(fang)(fang)磁化設施的(de)完善(shan)(shan)和維護。

4、提(ti)(ti)高(gao)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)素質(zhi)(zhi)是(shi)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)信(xin)息化(hua)建(jian)設(she)的(de)(de)(de)(de)重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)保(bao)證，病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)者不但要(yao)(yao)掌握(wo)臨(lin)(lin)床(chuang)醫(yi)學(xue)(xue)知(zhi)(zhi)識(shi)，還要(yao)(yao)熟(shu)煉掌握(wo)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)專(zhuan)業知(zhi)(zhi)識(shi)和(he)計(ji)(ji)算(suan)(suan)機的(de)(de)(de)(de)操作(zuo)技(ji)(ji)術、網絡技(ji)(ji)術和(he)現代(dai)化(hua)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)知(zhi)(zhi)識(shi)等(deng)，對(dui)此，一方面要(yao)(yao)培(pei)養一批即(ji)懂醫(yi)學(xue)(xue)知(zhi)(zhi)識(shi)又(you)懂病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)和(he)計(ji)(ji)算(suan)(suan)機應用(yong)的(de)(de)(de)(de)復(fu)合型人(ren)(ren)才，另一方面，不斷完善(shan)(shan)現有(you)在(zai)(zai)崗人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)培(pei)訓。病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)是(shi)一門多學(xue)(xue)科邊緣(yuan)的(de)(de)(de)(de)科學(xue)(xue)，涉及的(de)(de)(de)(de)范(fan)圍廣，它包括基礎醫(yi)學(xue)(xue)、臨(lin)(lin)床(chuang)醫(yi)學(xue)(xue)、疾病(bing)(bing)分(fen)類、醫(yi)院管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)、檔案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)、統計(ji)(ji)學(xue)(xue)及計(ji)(ji)算(suan)(suan)所應用(yong)等(deng)知(zhi)(zhi)識(shi)，因此，病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)人(ren)(ren)員(yuan)應通過不同的(de)(de)(de)(de)途徑(jing)獲得新(xin)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)論、新(xin)技(ji)(ji)術、新(xin)知(zhi)(zhi)識(shi)、新(xin)方法和(he)完善(shan)(shan)知(zhi)(zhi)識(shi)結構，在(zai)(zai)工(gong)作(zuo)中提(ti)(ti)高(gao)自(zi)身的(de)(de)(de)(de)業務素質(zhi)(zhi)和(he)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)水平。加強各醫(yi)院病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)之間的(de)(de)(de)(de)交往，使病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)隊伍(wu)的(de)(de)(de)(de)整體素質(zhi)(zhi)得到全面提(ti)(ti)高(gao)，只有(you)掌握(wo)一定的(de)(de)(de)(de)計(ji)(ji)算(suan)(suan)機操作(zuo)技(ji)(ji)能，懂得檢索的(de)(de)(de)(de)基本(ben)技(ji)(ji)能，才能有(you)效(xiao)地(di)進行(xing)信(xin)息的(de)(de)(de)(de)收集(ji)、電(dian)子(zi)建(jian)檔、日(ri)常維護和(he)數據庫管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)等(deng)。因此，提(ti)(ti)高(gao)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)整體素質(zhi)(zhi)是(shi)一項任(ren)重(zhong)(zhong)道遠(yuan)的(de)(de)(de)(de)艱(jian)巨工(gong)作(zuo)。

隨著電(dian)子(zi)(zi)計算(suan)機和數字化技術(shu)的(de)迅速(su)發展，醫療(liao)領域信(xin)(xin)息(xi)化的(de)必然趨勢，電(dian)子(zi)(zi)病(bing)(bing)案(an)作(zuo)為醫療(liao)信(xin)(xin)息(xi)化建(jian)設的(de)重(zhong)要組成部分(fen)，將(jiang)面(mian)臨一個嶄(zhan)新的(de)階段，如(ru)何管理(li)好電(dian)子(zi)(zi)病(bing)(bing)案(an)，發揮(hui)電(dian)子(zi)(zi)病(bing)(bing)案(an)的(de)最大作(zuo)用，作(zuo)為病(bing)(bing)案(an)管理(li)人(ren)員還(huan)將(jiang)要在各方面(mian)提高(gao)自我(wo)管理(li)水平，完善管理(li)措施(shi)，真正實(shi)現電(dian)子(zi)(zi)病(bing)(bing)案(an)信(xin)(xin)息(xi)共享和網絡化服務。超級秘書網：

參考文獻

[1]馬(ma)家(jia)潤.《中(zhong)國(guo)病案管理論文(wen)精選》.

篇4

【關鍵(jian)詞】療(liao)養；病案管(guan)理；措施；方法

隨著衛生保(bao)(bao)健(jian)體系(xi)及醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)健(jian)制度的(de)(de)(de)(de)改(gai)革[1]，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)市(shi)場的(de)(de)(de)(de)格局發生了巨大變化，醫(yi)(yi)患(huan)關系(xi)成為(wei)一種極為(wei)復雜又棘(ji)手的(de)(de)(de)(de)關系(xi)，如何在(zai)新(xin)形勢下做好病(bing)案管理(li)工(gong)作已(yi)(yi)成為(wei)病(bing)案工(gong)作者(zhe)的(de)(de)(de)(de)一個新(xin)的(de)(de)(de)(de)研究課題。療(liao)(liao)養院的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)模(mo)式在(zai)市(shi)場經(jing)濟下已(yi)(yi)發生較大變化，因此對療(liao)(liao)養病(bing)案管理(li)也(ye)提(ti)出了更高的(de)(de)(de)(de)要求(qiu)。

1了解療養(yang)病案的特殊性，認(ren)識加(jia)強(qiang)管理(li)的現實意義

療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)與(yu)其(qi)(qi)他普通醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機構的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)相比(bi)，既有其(qi)(qi)共性(xing)，又有其(qi)(qi)特殊(shu)性(xing)。其(qi)(qi)共性(xing)表現(xian)在：療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)同是醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)技術管(guan)理(li)質(zhi)量(liang)的(de)(de)(de)(de)信息之源(yuan)，是質(zhi)量(liang)證(zheng)據，是醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)服務過程與(yu)結果的(de)(de)(de)(de)記(ji)錄，是理(li)賠(pei)、訴(su)訟的(de)(de)(de)(de)法律依據。其(qi)(qi)特殊(shu)性(xing)是：一(yi)方(fang)面(mian)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人大多(duo)(duo)為(wei)慢性(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)康(kang)復期病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)員，療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)不(bu)(bu)(bu)同于(yu)綜(zong)合醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，它分科不(bu)(bu)(bu)細，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)種繁多(duo)(duo)，療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)員入出(chu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)周轉快，一(yi)般情(qing)況下(xia)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)結束(shu)后療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)員回到(dao)(dao)外地，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)查閱不(bu)(bu)(bu)是太多(duo)(duo)或者很少，在院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)期間急診與(yu)搶救(jiu)的(de)(de)(de)(de)次(ci)數發生較少，平時顯(xian)不(bu)(bu)(bu)出(chu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)性(xing)，這種情(qing)況下(xia)往往疏忽(hu)其(qi)(qi)重(zhong)要(yao)性(xing)；而另一(yi)方(fang)面(mian)，因為(wei)來院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)的(de)(de)(de)(de)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)員身份均為(wei)相當級別的(de)(de)(de)(de)離退休老(lao)(lao)干部和在職重(zhong)要(yao)人物(wu)，一(yi)旦發生問(wen)題，其(qi)(qi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)的(de)(de)(de)(de)關鍵性(xing)作(zuo)用又十分突(tu)顯(xian)，使療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)處于(yu)十分矛盾的(de)(de)(de)(de)狀(zhuang)態，即平時看不(bu)(bu)(bu)出(chu)重(zhong)要(yao)，但重(zhong)要(yao)起來比(bi)綜(zong)合治療(liao)(liao)(liao)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)還重(zhong)要(yao)。1999年(nian)一(yi)位廳(ting)級老(lao)(lao)干部在院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)期間突(tu)發急癥，雖(sui)然院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)組織各方(fang)面(mian)力量(liang)搶救(jiu)，但最終沒有保住性(xing)命，其(qi)(qi)間的(de)(de)(de)(de)多(duo)(duo)方(fang)面(mian)矛盾曾令醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)十分被動(dong)，幸好找到(dao)(dao)多(duo)(duo)年(nian)前原始病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)，與(yu)現(xian)時搶救(jiu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)作(zuo)為(wei)依據，使醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)避免(mian)了一(yi)次(ci)巨(ju)大的(de)(de)(de)(de)損失。此后，療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)管(guan)理(li)層清楚地認(ren)識到(dao)(dao)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)糾(jiu)紛給療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)帶來的(de)(de)(de)(de)社會、經濟、技術等效益(yi)的(de)(de)(de)(de)負面(mian)影響不(bu)(bu)(bu)亞于(yu)綜(zong)合醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)。療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)員在院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)期間院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)方(fang)責任(ren)重(zhong)大，容不(bu)(bu)(bu)得(de)半點(dian)疏忽(hu)，深感抓(zhua)(zhua)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)不(bu)(bu)(bu)只是眼(yan)前大事，還是長遠大計，抓(zhua)(zhua)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)，也就(jiu)是抓(zhua)(zhua)效益(yi)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)室作(zuo)為(wei)抓(zhua)(zhua)質(zhi)量(liang)的(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)環節不(bu)(bu)(bu)可忽(hu)視。筆(bi)者為(wei)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)人員，以此事作(zuo)為(wei)契機，加緊呼吁，多(duo)(duo)次(ci)努力，終使病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)被提上議事日程，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)質(zhi)量(liang)得(de)到(dao)(dao)大力推進，按照《加強病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)實施方(fang)案(an)(an)(an)(an)》，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)系統化(hua)、規范化(hua)工(gong)作(zuo)得(de)到(dao)(dao)了進一(yi)步(bu)加強，筆(bi)者在制訂策略(lve)與(yu)具體管(guan)理(li)中深切認(ren)識到(dao)(dao)療(liao)(liao)(liao)養(yang)(yang)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)不(bu)(bu)(bu)僅不(bu)(bu)(bu)能(neng)淡化(hua)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)理(li)，反倒(dao)應該格(ge)外加強，哪怕是具體到(dao)(dao)每個字都不(bu)(bu)(bu)能(neng)隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有(you)效促(cu)進病案管理

一般而(er)言(yan)，大多(duo)數人對(dui)療養院(yuan)(yuan)的病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)信(xin)息資源(yuan)的價值(zhi)認識明顯不(bu)(bu)足，缺(que)乏強化(hua)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)的動力和緊迫感，認為(wei)一般情況下，病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)作(zuo)用(yong)無非就是備(bei)忘、備(bei)查(cha)、醫(yi)生寫(xie)論文時(shi)借用(yong)，因而(er)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)一向不(bu)(bu)被人關注，往往是多(duo)數情況束之高閣，無人問津，隨便堆(dui)放，一旦查(cha)找，措手不(bu)(bu)及(ji)。2000年(nian)(nian)(nian)之前，我院(yuan)(yuan)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)一直(zhi)存放在(zai)醫(yi)務科(ke)，病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)由(you)(you)護(hu)理(li)人員兼管(guan)(guan)，2000年(nian)(nian)(nian)以后，院(yuan)(yuan)成立綜合檔(dang)案(an)(an)(an)室，及(ji)時(shi)將病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)納入檔(dang)案(an)(an)(an)綜合管(guan)(guan)理(li)，按照檔(dang)案(an)(an)(an)法(fa)(fa)要求去管(guan)(guan)理(li)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)，使(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)完(wan)成了(le)(le)第一步(bu)，列(lie)入院(yuan)(yuan)專門(men)檔(dang)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)系統，每年(nian)(nian)(nian)3月份之前由(you)(you)醫(yi)務科(ke)收集裝訂完(wan)畢后移交(jiao)檔(dang)案(an)(an)(an)室，強化(hua)了(le)(le)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)作(zuo)為(wei)檔(dang)案(an)(an)(an)是歷(li)史查(cha)考(kao)與法(fa)(fa)律效用(yong)的憑據意識，確立了(le)(le)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)作(zuo)為(wei)療養院(yuan)(yuan)專項檔(dang)案(an)(an)(an)的首(shou)要地位(wei)，每年(nian)(nian)(nian)將檔(dang)案(an)(an)(an)年(nian)(nian)(nian)檢(jian)與升級(ji)作(zuo)為(wei)考(kao)核病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)最重要的業務接受檢(jian)查(cha)考(kao)核，這無疑大大促進了(le)(le)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)工作(zuo)。

3制訂(ding)院病案管(guan)理條例，落實各(ge)項管(guan)理制度

通過院(yuan)(yuan)綜合檔案(an)(an)(an)室管(guan)(guan)(guan)理(li)人員與醫(yi)務科(ke)病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)人員的(de)配合協作，為更好地做好院(yuan)(yuan)病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)工作，共同(tong)制訂了(le)院(yuan)(yuan)《病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)條例》，院(yuan)(yuan)開展達標升級等活動(dong)時(shi)，將病(bing)案(an)(an)(an)工作納入(ru)其中，在學(xue)習(xi)檔案(an)(an)(an)法的(de)同(tong)時(shi)，組(zu)織(zhi)全(quan)院(yuan)(yuan)醫(yi)務工作者(zhe)一起學(xue)習(xi)院(yuan)(yuan)病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)條例，強化學(xue)習(xi)病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)基本知識，結(jie)合療(liao)養院(yuan)(yuan)的(de)現實(shi)狀況，對涉及病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)各環節人員重點(dian)強化檔案(an)(an)(an)意識，從法律(lv)高度來認(ren)識加強病(bing)案(an)(an)(an)管(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)意義。強調病(bing)案(an)(an)(an)質(zhi)量的(de)好壞直(zhi)接(jie)影響到醫(yi)院(yuan)(yuan)的(de)醫(yi)療(liao)質(zhi)量，也(ye)涉及到醫(yi)院(yuan)(yuan)的(de)整體檔案(an)(an)(an)質(zhi)量，更是涉及處理(li)醫(yi)患糾(jiu)紛，影響療(liao)養院(yuan)(yuan)效益的(de)大事。

在(zai)院(yuan)病(bing)案(an)(an)管理條例條款(kuan)下，需制(zhi)訂具體的病(bing)歷制(zhi)度(du)[2]，如(ru)借閱(yue)制(zhi)度(du)、復(fu)印制(zhi)度(du)、病(bing)歷書(shu)寫制(zhi)度(du)，人手一冊(ce)等(deng)，利于檢(jian)查、對照，有章可循，保(bao)證全院(yuan)的病(bing)案(an)(an)正常(chang)運行。同(tong)時健全各種病(bing)案(an)(an)管理的具體臺帳，如(ru)姓名索引、出入院(yuan)登記、病(bing)歷書(shu)寫甲(jia)級(ji)率、日報表制(zhi)度(du)等(deng)，各項制(zhi)度(du)保(bao)證落實。

4建立病案管理組織，實施四(si)級質(zhi)量監控

在(zai)醫(yi)(yi)務科(ke)設立(li)專人(ren)(ren)或兼(jian)(jian)管(guan)(guan)負(fu)責(ze)，按(an)(an)照上級要(yao)求正規(gui)(gui)管(guan)(guan)理(li)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)，收集、整(zheng)理(li)、裝訂、按(an)(an)序歸檔(dang)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)，完(wan)成(cheng)(cheng)基礎臺帳(zhang)，檢查(cha)病(bing)(bing)歷(li)(li)質量(liang)(liang)，同時成(cheng)(cheng)立(li)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)委員(yuan)(yuan)會(hui)[2]，成(cheng)(cheng)員(yuan)(yuan)應由分管(guan)(guan)醫(yi)(yi)療院(yuan)長、醫(yi)(yi)療科(ke)室負(fu)責(ze)人(ren)(ren)、醫(yi)(yi)務科(ke)負(fu)責(ze)人(ren)(ren)及(ji)(ji)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)、綜(zong)合(he)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)室管(guan)(guan)理(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)共同組(zu)(zu)成(cheng)(cheng)。其職責(ze)是：在(zai)院(yuan)長的(de)(de)領(ling)導下，負(fu)責(ze)全院(yuan)的(de)(de)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)管(guan)(guan)理(li)工(gong)作，組(zu)(zu)織各種形式(shi)的(de)(de)病(bing)(bing)歷(li)(li)檢查(cha)，并與(yu)獎懲掛鉤，做到(dao)獎罰分明，定期舉(ju)辦(ban)培(pei)訓班，組(zu)(zu)織規(gui)(gui)范(fan)化培(pei)訓，不(bu)斷(duan)提高病(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫質量(liang)(liang)，通(tong)報病(bing)(bing)歷(li)(li)質量(liang)(liang)情況(kuang)，并及(ji)(ji)時向臨床醫(yi)(yi)生(sheng)反饋，分析存在(zai)問(wen)題及(ji)(ji)時整(zheng)改。在(zai)此需強調(diao)為(wei)什么要(yao)有(you)綜(zong)合(he)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)室管(guan)(guan)理(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)參(can)加，是因為(wei)大多數醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)工(gong)作人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)都是護(hu)理(li)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)兼(jian)(jian)職，未經過檔(dang)案(an)(an)(an)(an)方(fang)面的(de)(de)專門(men)訓練，不(bu)懂檔(dang)案(an)(an)(an)(an)的(de)(de)規(gui)(gui)范(fan)與(yu)標(biao)準。有(you)綜(zong)合(he)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)室人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)參(can)加，可(ke)發(fa)揮指導、監督作用。

四(si)級(ji)(ji)(ji)監控網絡包括四(si)級(ji)(ji)(ji)管(guan)理(li)(li)。一級(ji)(ji)(ji)管(guan)理(li)(li)：由病(bing)(bing)(bing)(bing)房的(de)(de)(de)(de)(de)主治醫師、主任(ren)醫師、護(hu)士長和(he)(he)科室(shi)負責人完(wan)成，按照“江蘇(su)省(sheng)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)書寫(xie)規(gui)范(fan)”的(de)(de)(de)(de)(de)要(yao)(yao)(yao)(yao)求(qiu)，檢查運(yun)行(xing)(xing)中的(de)(de)(de)(de)(de)現病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)質(zhi)量，做(zuo)到層層把關。二級(ji)(ji)(ji)管(guan)理(li)(li)：由病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)室(shi)（沒有病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)室(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)是醫務(wu)科），把好終(zhong)(zhong)末(mo)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)的(de)(de)(de)(de)(de)質(zhi)量關，并將檢查情(qing)況及時反(fan)饋到科室(shi)和(he)(he)具(ju)體操作的(de)(de)(de)(de)(de)醫生，使他們能(neng)夠(gou)在允(yun)許的(de)(de)(de)(de)(de)時間內(nei)進行(xing)(xing)糾正和(he)(he)修補(bu)。三級(ji)(ji)(ji)管(guan)理(li)(li)：由病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)委員(yuan)會完(wan)成，定期(qi)抽查全院病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)，包括運(yun)行(xing)(xing)中的(de)(de)(de)(de)(de)現病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)和(he)(he)終(zhong)(zhong)末(mo)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，按“省(sheng)規(gui)范(fan)”評定，甲級(ji)(ji)(ji)率(lv)應>85%。四(si)級(ji)(ji)(ji)管(guan)理(li)(li)：是綜合(he)檔案(an)室(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)接收檢查，主要(yao)(yao)(yao)(yao)是頭一年的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，按照檔案(an)管(guan)理(li)(li)要(yao)(yao)(yao)(yao)求(qiu)，不符合(he)檔案(an)管(guan)理(li)(li)要(yao)(yao)(yao)(yao)求(qiu)的(de)(de)(de)(de)(de)可退回醫務(wu)科（或病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)室(shi)），如不耐久字跡、裝(zhuang)訂(ding)不規(gui)范(fan)、使用電腦書寫(xie)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)的(de)(de)(de)(de)(de)核(he)心項目不完(wan)整(zheng)等(deng)。

5依據療養情況(kuang)不同，抓好收集與整理的關鍵環(huan)節(jie)

病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)的(de)(de)(de)收(shou)集必須(xu)著眼于全院(yuan)各醫(yi)(yi)療科室形(xing)成的(de)(de)(de)全部資(zi)(zi)料(liao)(liao)，療養(yang)院(yuan)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)主要分(fen)為(wei)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)康(kang)(kang)復類(lei)(lei)和短(duan)期療養(yang)類(lei)(lei)，其保(bao)管(guan)期限分(fen)別為(wei)30年和10年。病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)理(li)人員應(ying)主動了(le)解醫(yi)(yi)療科室工作內(nei)容(rong)與(yu)形(xing)成病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)的(de)(de)(de)種類(lei)(lei)，根據病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)形(xing)成的(de)(de)(de)不(bu)(bu)同(tong)特點，在收(shou)集上采取不(bu)(bu)同(tong)的(de)(de)(de)辦(ban)法，對短(duan)期療養(yang)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)（往往都是健康(kang)(kang)療養(yang)），可(ke)在一個月后由病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)室集中(zhong)收(shou)集，但并(bing)不(bu)(bu)因(yin)保(bao)管(guan)期限短(duan)而(er)馬(ma)虎處理(li)；對疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)康(kang)(kang)復病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)(li)則(ze)嚴(yan)格由病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)區護士(shi)長收(shou)集，他人不(bu)(bu)得隨(sui)意亂翻(fan)，24 h后收(shou)集完畢，即送往病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)室（或醫(yi)(yi)務科）。在整(zheng)理(li)上按(an)保(bao)管(guan)期限分(fen)別整(zheng)理(li)排序，及(ji)時(shi)做好病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)內(nei)容(rong)的(de)(de)(de)核對，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)的(de)(de)(de)分(fen)類(lei)(lei)，編(bian)制病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)的(de)(de)(de)頁號與(yu)目錄等。病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)委員會應(ying)對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)的(de)(de)(de)整(zheng)理(li)裝訂情況每月進行(xing)一次檢查，保(bao)證病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資(zi)(zi)料(liao)(liao)整(zheng)理(li)質量。

6加強(qiang)病(bing)(bing)案(an)的開發利用，發揮病(bing)(bing)案(an)的技術(shu)效用與(yu)社會效益(yi)

病(bing)(bing)案(an)(an)(an)室必須牢(lao)固樹立為臨床(chuang)醫(yi)學、科研(yan)工作發(fa)展需(xu)要(yao)(yao)(yao)服(fu)(fu)務的(de)(de)(de)(de)(de)(de)思想。盡管療(liao)養(yang)病(bing)(bing)歷在急救方(fang)面檢索的(de)(de)(de)(de)(de)(de)機(ji)率不高(gao)，但隨著現代醫(yi)學的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)展，需(xu)要(yao)(yao)(yao)利(li)用病(bing)(bing)案(an)(an)(an)深入(ru)研(yan)究(jiu)病(bing)(bing)癥的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)生、演變和(he)(he)轉化(hua)，療(liao)養(yang)與(yu)保(bao)健同(tong)樣需(xu)要(yao)(yao)(yao)利(li)用病(bing)(bing)案(an)(an)(an)作為各種診療(liao)技術的(de)(de)(de)(de)(de)(de)機(ji)理(li)和(he)(he)實(shi)際效果的(de)(de)(de)(de)(de)(de)研(yan)究(jiu)。加強病(bing)(bing)案(an)(an)(an)利(li)用工作，不僅(jin)對醫(yi)療(liao)、科技、管理(li)水平等(deng)具(ju)有(you)反饋(kui)和(he)(he)推動(dong)作用，而且能(neng)夠為療(liao)養(yang)單位的(de)(de)(de)(de)(de)(de)改革(ge)(ge)、發(fa)展和(he)(he)領(ling)導決策(ce)提(ti)供(gong)各種參考和(he)(he)依據。因此病(bing)(bing)案(an)(an)(an)工作者要(yao)(yao)(yao)主動(dong)開發(fa)病(bing)(bing)案(an)(an)(an)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)利(li)用[3]，積極面向(xiang)臨床(chuang)一線(xian)，轉變傳(chuan)統利(li)用觀念，改革(ge)(ge)傳(chuan)統利(li)用方(fang)式，變被動(dong)服(fu)(fu)務為主動(dong)服(fu)(fu)務。如偏癱康復技術的(de)(de)(de)(de)(de)(de)研(yan)究(jiu)與(yu)高(gao)血壓病(bing)(bing)癥的(de)(de)(de)(de)(de)(de)預防等(deng)研(yan)究(jiu)，都是療(liao)養(yang)醫(yi)學極為重要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)研(yan)究(jiu)課題，病(bing)(bing)案(an)(an)(an)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)利(li)用率相當高(gao)。

綜(zong)上所述，療(liao)(liao)(liao)養醫療(liao)(liao)(liao)機構的病案(an)管理不(bu)(bu)僅(jin)不(bu)(bu)能忽視，更(geng)應適應市場需要(yao)。突出(chu)新時期特點的重要(yao)工作內(nei)容，不(bu)(bu)僅(jin)是(shi)療(liao)(liao)(liao)養院質(zhi)量信息之源(yuan)，更(geng)是(shi)反(fan)映(ying)療(liao)(liao)(liao)養服務過(guo)程與結果的見(jian)證記(ji)錄，特別(bie)是(shi)涉及重要(yao)人(ren)物的救(jiu)治(zhi)情況。療(liao)(liao)(liao)養病案(an)對療(liao)(liao)(liao)養醫學的發展研究有(you)著(zhu)極其重要(yao)的作用，因(yin)此(ci)療(liao)(liao)(liao)養病案(an)管理尤需重視，并應根據療(liao)(liao)(liao)養實際情況不(bu)(bu)斷(duan)加強(qiang)并完善。

參考文獻

1徐澤吟.新(xin)形勢下加強病案的管理工作.中國療(liao)養醫學，2006，15(3)：191

2張文軍.開發病(bing)案信息資源的思考(kao).檔案與(yu)建設，2004，21(2)：57

篇5

【關鍵詞】醫院；病案管理；解決方案

病(bing)(bing)案是(shi)有關(guan)患(huan)者健(jian)康狀(zhuang)況的(de)(de)(de)(de)文件資(zi)料，包(bao)括患(huan)者本人或(huo)他人對病(bing)(bing)情的(de)(de)(de)(de)主觀(guan)描述和(he)醫(yi)務人員對患(huan)者的(de)(de)(de)(de)客觀(guan)檢查結果及(ji)醫(yi)務人員對病(bing)(bing)情的(de)(de)(de)(de)分析、診療(liao)(liao)(liao)過程和(he)情況的(de)(de)(de)(de)記錄以(yi)及(ji)與之相關(guan)的(de)(de)(de)(de)具(ju)有法(fa)律(lv)意(yi)義的(de)(de)(de)(de)文書、單據[1]。隨(sui)著(zhu)醫(yi)院(yuan)服(fu)務數量和(he)服(fu)務項目的(de)(de)(de)(de)不(bu)斷(duan)(duan)增(zeng)長(chang)，醫(yi)院(yuan)里的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)案資(zi)料也隨(sui)之不(bu)斷(duan)(duan)地增(zeng)長(chang)，病(bing)(bing)案管理(li)質量和(he)工(gong)作量也逐漸(jian)(jian)變得(de)越(yue)來越(yue)重要，而且已(yi)經逐漸(jian)(jian)成(cheng)為維護醫(yi)院(yuan)良好(hao)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)環(huan)境、減少醫(yi)療(liao)(liao)(liao)糾紛以(yi)及(ji)做好(hao)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)服(fu)務質量的(de)(de)(de)(de)重要環(huan)節，同(tong)時也是(shi)對正(zheng)常運行的(de)(de)(de)(de)各(ge)項工(gong)作進行協調和(he)指導的(de)(de)(de)(de)參考資(zi)料。新(xin)醫(yi)改方(fang)案當前已(yi)經出臺，同(tong)時各(ge)項改革措施(shi)也已(yi)經實(shi)施(shi)，在這樣的(de)(de)(de)(de)背景(jing)之下(xia)，醫(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)信(xin)息建設也正(zheng)在逐漸(jian)(jian)的(de)(de)(de)(de)深化(hua)當中，因此，醫(yi)院(yuan)各(ge)項管理(li)工(gong)作都面(mian)臨這較大(da)的(de)(de)(de)(de)挑戰和(he)新(xin)的(de)(de)(de)(de)機(ji)遇。

1存在于醫院病(bing)案管理中的(de)問題

除了是患者診(zhen)療(liao)信息和(he)病(bing)(bing)(bing)情(qing)的(de)記錄之外，醫(yi)(yi)(yi)院病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)還是醫(yi)(yi)(yi)院病(bing)(bing)(bing)歷討(tao)論和(he)診(zhen)療(liao)數據等科學可靠的(de)原始依據，一般情(qing)況下(xia)(xia)，通過病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資料(liao)可以(yi)(yi)將醫(yi)(yi)(yi)院的(de)經(jing)濟效益(yi)(yi)、業務(wu)水(shui)平以(yi)(yi)及(ji)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)效果等服務(wu)效能分析出來[2]。除此之外，作(zuo)為醫(yi)(yi)(yi)療(liao)文書(shu)的(de)原始檔(dang)案(an)(an)，病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)具有(you)一定的(de)法(fa)律效力，不(bu)(bu)僅可以(yi)(yi)作(zuo)為傷殘事故和(he)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)糾紛處理(li)(li)(li)(li)的(de)重要(yao)法(fa)律依據，同時還是對保(bao)險、死亡、病(bing)(bing)(bing)情(qing)以(yi)(yi)及(ji)出生進(jin)行查詢的(de)有(you)效證據。然而醫(yi)(yi)(yi)院信息化(hua)整體管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)水(shui)平在當(dang)前仍(reng)然比(bi)較低，而且(qie)醫(yi)(yi)(yi)院進(jin)行病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)的(de)工(gong)作(zuo)遠遠無法(fa)適應日益(yi)(yi)發展的(de)教學、科研(yan)以(yi)(yi)及(ji)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)工(gong)作(zuo)水(shui)平。主(zhu)要(yao)有(you)以(yi)(yi)下(xia)(xia)幾(ji)個方面(mian)的(de)表現：①病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)信息利用率不(bu)(bu)高，病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)意(yi)識不(bu)(bu)強；②不(bu)(bu)健全的(de)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)制(zhi)度以(yi)(yi)及(ji)分散的(de)檔(dang)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)；③病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)人員結(jie)構不(bu)(bu)合理(li)(li)(li)(li)以(yi)(yi)及(ji)參差不(bu)(bu)齊(qi)的(de)素質；④病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)現代化(hua)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)水(shui)平不(bu)(bu)高，工(gong)作(zuo)硬件投入不(bu)(bu)足(zu)；⑤病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)(li)系統化(hua)與規范化(hua)的(de)缺乏。

2對醫院病案(an)管理予以(yi)改善的(de)對策

2.1促進(jin)病案科學(xue)管理(li)意(yi)識的(de)增(zeng)強，并使(shi)病案的(de)完(wan)整(zheng)性得到保證隨(sui)著醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)診療(liao)服務數(shu)量的(de)不斷(duan)增(zeng)長，產生了大(da)量的(de)由醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)員(yuan)出具的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)診斷(duan)證明以(yi)及醫(yi)(yi)(yi)療(liao)文書等資料(liao)，導致了醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)病案管理(li)工(gong)作(zuo)不斷(duan)的(de)增(zeng)加。醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)對(dui)診療(liao)過程和結果進(jin)行保留的(de)有(you)效證據就是(shi)維護醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)病案的(de)連(lian)續性和完(wan)整(zheng)性[3]。所以(yi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)必須要增(zeng)強病案管理(li)科學(xue)意(yi)識，使(shi)得醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)全體員(yuan)工(gong)對(dui)診療(liao)文書的(de)書寫(xie)質量予以(yi)充分的(de)重視(shi)，以(yi)科學(xue)嚴謹的(de)診療(liao)態度對(dui)待(dai)自己的(de)工(gong)作(zuo)。使(shi)員(yuan)工(gong)真正意(yi)識到病案的(de)重要性，從而對(dui)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)病案管理(li)工(gong)作(zuo)進(jin)行自覺維護[4]。

2.2促進(jin)醫(yi)院病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理規(gui)章(zhang)制(zhi)度(du)的(de)健全，對病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理行(xing)為予以(yi)規(gui)范(fan)醫(yi)院病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理規(gui)章(zhang)制(zhi)度(du)的(de)建立(li)和(he)(he)完(wan)善，可以(yi)使病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理的(de)隨意性(xing)大大的(de)減少，從而使醫(yi)院病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理工(gong)作(zuo)的(de)規(gui)范(fan)化和(he)(he)科學化得到(dao)保(bao)證(zheng)。醫(yi)院必須要(yao)以(yi)相關的(de)法律法規(gui)為根據，與醫(yi)院自身(shen)病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理工(gong)作(zuo)的(de)實際情況結合起來，對病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理的(de)銷毀、保(bao)密、移交、借閱、保(bao)管(guan)(guan)以(yi)及歸檔等(deng)各項規(gui)章(zhang)制(zhi)度(du)進(jin)行(xing)逐(zhu)步的(de)完(wan)善，保(bao)證(zheng)病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理工(gong)作(zuo)的(de)各個環(huan)節都能夠有(you)章(zhang)可循，都要(yao)具(ju)備制(zhi)度(du)的(de)約(yue)束和(he)(he)明(ming)確的(de)要(yao)求[5]。

2.3重視培(pei)養(yang)病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)才，促(cu)進人(ren)員(yuan)業(ye)務素(su)質(zhi)的(de)(de)不(bu)斷(duan)(duan)(duan)提高檔案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)的(de)(de)效(xiao)率和(he)質(zhi)量(liang)直接受到(dao)了(le)醫(yi)院病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)的(de)(de)技(ji)術水(shui)平和(he)基本素(su)質(zhi)的(de)(de)影響。所以醫(yi)院需要(yao)促(cu)進病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)業(ye)務水(shui)平的(de)(de)不(bu)斷(duan)(duan)(duan)提高，不(bu)斷(duan)(duan)(duan)地創造條(tiao)件培(pei)養(yang)和(he)吸(xi)引一批具有專(zhuan)業(ye)知(zhi)識技(ji)能和(he)現代科(ke)學(xue)(xue)知(zhi)識的(de)(de)人(ren)才，同時，還要(yao)為(wei)病(bing)(bing)案(an)(an)管(guan)(guan)理(li)(li)人(ren)員(yuan)才華的(de)(de)施(shi)展創造一定(ding)的(de)(de)平臺。比如，可以通過派出人(ren)員(yuan)參加學(xue)(xue)位班以及學(xue)(xue)習班，或者聘請(qing)專(zhuan)家(jia)講學(xue)(xue)，定(ding)期(qi)在崗(gang)學(xue)(xue)習等方式[6]。不(bu)僅要(yao)重視對(dui)限(xian)制人(ren)員(yuan)的(de)(de)業(ye)務培(pei)訓，還要(yao)將人(ren)員(yuan)的(de)(de)晉升(sheng)和(he)聘任與學(xue)(xue)習情況掛(gua)鉤，利(li)用激勵措施(shi)促(cu)進人(ren)員(yuan)業(ye)務素(su)質(zhi)的(de)(de)不(bu)斷(duan)(duan)(duan)提升(sheng)。

2.4加強硬件(jian)(jian)建(jian)設(she)(she)的投資，促進(jin)病(bing)(bing)案管(guan)理現代化(hua)的實現醫(yi)(yi)院(yuan)的信(xin)息化(hua)管(guan)理平臺(tai)必(bi)須要(yao)(yao)對(dui)醫(yi)(yi)院(yuan)病(bing)(bing)案管(guan)理模塊進(jin)行(xing)設(she)(she)計或兼容，在對(dui)醫(yi)(yi)院(yuan)病(bing)(bing)案室硬件(jian)(jian)設(she)(she)施進(jin)行(xing)完(wan)善的同時，還要(yao)(yao)促進(jin)醫(yi)(yi)院(yuan)信(xin)息服務(wu)平臺(tai)共享(xiang)的實現，一體化(hua)管(guan)理病(bing)(bing)案、診療資料以及醫(yi)(yi)療文書書寫，在對(dui)管(guan)理模式進(jin)行(xing)開發時必(bi)須要(yao)(yao)以文獻收(shou)集與(yu)處(chu)理的軟(ruan)件(jian)(jian)為根據，從而促進(jin)病(bing)(bing)案信(xin)息管(guan)理科學化(hua)和系統(tong)化(hua)的實現[7]。

3結語

我國的(de)病(bing)案管(guan)理工作(zuo)還處于(yu)一(yi)個不斷(duan)(duan)發(fa)展的(de)階段當中(zhong)，由于(yu)病(bing)案自身(shen)具備的(de)重(zhong)要(yao)性，醫院必須要(yao)重(zhong)視病(bing)案管(guan)理工作(zuo)的(de)加強，不斷(duan)(duan)地(di)對病(bing)案管(guan)理工作(zuo)進(jin)行總結、分析和統計，重(zhong)視對病(bing)案管(guan)理人員的(de)培養工作(zuo)，加強病(bing)案管(guan)理硬件設(she)施建設(she)，最終促進(jin)病(bing)案管(guan)理工作(zuo)水平的(de)不斷(duan)(duan)提高。

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篇6

（一）醫(yi)院檔案管理(li)體系(xi)和制度(du)不夠完善

在醫院(yuan)的管(guan)理(li)(li)工(gong)作中，有些領導(dao)干部只重視“行政”“財務(wu)”“后勤保(bao)障”的管(guan)理(li)(li)，而忽視檔案管(guan)理(li)(li)工(gong)作，造成醫院(yuan)檔案的管(guan)理(li)(li)制度不健全(quan)，規范、統一的管(guan)理(li)(li)體系無法(fa)建立起來[1]。

（二）檔案人員的業務素質欠(qian)缺

在很多醫(yi)院(yuan)中(zhong)，都更加重視醫(yi)療技(ji)術(shu)人員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)素(su)質(zhi)提(ti)高和繼續(xu)教育，而(er)忽(hu)略了檔(dang)案(an)(an)(an)(an)管理(li)人員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)培(pei)訓。而(er)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)專業出身的(de)(de)(de)人本來就少，所以(yi)，醫(yi)院(yuan)里(li)的(de)(de)(de)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)管理(li)人員(yuan)(yuan)往(wang)往(wang)由技(ji)術(shu)人員(yuan)(yuan)兼任，他們平(ping)時進修(xiu)學習的(de)(de)(de)機會不夠，業務素(su)質(zhi)較(jiao)低，缺(que)乏(fa)系(xi)統的(de)(de)(de)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)管理(li)知識，水平(ping)停(ting)留在傳統經驗上，缺(que)乏(fa)創新(xin)，造成(cheng)檔(dang)案(an)(an)(an)(an)管理(li)的(de)(de)(de)技(ji)術(shu)化受(shou)到阻礙。因(yin)此，要進一步(bu)加強檔(dang)案(an)(an)(an)(an)管理(li)，必須提(ti)高檔(dang)案(an)(an)(an)(an)人員(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)業務和素(su)質(zhi)，使其能適應醫(yi)院(yuan)各(ge)部(bu)門的(de)(de)(de)協調發展(zhan)。

二、檔案規(gui)范化管理的重要性(xing)

檔案管(guan)(guan)理(li)不(bu)僅有助于醫藥經(jing)驗的(de)傳承，還對醫院(yuan)業(ye)務(wu)水平的(de)發展和(he)提高具有重(zhong)要作用。醫院(yuan)業(ye)務(wu)建(jian)設基本包括(kuo)醫療(liao)、教學和(he)科研(yan)三(san)個部分，檔案規范化管(guan)(guan)理(li)對醫院(yuan)業(ye)務(wu)水平的(de)作用也體現在這三(san)方面。

（一）人事檔案

醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)人(ren)事檔案，一方(fang)面記錄了醫(yi)(yi)院(yuan)人(ren)才隊(dui)伍的(de)(de)現狀，另一方(fang)面也(ye)是(shi)醫(yi)(yi)院(yuan)人(ren)才隊(dui)伍建設的(de)(de)重要依據(ju)，是(shi)制定(ding)醫(yi)(yi)院(yuan)人(ren)才的(de)(de)培養及引進計劃的(de)(de)基礎，有(you)利于(yu)保(bao)證醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)可持續發(fa)展。人(ren)事檔案是(shi)醫(yi)(yi)院(yuan)職(zhi)工學歷、資質的(de)(de)記錄，同職(zhi)工個人(ren)的(de)(de)組織關(guan)系、工資待遇緊(jin)密相連。

（二）科研檔案

醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)科研(yan)檔(dang)(dang)案，是醫(yi)(yi)院(yuan)寶貴的(de)(de)信(xin)息(xi)資源。它(ta)記載著醫(yi)(yi)院(yuan)科研(yan)成果的(de)(de)發展(zhan)，對醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)發展(zhan)起(qi)著至關重要的(de)(de)作用。規(gui)范管理醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)科研(yan)檔(dang)(dang)案，可以更好的(de)(de)總結名(ming)醫(yi)(yi)的(de)(de)臨床經(jing)驗，提(ti)高醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)、教學和科研(yan)水平(ping)。

（三）病案管理

病(bing)案是患者在診療過程(cheng)中由醫(yi)護人員共(gong)同(tong)完(wan)成(cheng)并及時(shi)記錄形(xing)成(cheng)的寶(bao)貴(gui)資(zi)料，是臨床教(jiao)學科研(yan)的重要(yao)資(zi)料來源。清(qing)晰、完(wan)整的病(bing)案能(neng)(neng)夠反(fan)映(ying)整個醫(yi)療活動過程(cheng)，從(cong)中可以總結出很多臨床經驗和科研(yan)成(cheng)果，可以促進臨床醫(yi)師的培(pei)養，對于指導(dao)醫(yi)療實踐(jian)和提高醫(yi)療水平(ping)具(ju)有重要(yao)意(yi)義。加(jia)強(qiang)病(bing)案管(guan)(guan)理，對整個醫(yi)院(yuan)的發展起著無法(fa)估量(liang)的重要(yao)作用。病(bing)案管(guan)(guan)理的質(zhi)量(liang)不(bu)僅反(fan)映(ying)了醫(yi)院(yuan)醫(yi)療管(guan)(guan)理的水平(ping)，也直(zhi)接影響到病(bing)案社會功能(neng)(neng)的發揮。

三、醫療檔(dang)案規(gui)范(fan)化管理的(de)方式

（一）提高全員(yuan)檔(dang)(dang)案意識是實現檔(dang)(dang)案規范化的前(qian)提

醫院要做到檔(dang)案(an)規(gui)范化，就(jiu)要通過多種(zhong)渠(qu)道加強對(dui)檔(dang)案(an)重要性的(de)學習與宣傳(chuan)，使(shi)領(ling)導(dao)與職工(gong)(gong)認識到檔(dang)案(an)的(de)重要性，給予關心、支(zhi)持與理解，將檔(dang)案(an)工(gong)(gong)作提到重要工(gong)(gong)作議(yi)程，并使(shi)檔(dang)案(an)管(guan)理逐步(bu)走向規(gui)范化，成(cheng)為醫院管(guan)理工(gong)(gong)作中的(de)一個(ge)重要組成(cheng)部分。

（二）檔案的規范收集是檔案管(guan)理工(gong)作(zuo)賴(lai)以存(cun)在的基礎(chu)

檔案(an)收集(ji)是檔案(an)工作的主要手(shou)段和起(qi)點(dian)，收集(ji)工作質量的高低，直接影響(xiang)著檔案(an)管理工作的開展，是衡量檔案(an)室(shi)成就的重要標桿。

檔案(an)的(de)(de)規(gui)范化收(shou)集是檔案(an)室按照相(xiang)關(guan)規(gui)定，通過例(li)行的(de)(de)接受制度和專門(men)的(de)(de)征集方法，將分散的(de)(de)檔案(an)有組織有計劃的(de)(de)進行歸檔保存的(de)(de)工(gong)作(zuo)[2]。為保證檔案(an)的(de)(de)齊全、完整，醫院必須建立健全的(de)(de)檔案(an)管理監(jian)(jian)督機(ji)制，對(dui)各部門(men)的(de)(de)檔案(an)制度執行前情況進行監(jian)(jian)督，以便(bian)各有關(guan)部門(men)和人(ren)員(yuan)能夠在收(shou)集檔案(an)時有章可循，減少文(wen)件材(cai)料(liao)的(de)(de)損壞(huai)和丟(diu)失。

（三）做好醫(yi)療(liao)檔(dang)案的開發利用是檔(dang)案規(gui)范化管(guan)理的最(zui)終目標

醫(yi)(yi)療(liao)檔(dang)(dang)案(an)規范化管理(li)是為了(le)讓(rang)檔(dang)(dang)案(an)信(xin)息資(zi)(zi)(zi)源從(cong)存放在檔(dang)(dang)案(an)柜中(zhong)的(de)(de)(de)冰冷的(de)(de)(de)資(zi)(zi)(zi)料(liao)(liao)變為走出檔(dang)(dang)案(an)柜，具鮮活的(de)(de)(de)有(you)生(sheng)命的(de)(de)(de)活檔(dang)(dang)案(an)，直(zhi)接(jie)為醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)建(jian)設和發展服(fu)務。醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)應重視(shi)做好檔(dang)(dang)案(an)的(de)(de)(de)開發利用(yong)工作：醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)組織機構沿革、醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)院(yuan)(yuan)(yuan)志編纂、本地(di)區流(liu)行(xing)病學、多(duo)發病資(zi)(zi)(zi)料(liao)(liao)匯(hui)編等，為醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)改革發展、科(ke)室設置、編史(shi)修(xiu)志、歷史(shi)遺留問題解(jie)決(jue)均提(ti)供(gong)了(le)史(shi)料(liao)(liao)。而且通過檔(dang)(dang)案(an)還可以為醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)挽回不必要的(de)(de)(de)經濟損(sun)失，保證大型建(jian)筑(zhu)物(wu)的(de)(de)(de)及(ji)時(shi)修(xiu)繕，尤其(qi)對大型知(zhi)用(yong)設備的(de)(de)(de)及(ji)時(shi)維修(xiu)，確保臨床工作的(de)(de)(de)正常運(yun)轉及(ji)解(jie)決(jue)醫(yi)(yi)療(liao)糾紛。

（四）加(jia)強醫療(liao)檔案工作者(zhe)素(su)質是保(bao)障醫療(liao)檔案管理(li)規范化的根本

檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)工作是(shi)一項(xiang)(xiang)專(zhuan)業性(xing)(xing)很強的工作，尤其是(shi)醫療檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)的特殊性(xing)(xing)。培養檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)人員(yuan)(yuan)高(gao)(gao)度責任感和責任心，成為(wei)較高(gao)(gao)精力素質(zhi)(zhi)，較深的專(zhuan)業技(ji)能，確保隊伍的穩(wen)定性(xing)(xing)。加(jia)強對(dui)檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)管理人員(yuan)(yuan)業務素質(zhi)(zhi)等各項(xiang)(xiang)素質(zhi)(zhi)培訓，同(tong)時各級檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)行政部門和衛(wei)生(sheng)行政部門加(jia)強對(dui)醫療檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)管理的業務指導，監督和檢查(cha)。同(tong)時醫療檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)管理人員(yuan)(yuan)，要深入臨床(chuang)一線調查(cha)研(yan)究(jiu)醫療、教學(xue)和科(ke)研(yan)對(dui)檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)信息的需求，不斷研(yan)究(jiu)和探索(suo)檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)管理工作新思(si)路，提高(gao)(gao)檔(dang)(dang)案(an)(an)(an)(an)管理水平。

（五）加大硬件投(tou)入，充分發揮計算機在醫療檔案規范化管理中的積極(ji)作(zuo)用

加強資金投入，引進現(xian)(xian)代化的(de)技術和(he)設備(bei)(bei)是(shi)實現(xian)(xian)檔案(an)規(gui)范化管(guan)理應具(ju)備(bei)(bei)的(de)條(tiao)件。一方(fang)面要(yao)提高檔案(an)保護設備(bei)(bei)和(he)技術現(xian)(xian)代化的(de)配備(bei)(bei)，如防火、防潮、防有害氣體(ti)、高效(xiao)(xiao)滅蟲的(de)檔案(an)庫房，并實現(xian)(xian)檔案(an)室、閱(yue)覽室、辦公室“三分開”；另一方(fang)面要(yao)引進計算(suan)(suan)機(ji)(ji)管(guan)理，按科技、黨群、行政、基建、文(wen)書、儀(yi)器設備(bei)(bei)、財(cai)務等不同內(nei)容分門別類將醫院的(de)各種業務、行政檔案(an)儲存到計算(suan)(suan)機(ji)(ji)中(zhong)，不但具(ju)有檢索(suo)快(kuai)捷(jie)(jie)、方(fang)便、高效(xiao)(xiao)的(de)特點，而且(qie)節(jie)省時(shi)間(jian)，也(ye)節(jie)省人力、物力和(he)財(cai)力，極大地(di)提高工作(zuo)質量和(he)工作(zuo)效(xiao)(xiao)率。可以使(shi)(shi)檔案(an)信息(xi)在現(xian)(xian)代化建設中(zhong)迅(xun)捷(jie)(jie)、準確、方(fang)便地(di)再現(xian)(xian)，使(shi)(shi)檔案(an)信息(xi)的(de)處理、傳輸(shu)獲得(de)前(qian)所未(wei)有的(de)積極效(xiao)(xiao)果(guo)。

篇7

【關鍵詞】復印(yin) 病(bing)案管理 人性化(hua)服務

隨著醫(yi)(yi)療(liao)(liao)改革的(de)(de)不斷(duan)深(shen)化和(he)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險制(zhi)度的(de)(de)完善，社會對病(bing)案(an)(an)的(de)(de)利用率越來(lai)越高，病(bing)案(an)(an)復印的(de)(de)需求(qiu)量也隨之增加。自2002年9月1日正式實施(shi)的(de)(de)《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)事故(gu)處理條例》和(he)《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構病(bing)歷管理規(gui)定》以來(lai)。病(bing)案(an)(an)管理不僅是簡單的(de)(de)整(zheng)理，裝訂歸檔，服務(wu)于教研及臨床工(gong)作(zuo)，而且涉及到醫(yi)(yi)院管理的(de)(de)重要環節，同(tong)時也是醫(yi)(yi)院對外服務(wu)的(de)(de)重要窗口之一。

1 復印工作基本情況(kuang)

《醫療(liao)事故處理條例》自2002年(nian)9月1日起實施(shi)醫療(liao)機(ji)構(gou)為(wei)社會提供(gong)病(bing)案復(fu)印服務開始，至(zhi)今已七年(nian)多，我院2009年(nian)月平(ping)均復(fu)印病(bing)案288份，2010年(nian)月平(ping)均復(fu)印病(bing)案392份，增(zeng)長率為(wei)27%。

1.1 病案復印目(mu)的(de)，保險理賠，由于社(she)會醫療保險的(de)普及，“新農合”制度的(de)完善使病案成為最(zui)重要最(zui)直接的(de)原始資料(liao)和醫療費(fei)用的(de)理賠依(yi)據。

1.2 進一步治療 許多患者為了轉院(yuan)就診及日后復診而復印。

1.3 醫學證(zheng)明 因保管(guan)不善出(chu)(chu)生證(zheng)明丟失較多，需要醫院開具證(zheng)明及復(fu)印(yin)出(chu)(chu)生病(bing)案。

1.4 司(si)法鑒定 主要是交通事故，刑事案(an)件，工(gong)傷等需(xu)要相關部門對其傷勢的鑒定責任的認定需(xu)要出具病案(an)作(zuo)為證據。

1.5 醫療(liao)糾紛 患者家(jia)屬對醫療(liao)過程提出異(yi)議，為(wei)尋找證據而(er)要求復印(yin)病案。

1.6 病(bing)案復(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)(yin)時間 主要(yao)是住院(yuan)期(qi)間和復(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)(yin)后(hou)復(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)(yin) 我院(yuan)2010年(nian)共完成(cheng)份病(bing)案復(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)(yin)4700份，其中病(bing)人(ren)在住院(yuan)期(qi)間辦理復(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)(yin)1264份，占6.4%，出院(yuan)后(hou)辦理復(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)(yin)份4704，占23.4% 。

1.7 病案復(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)內容(rong) 復(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)最多的是(shi)出院記錄，入(ru)院記錄，醫學影像(xiang)資料(liao)，化驗單及(ji)病例報告單。特別是(shi)保險公司為(wei)了理賠，公檢(jian)法為(wei)了取(qu)證，或是(shi)對復(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)內容(rong)不(bu)明確的病人，為(wei)了避免遺漏而再(zai)次復(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)，要求復(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)全部(bu)病案資料(liao)，大(da)大(da)增加(jia)了復(fu)(fu)(fu)印(yin)(yin)量。

2 復印工作存在(zai)問(wen)題

2.1 部(bu)分(fen)患(huan)者(zhe)對病案復印(yin)管理(li)(li)制度不(bu)清楚，認(ren)為是(shi)自己住院期間(jian)的資料，可以(yi)任意復印(yin)或是(shi)提交的證件不(bu)符合要求，或手續不(bu)全因而不(bu)能按規(gui)定給予辦理(li)(li)復印(yin)，常引發(fa)醫患(huan)矛盾。

2.2 一部分患者(zhe)不了解(jie)復印收費(fei)，對復印收費(fei)不接受(shou)，理(li)由是患者(zhe)住院(yuan)期間已經花費(fei)， 醫院(yuan)應該(gai)義務(wu)免費(fei)提供此項服(fu)務(wu)，對收費(fei)有抵(di)觸情緒，影響正(zheng)常工作的運(yun)行。

2.3 人(ren)(ren)(ren)員配(pei)(pei)(pei)置不(bu)(bu)到(dao)位，目前病案復(fu)印(yin)需求越來越大根據病案質量基本標準病床(chuang)與病案管(guan)理(li)人(ren)(ren)(ren)員的(de)合理(li)配(pei)(pei)(pei)比(bi)是40-50：1而我院人(ren)(ren)(ren)員配(pei)(pei)(pei)置不(bu)(bu)到(dao)位，病案管(guan)理(li)人(ren)(ren)(ren)員在具體操作過稱(cheng)中，要注意堅持原則(ze)，決不(bu)(bu)復(fu)印(yin)規定以外(wai)的(de)內容。

2.4 有一部(bu)分的(de)(de)患(huan)者(zhe)對(dui)所(suo)需病案(an)(an)的(de)(de)內容不(bu)清楚(chu)，有些(xie)患(huan)者(zhe)提(ti)出不(bu)合理(li)的(de)(de)要求如復印(yin)條例中未規(gui)定的(de)(de)內容時，工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人員應(ying)做好解釋工(gong)(gong)(gong)作(zuo)，講清在法律規(gui)定范(fan)圍內所(suo)復印(yin)或(huo)復制的(de)(de)病案(an)(an)是能夠滿(man)足保(bao)險理(li)賠(pei)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)需要[1]。

2.5 如辦理新農和醫保(bao)保(bao)銷的(de)人員對要求提交(jiao)的(de)內容(rong)不了解，導致再次復(fu)印(yin)，或(huo)是過度(du)復(fu)印(yin)造成不必(bi)要的(de)浪費(fei)，也無(wu)形中增加(jia)了工作人員的(de)工作量。

2.6 病(bing)案(an)提供不(bu)(bu)及(ji)時，由于各種(zhong)原因不(bu)(bu)能保證病(bing)案(an)及(ji)時歸檔，病(bing)房工(gong)作(zuo)人員不(bu)(bu)能及(ji)時將病(bing)歷送(song)至病(bing)案(an)室，導(dao)致不(bu)(bu)能及(ji)時提供需要復印病(bing)案(an)，拖延復印時間，不(bu)(bu)但影(ying)響(xiang)了(le)工(gong)作(zuo)效率還會造(zao)成不(bu)(bu)良(liang)影(ying)響(xiang)。

3 改(gai)變(bian)服務理(li)念，提(ti)出有(you)效整改(gai)措施

3.1加強服(fu)務與(yu)溝通

病(bing)案(an)復印工作(zuo)的(de)(de)開(kai)展標(biao)志著病(bing)案(an)室由單純保管型(xing)，成為醫(yi)院對外服務(wu)的(de)(de)一個重要(yao)窗口[2]對病(bing)案(an)使用(yong)者(zhe)應(ying)主(zhu)動，熱情(qing)(qing)，友善(shan)，尊重，及(ji)安慰，解(jie)釋可(ke)化解(jie)患者(zhe)疑問，避(bi)免不必要(yao)的(de)(de)醫(yi)患糾紛，要(yao)求病(bing)案(an)管理者(zhe)在堅持(chi)復印原則(ze)的(de)(de)前提(ti)下善(shan)于運用(yong)溝通技巧，更要(yao)注意服務(wu)態(tai)度，對一些(xie)誤會(hui)進行必要(yao)的(de)(de)解(jie)釋，避(bi)免患者(zhe)及(ji)其家屬(shu) 某些(xie)不滿(man)情(qing)(qing)緒再(zai)度升(sheng)級，積極構建和(he)諧(xie)的(de)(de)醫(yi)患關(guan)系。

3.2加強對病人及家(jia)屬的(de)宣教

制(zhi)定完善的(de)“病案復(fu)印規定及申請流程”印刷成冊，對每(mei)位出院病人(ren)進(jin)行宣(xuan)教，讓病人(ren)及家屬了解病例(li)復(fu)印的(de)相(xiang)關規定及要(yao)求(qiu)，免去不必要(yao)的(de)解釋和減少(shao)矛盾(dun)的(de)發生。

3.3加(jia)強(qiang)病案的(de)管(guan)理

舉辦《醫療事(shi)故處理條例》培訓班，使(shi)醫務人員(yuan)掌握患(huan)者(zhe)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管理的(de)重要性，明確病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)復印的(de)流(liu)程和(he)內容，請各臨(lin)床科(ke)室及部門(men)配合，及時完善病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)資料，落實(shi)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)歸(gui)檔制(zhi)度(du)和(he)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)借閱制(zhi)度(du)，使(shi)病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)在規定的(de)時間(jian)內歸(gui)檔。同時病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)管理人員(yuan)要加強工作責任心，杜絕粗心，筆(bi)誤造成病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)排架錯位而找不(bu)到病(bing)(bing)(bing)歷(li)，避免拖延病(bing)(bing)(bing)例復印時間(jian)而導致一些不(bu)良的(de)后果。

3.4人性化服(fu)務(wu)理念的(de)(de)轉(zhuan)變(bian) 把(ba)病(bing)歷資料復印者當成我(wo)們(men)(men)的(de)(de)客戶(hu)，一切為了(le)(le)客戶(hu)，變(bian)被(bei)動(dong)服(fu)務(wu)為主動(dong)服(fu)務(wu)，多(duo)問多(duo)幫，如：針對許多(duo)農村家(jia)(jia)屬并不(bu)清楚復印的(de)(de)內容，我(wo)們(men)(men)根據其目的(de)(de)提供準確的(de)(de)最少(shao)復印量，即滿足了(le)(le)家(jia)(jia)屬的(de)(de)要求(qiu)又減少(shao)了(le)(le)復印者的(de)(de)負擔[4]。同時以宣(xuan)傳(chuan)板的(de)(de)形式告(gao)知患者及(ji)家(jia)(jia)屬：各種參保病(bing)例復印的(de)(de)內容、要求(qiu)及(ji)流程(cheng)等。在我(wo)們(men)(men)人員配置不(bu)到位的(de)(de)情況(kuang)下，既(ji)能有力的(de)(de)開展工作，也留住(zhu)了(le)(le)客源，實(shi)現了(le)(le)醫院的(de)(de)可持續(xu)發展。

3.4.1工作態度(du)決定一(yi)(yi)切 病(bing)歷資料(liao)作為文字資料(liao)為公眾(zhong)提供可(ke)靠的第(di)一(yi)(yi)手資料(liao)，體(ti)現其(qi)社會化價值。復印(yin)病(bing)歷資料(liao)代表著此次(ci)醫療活動(dong)(dong)的結束，所以作為最后(hou)一(yi)(yi)個(ge)與患(huan)(huan)方直接(jie)接(jie)觸的醫院窗口，必須樹立一(yi)(yi)個(ge)熱情、負責的工作形象。主(zhu)動(dong)(dong)詢(xun)問患(huan)(huan)者(zhe)有沒(mei)有手續沒(mei)有辦(ban)完(wan)，告知(zhi)患(huan)(huan)者(zhe)在什么部門準(zhun)備什么手續，備齊后(hou)到哪里報銷。簽字處(chu)準(zhun)備簽字筆、老(lao)花鏡、印(yin)油(you)等。體(ti)弱(ruo)、年(nian)老(lao)、行動(dong)(dong)不便者(zhe)，主(zhu)動(dong)(dong)給予幫(bang)助(zhu)代辦(ban)。從每一(yi)(yi)個(ge)細節著手，使患(huan)(huan)者(zhe)滿(man)意離院。

3.4.2尊重和(he)維(wei)護病(bing)人(ren)的隱(yin)私(si)權(quan)和(he)知情(qing)權(quan) 杜絕人(ren)情(qing)復印、隨意查(cha)閱患者病(bing)歷資料的泄露隱(yin)私(si)行為。提高工作人(ren)員法(fa)律(lv)意識、增強責任心，做好登記備查(cha)工作。

3.4.3溝通醫患(huan)(huan)關(guan)系，減少醫療糾紛 患(huan)(huan)方(fang)復(fu)(fu)印(yin)病歷資料都(dou)是事出(chu)有(you)因(yin)，能(neng)妥善處置復(fu)(fu)印(yin)過程(cheng)，已(yi)成為彌補醫患(huan)(huan)之(zhi)間分歧(qi)，減少醫療糾紛的關(guan)鍵之(zhi)一，從患(huan)(huan)方(fang)提出(chu)申請到復(fu)(fu)印(yin)完(wan)成，這一過程(cheng)中(zhong)主動(dong)與患(huan)(huan)方(fang)交流(liu)，仔細觀(guan)察病人有(you)無不滿情(qing)緒或敏感問題，及時(shi)溝通化解，使服務全過程(cheng)充(chong)滿關(guan)愛和信(xin)任，減少沖突發生。

3.4.4工作及時(shi)迅(xun)速(su)，方(fang)便(bian)快捷(jie) 醫生在(zai)規定時(shi)間完成病歷(li)資料后，極為患(huan)者(zhe)提(ti)供復印病歷(li)資料服(fu)務，增(zeng)加(jia)周末服(fu)務，使外地患(huan)者(zhe)可以(yi)在(zai)出(chu)院(yuan)(yuan)時(shi)就將(jiang)復印的(de)病歷(li)帶(dai)走，為患(huan)者(zhe)節省了時(shi)間，節省了路(lu)費(fei)(fei)。在(zai)患(huan)者(zhe)時(shi)間不方(fang)便(bian)時(shi)還(huan)可以(yi)預約復印。對于轉院(yuan)(yuan)或(huo)到外院(yuan)(yuan)會(hui)診(zhen)患(huan)者(zhe)，將(jiang)有意(yi)義的(de)診(zhen)療資料復印，可以(yi)避免(mian)重復檢查(cha)，減少醫療浪費(fei)(fei)。

4 小結

隨著(zhu)經濟社會的(de)發展，社會各方面(mian)對醫療信息的(de)需求不斷(duan)擴大(da)，群眾對醫療服(fu)務(wu)的(de)要求日益提高(gao)。病(bing)案(an)復印是病(bing)人住(zhu)院(yuan)后(hou)的(de)終末(mo)服(fu)務(wu)，作為病(bing)案(an)管理(li)者應該了(le)解(jie)患者的(de)總體需求，充分認(ren)識(shi)到“以人為本(ben)”實(shi)行人性化(hua)管理(li)的(de)必(bi)要性，不斷(duan)提高(gao)自身素質，認(ren)真從點滴做起，更新觀念，轉變服(fu)務(wu)模式(shi)，變被動為主動服(fu)務(wu)，將人性化(hua)理(li)念運用于(yu)整個(ge)病(bing)案(an)管理(li)的(de)全過程中。

參 考 文 獻

[1] 陳銀(yin)珍.患(huan)者及家屬(shu)復印(yin)病(bing)歷1645例次分(fen)析[J]中國誤診學雜志，2007，7（7）：1561.

 [2] 謝玉英.復合型(xing)人才(cai)是當代病(bing)案管理的(de)迫切需求[J].中(zhong)國病(bing)案，2008，9（10）：4.

篇8

關鍵詞：病案管理(li) 精細化(hua)管理(li) 應用研(yan)究(jiu)

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼(ma)：A 文章編號：1674-098X（2015）09（b）-0191-02

Application of Fine Management in Hospital Medical Record Management

Pang Jing

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Medical Records Room，Jinan Shandong，250011，China）

Abstract：Meticulous management as a new management philosophy，in all walks of life have been widely used，and achieved good management efficiency.The medical record is indispensable information in treatment for patients in the Hospital，which is the important information of recording the patient’s course of the disease，reviewing the illness medical，and in medical treatment， teaching and scientific research.This article apply the meticulous management theory and propose the meticulous management mode aiming at the proplem in the hospital medical record management，to better promote the development and advancement of medical record management in hospitals，and promote sustainable development of the hospital.

Key Words：Meticulous management；Medical records management；Applied research

病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)，古稱“診籍”“脈(mo)案(an)(an)(an)(an)”和(he)“醫(yi)(yi)案(an)(an)(an)(an)”，是(shi)(shi)醫(yi)(yi)院病(bing)(bing)(bing)歷檔(dang)案(an)(an)(an)(an)，現稱病(bing)(bing)(bing)歷或病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)，是(shi)(shi)醫(yi)(yi)生診治其各種疾(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)實錄[1]，病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)具有高度的(de)可靠性(xing)和(he)科(ke)學(xue)性(xing)，它客觀(guan)地、完整地、連(lian)續的(de)記錄了病(bing)(bing)(bing)人的(de)病(bing)(bing)(bing)情變化、診療(liao)(liao)經過、治療(liao)(liao)效果及最終(zhong)轉歸，是(shi)(shi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)、教學(xue)、科(ke)研的(de)基礎資料，也(ye)是(shi)(shi)醫(yi)(yi)學(xue)科(ke)學(xue)的(de)原(yuan)始檔(dang)案(an)(an)(an)(an)材料，是(shi)(shi)醫(yi)(yi)院的(de)寶貴財富。隨著醫(yi)(yi)療(liao)(liao)技術(shu)的(de)快速發展和(he)法(fa)律制度的(de)逐漸完善，病(bing)(bing)(bing)案(an)(an)(an)(an)除了在醫(yi)(yi)、教、研、預(yu)防保(bao)健等(deng)方面(mian)提供(gong)了重要信息，還在醫(yi)(yi)院管理(li)、保(bao)險理(li)賠、司(si)法(fa)取證及患(huan)者(zhe)在后續醫(yi)(yi)療(liao)(liao)以及醫(yi)(yi)療(liao)(liao)糾紛等(deng)方面(mian)，起著至關重要的(de)作用[2-3]。

精細(xi)化管理(li)(li)(li)實質(zhi)上是一(yi)(yi)種(zhong)文化管理(li)(li)(li)，源于發達(da)國家的(de)(de)一(yi)(yi)種(zhong)企業(ye)管理(li)(li)(li)理(li)(li)(li)念，其(qi)(qi)推動行業(ye)從(cong)粗放型生產方式(shi)演變(bian)為(wei)精細(xi)化運(yun)作模(mo)式(shi)，使生產效(xiao)(xiao)率和管理(li)(li)(li)效(xiao)(xiao)能(neng)(neng)大為(wei)提升(sheng)。精細(xi)化管理(li)(li)(li)強調將工作做好做細(xi)，即設置和管理(li)(li)(li)好每(mei)一(yi)(yi)個(ge)環節，利用(yong)新型的(de)(de)管理(li)(li)(li)形式(shi)以及(ji)手段，把每(mei)一(yi)(yi)個(ge)管理(li)(li)(li)環節進行精細(xi)化，最終達(da)到(dao)提升(sheng)整體(ti)效(xiao)(xiao)益(yi)的(de)(de)目的(de)(de)。醫院必須在(zai)調查病(bing)案管理(li)(li)(li)的(de)(de)基礎上了(le)解病(bing)案工作的(de)(de)現狀和存在(zai)的(de)(de)問題，分析其(qi)(qi)原因，轉(zhuan)變(bian)病(bing)案管理(li)(li)(li)模(mo)式(shi)，加(jia)強病(bing)案規范化管理(li)(li)(li)，才能(neng)(neng)適應(ying)市場經濟(ji)體(ti)制，運(yun)用(yong)精細(xi)化的(de)(de)管理(li)(li)(li)模(mo)式(shi)，突破發展瓶頸，呼之欲(yu)出。

1 醫(yi)院病案管理中的(de)問題

1.1 病案管理人員業務(wu)素(su)質不(bu)高(gao)

在現(xian)行醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)管理(li)(li)(li)中(zhong)，目前(qian)多數從事醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)檔案(an)管理(li)(li)(li)的(de)(de)工作人(ren)(ren)員(yuan)大多由(you)其(qi)他專業改行而(er)來，雖(sui)然這些(xie)病(bing)(bing)案(an)管理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)具有(you)一(yi)定(ding)的(de)(de)醫(yi)(yi)學(xue)或(huo)護理(li)(li)(li)專業理(li)(li)(li)論，但仍(reng)存在知識(shi)(shi)面(mian)窄、學(xue)歷低等問題，且(qie)缺乏一(yi)套系(xi)統、規(gui)范(fan)的(de)(de)病(bing)(bing)案(an)管理(li)(li)(li)知識(shi)(shi)和(he)技(ji)能，不(bu)利于病(bing)(bing)案(an)管理(li)(li)(li)工作的(de)(de)發(fa)展(zhan)。另外，隨著新(xin)農(nong)村合作醫(yi)(yi)療(liao)的(de)(de)實現(xian)，住院(yuan)(yuan)患者(zhe)越(yue)來越(yue)多，病(bing)(bing)歷數量也越(yue)來越(yue)多，各級(ji)醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)又不(bu)重(zhong)視病(bing)(bing)案(an)管理(li)(li)(li)工作，醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)病(bing)(bing)案(an)室人(ren)(ren)員(yuan)工資待遇相對較(jiao)低、工作繁(fan)忙、病(bing)(bing)案(an)人(ren)(ren)員(yuan)很少得(de)到進修(xiu)和(he)深(shen)造(zao)，很難評定(ding)職(zhi)稱，所以，病(bing)(bing)案(an)管理(li)(li)(li)人(ren)(ren)員(yuan)工作的(de)(de)積極性和(he)在此崗(gang)位(wei)上的(de)(de)穩定(ding)性相對不(bu)高，導致這些(xie)專業人(ren)(ren)員(yuan)思想不(bu)鞏固、不(bu)安心，直接影響了病(bing)(bing)案(an)學(xue)科的(de)(de)發(fa)展(zhan)。

1.2 醫院管理者對病案管理意(yi)識薄弱

目前大多數醫院領導(dao)和管(guan)理(li)工作(zuo)(zuo)人員對病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)管(guan)理(li)不(bu)夠重(zhong)視，對病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)管(guan)理(li)方(fang)(fang)面(mian)的(de)(de)(de)認(ren)識還較薄弱，存在“重(zhong)經營、輕病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)”思想，為了(le)(le)(le)提高醫院自身的(de)(de)(de)競爭力，在信息(xi)(xi)化建(jian)設方(fang)(fang)面(mian)投(tou)(tou)入了(le)(le)(le)很多經費，而在病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)管(guan)理(li)建(jian)設方(fang)(fang)面(mian)卻不(bu)肯(ken)投(tou)(tou)資，忽略了(le)(le)(le)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)(de)科學管(guan)理(li)，導(dao)致了(le)(le)(le)醫院發展的(de)(de)(de)連(lian)續性和歷史資料的(de)(de)(de)完(wan)整性的(de)(de)(de)缺失。其(qi)實，醫院信息(xi)(xi)化建(jian)設的(de)(de)(de)促(cu)動作(zuo)(zuo)用很大一(yi)部分(fen)是通過病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)(de)利用來得到完(wan)成的(de)(de)(de)[4]。醫院管(guan)理(li)者對病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)管(guan)理(li)的(de)(de)(de)不(bu)重(zhong)視在很大程度上決定了(le)(le)(le)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)當前發展的(de)(de)(de)現狀，醫院的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)案(an)工作(zuo)(zuo)滯后(hou)于其(qi)他學科工作(zuo)(zuo)。

1.3 臨床醫師對病(bing)案質量不夠重視(shi)

病(bing)案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)是患者從入(ru)院到出(chu)院記錄信息的(de)(de)全(quan)部過(guo)程(cheng)，患者在入(ru)院掛號、診斷、治療(liao)、護理、康復(fu)、痊愈、出(chu)院等(deng)工作的(de)(de)整(zheng)個(ge)系統的(de)(de)過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong)病(bing)案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)都要把好關。但目(mu)前病(bing)案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)上出(chu)現各種問題，如個(ge)別醫生對病(bing)歷書(shu)寫不(bu)重視、書(shu)寫潦(liao)草(cao)，難以(yi)辨認，也(ye)沒有邏輯(ji)性(xing)，甚至隨意涂改(gai)，敷衍了事，導致(zhi)病(bing)歷中(zhong)(zhong)的(de)(de)各種錯(cuo)誤[5]；病(bing)案(an)首頁填寫不(bu)完整(zheng)，主(zhu)訴與現病(bing)史不(bu)符，邏輯(ji)也(ye)不(bu)夠嚴謹；個(ge)別術語表達(da)較(jiao)含糊其(qi)辭(ci)、模凌(ling)兩可，病(bing)程(cheng)記錄中(zhong)(zhong)的(de)(de)三級(ji)查(cha)房(fang)內(nei)容(rong)不(bu)完整(zheng)，內(nei)容(rong)也(ye)分辨不(bu)清；科(ke)(ke)主(zhu)任及(ji)主(zhu)管醫生對患者病(bing)情的(de)(de)主(zhu)客觀分析見(jian)解比(bi)較(jiao)缺(que)乏，導致(zhi)部分患者的(de)(de)病(bing)案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)缺(que)乏科(ke)(ke)學(xue)性(xing)和嚴謹性(xing)[6]。這些問題都為醫療(liao)糾(jiu)埋下(xia)隱(yin)患。

1.4 病(bing)案(an)管理制度不健全

由于(yu)醫(yi)(yi)院病(bing)(bing)(bing)案(an)管(guan)理(li)規章制度不完善，臨床醫(yi)(yi)師的(de)(de)不夠重視(shi)，認識不到(dao)病(bing)(bing)(bing)案(an)工作在醫(yi)(yi)院管(guan)理(li)中的(de)(de)重要(yao)性和(he)必要(yao)性，忽略了病(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)科學管(guan)理(li)，部分醫(yi)(yi)護人員將病(bing)(bing)(bing)案(an)借(jie)出，長期不歸還，有(you)的(de)(de)對一些技術性較強的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)案(an)借(jie)到(dao)后(hou)據為已有(you)。病(bing)(bing)(bing)案(an)不及(ji)時歸檔，當需(xu)要(yao)復(fu)印病(bing)(bing)(bing)案(an)時，不能及(ji)時提供(gong)所需(xu)病(bing)(bing)(bing)案(an)，這些都影響病(bing)(bing)(bing)案(an)的(de)(de)利用。

1.5 病案(an)管理條(tiao)件落后

目(mu)前醫院領導多重視經濟效益，對病(bing)(bing)(bing)案(an)管理(li)工作投(tou)入過少(shao)，病(bing)(bing)(bing)案(an)室多數是舊病(bing)(bing)(bing)房、舊辦(ban)公樓或地下室做庫房、集(ji)辦(ban)公、閱覽、病(bing)(bing)(bing)案(an)存(cun)貯為(wei)一體，缺乏(fa)總體設計(ji)，無防(fang)火、防(fang)盜、防(fang)潮設備(bei)，條(tiao)件差(cha)、空間小，數年的病(bing)(bing)(bing)案(an)捆綁堆(dui)積，不(bu)能合理(li)利用(yong)，不(bu)少(shao)病(bing)(bing)(bing)案(an)發生霉變；病(bing)(bing)(bing)案(an)信(xin)息化程度不(bu)高，計(ji)算機技術的應用(yong)還不(bu)夠完善，在設備(bei)方面有(you)的醫院的病(bing)(bing)(bing)案(an)室只(zhi)有(you)一臺(tai)舊式電腦，沒有(you)復(fu)印機、打印機，也缺乏(fa)條(tiao)形(xing)識(shi)別碼(ma)、計(ji)算機光盤、存(cun)儲、縮微技術。

2 加強精細化管理在(zai)病案管理工作中的應用

針對(dui)以上病案管(guan)理(li)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)中的(de)(de)突出(chu)問題，我(wo)們提出(chu)將精(jing)細(xi)化(hua)(hua)管(guan)理(li)的(de)(de)模式應(ying)用于病案管(guan)理(li)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)中。精(jing)細(xi)化(hua)(hua)管(guan)理(li)大致可(ke)概括為4個字，即精(jing)、準(zhun)、細(xi)、嚴(yan)。精(jing)是(shi)(shi)精(jing)益求精(jing)，追求最好，將管(guan)理(li)和(he)服務盡自己的(de)(de)能力做到(dao)(dao)最好的(de)(de)狀態(tai)，達到(dao)(dao)完美；準(zhun)是(shi)(shi)準(zhun)確的(de)(de)數(shu)據和(he)詳細(xi)計算(suan)，并且利用數(shu)據進(jin)行(xing)(xing)準(zhun)確分(fen)析從而做出(chu)正確的(de)(de)決定(ding)，準(zhun)確的(de)(de)時間(jian)銜(xian)接和(he)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)方法；細(xi)是(shi)(shi)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)要(yao)(yao)細(xi)化(hua)(hua)，管(guan)理(li)和(he)服務要(yao)(yao)規范性(xing)細(xi)化(hua)(hua)，特(te)別是(shi)(shi)執(zhi)(zhi)行(xing)(xing)要(yao)(yao)細(xi)化(hua)(hua)，要(yao)(yao)將所執(zhi)(zhi)行(xing)(xing)的(de)(de)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)細(xi)化(hua)(hua)到(dao)(dao)每個人；嚴(yan)是(shi)(shi)嚴(yan)格(ge)控(kong)制偏差，嚴(yan)格(ge)管(guan)理(li)，對(dui)已(yi)經實施的(de)(de)各(ge)項(xiang)管(guan)理(li)制度和(he)政策要(yao)(yao)嚴(yan)格(ge)執(zhi)(zhi)行(xing)(xing)[7]。

精(jing)(jing)(jing)(jing)――精(jing)(jing)(jing)(jing)益求精(jing)(jing)(jing)(jing)：在(zai)醫(yi)院病(bing)案管(guan)理(li)(li)(li)的(de)(de)每(mei)一(yi)(yi)個環節都要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)注重精(jing)(jing)(jing)(jing)益求精(jing)(jing)(jing)(jing)。首(shou)先要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)精(jing)(jing)(jing)(jing)心謀劃(hua)，從臨(lin)床醫(yi)師到病(bing)案管(guan)理(li)(li)(li)及工(gong)作(zuo)人員，要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)求每(mei)一(yi)(yi)個人每(mei)做一(yi)(yi)項工(gong)作(zuo)都要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)認真思(si)考、超(chao)前謀劃(hua)、科學定位，設(she)計好各項工(gong)作(zuo)的(de)(de)目標要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)求，謀劃(hua)好實(shi)現目標的(de)(de)路徑，提出實(shi)現目標的(de)(de)保障(zhang)措施(shi)。要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)增(zeng)強病(bing)案管(guan)理(li)(li)(li)意識(shi)，并強力(li)推行，使精(jing)(jing)(jing)(jing)細化逐步成(cheng)為(wei)(wei)“潛意識(shi)”的(de)(de)行為(wei)(wei)，徹(che)底改(gai)(gai)變過(guo)去粗放式(shi)管(guan)理(li)(li)(li)的(de)(de)行為(wei)(wei)習慣(guan)(guan)，形成(cheng)一(yi)(yi)種(zhong)追(zhui)求精(jing)(jing)(jing)(jing)細、持續改(gai)(gai)進、力(li)求完美(mei)的(de)(de)工(gong)作(zuo)習慣(guan)(guan)和工(gong)作(zuo)作(zuo)風。配(pei)備(bei)具有系統(tong)、規(gui)范的(de)(de)病(bing)案管(guan)理(li)(li)(li)知(zhi)識(shi)和技能(neng)的(de)(de)專業人員進行管(guan)理(li)(li)(li)；此外，要(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)改(gai)(gai)善病(bing)案室條件，避免(mian)病(bing)案發霉，裝備(bei)先進的(de)(de)計算機設(she)備(bei)，如：條形識(shi)別碼、計算機光盤、存貯(zhu)、縮微技術設(she)備(bei)等，在(zai)軟件和硬件兩個方面做到精(jing)(jing)(jing)(jing)心實(shi)施(shi)，把目標付諸實(shi)踐，達到精(jing)(jing)(jing)(jing)益求精(jing)(jing)(jing)(jing)的(de)(de)標準，保障(zhang)病(bing)案的(de)(de)規(gui)范化管(guan)理(li)(li)(li)。

準(zhun)(zhun)――準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)信(xin)息(xi)(xi)：醫院(yuan)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)者的(de)(de)(de)(de)決(jue)策信(xin)息(xi)(xi)要準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)，準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)的(de)(de)(de)(de)信(xin)息(xi)(xi)，準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)的(de)(de)(de)(de)數據和(he)(he)詳細(xi)計(ji)算，準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)的(de)(de)(de)(de)時間(jian)銜接(jie)和(he)(he)工作(zuo)方法，病(bing)(bing)(bing)案精細(xi)化(hua)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)是(shi)一種源自準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)進行科學(xue)決(jue)策的(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方式。精細(xi)化(hua)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)要掌握(wo)充分(fen)的(de)(de)(de)(de)、及(ji)時的(de)(de)(de)(de)、準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)的(de)(de)(de)(de)相(xiang)關信(xin)息(xi)(xi)資源。病(bing)(bing)(bing)歷是(shi)診(zhen)療行為過程(cheng)的(de)(de)(de)(de)客觀記錄和(he)(he)重(zhong)要依據，是(shi)病(bing)(bing)(bing)案的(de)(de)(de)(de)重(zhong)要因素，書(shu)寫病(bing)(bing)(bing)例的(de)(de)(de)(de)規(gui)范化(hua)與準(zhun)(zhun)確(que)(que)(que)性就顯得尤為重(zhong)要，規(gui)范病(bing)(bing)(bing)案管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)和(he)(he)提高(gao)質(zhi)量必(bi)須(xu)從醫護人員做起，須(xu)以質(zhi)量為核(he)心(xin)，及(ji)時、客觀、真(zhen)實(shi)、全面(mian)、嚴謹的(de)(de)(de)(de)書(shu)寫病(bing)(bing)(bing)案，從而(er)使病(bing)(bing)(bing)案管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)工作(zuo)高(gao)標(biao)準(zhun)(zhun)、高(gao)質(zhi)量的(de)(de)(de)(de)達到目標(biao)。

細(xi)(xi)――細(xi)(xi)化(hua)管(guan)理：細(xi)(xi)是關鍵環(huan)節的(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)(yao)控制(zhi)點，主(zhu)要(yao)(yao)是將(jiang)大事(shi)層(ceng)層(ceng)分解(jie)(jie)，小事(shi)認真(zhen)琢磨，以(yi)積極的(de)(de)(de)(de)進取(qu)精神，扎實(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)工(gong)(gong)作作風，將(jiang)精細(xi)(xi)化(hua)管(guan)理工(gong)(gong)作推(tui)向(xiang)深入。要(yao)(yao)求醫院(yuan)病(bing)(bing)案管(guan)理的(de)(de)(de)(de)各個環(huan)節要(yao)(yao)細(xi)(xi)化(hua)，把我(wo)們建立病(bing)(bing)案的(de)(de)(de)(de)整個流程中的(de)(de)(de)(de)每項工(gong)(gong)作分解(jie)(jie)到月、分解(jie)(jie)到周、分解(jie)(jie)到人(ren)；每項工(gong)(gong)作均有(you)(you)具體的(de)(de)(de)(de)負責人(ren)，均有(you)(you)工(gong)(gong)作目標(biao)和要(yao)(yao)求，具有(you)(you)實(shi)(shi)(shi)現(xian)工(gong)(gong)作目標(biao)的(de)(de)(de)(de)路(lu)徑和流程，才(cai)能規(gui)范化(hua)運作，才(cai)能使病(bing)(bing)案管(guan)理工(gong)(gong)作做好(hao)做成(cheng)功，能更(geng)好(hao)的(de)(de)(de)(de)服(fu)務于醫療、教(jiao)學、科研等(deng)方面的(de)(de)(de)(de)工(gong)(gong)作，能更(geng)有(you)(you)利于降低醫療糾紛的(de)(de)(de)(de)發生(sheng)率(lv)(lv)(lv)，實(shi)(shi)(shi)踐(jian)證明應用精細(xi)(xi)化(hua)管(guan)理后病(bing)(bing)案缺失率(lv)(lv)(lv)為0.006%，發生(sheng)醫患(huan)糾紛率(lv)(lv)(lv)0.000%，病(bing)(bing)例破(po)損率(lv)(lv)(lv)為0.012%，患(huan)者滿意率(lv)(lv)(lv)為92.83%，且能有(you)(you)效提(ti)高病(bing)(bing)案管(guan)理的(de)(de)(de)(de)工(gong)(gong)作質量，降低醫患(huan)糾紛的(de)(de)(de)(de)發生(sheng)率(lv)(lv)(lv)[8]。

嚴(yan)(yan)(yan)――嚴(yan)(yan)(yan)控偏差：規章制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)、考核制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)執(zhi)(zhi)(zhi)行(xing)(xing)要(yao)嚴(yan)(yan)(yan)。制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)的(de)(de)制(zhi)(zhi)(zhi)定在于執(zhi)(zhi)(zhi)行(xing)(xing)落實，落實執(zhi)(zhi)(zhi)行(xing)(xing)的(de)(de)重要(yao)手段在于考核[9]。采用精細化管(guan)(guan)理(li)模(mo)式，加大對(dui)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)執(zhi)(zhi)(zhi)行(xing)(xing)的(de)(de)監(jian)管(guan)(guan)、考核力(li)度(du)(du)，嚴(yan)(yan)(yan)格懲獎措施，明(ming)確(que)責(ze)任人，對(dui)違紀的(de)(de)工作(zuo)人員(yuan)(yuan)及相(xiang)關部(bu)門提出嚴(yan)(yan)(yan)肅(su)批評，責(ze)令整改，絕不(bu)姑息，如病案(an)工作(zuo)人員(yuan)(yuan)必須當(dang)天收回出院(yuan)病案(an)，錯收、漏收一份扣(kou)20分，丟失(shi)病案(an)扣(kou)月獎，并承擔(dan)因此導致的(de)(de)責(ze)任。對(dui)表現良(liang)好(hao)，工作(zuo)認真負責(ze)的(de)(de)人員(yuan)(yuan)給予表彰(zhang)和獎勵，且納入(ru)年終考核，確(que)保各項制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)嚴(yan)(yan)(yan)格有效的(de)(de)執(zhi)(zhi)(zhi)行(xing)(xing)。決(jue)不(bu)允許個別(bie)臨床醫師病歷(li)書寫不(bu)規范，敷衍了事(shi)，或個別(bie)工作(zuo)人員(yuan)(yuan)借完病案(an)不(bu)歸還等(deng)事(shi)件的(de)(de)發(fa)生。

病案(an)(an)是(shi)對患者在(zai)醫(yi)(yi)院(yuan)診療活動中(zhong)(zhong)所有醫(yi)(yi)療文書資料收集整理后形成的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療檔案(an)(an)。病案(an)(an)管(guan)(guan)理是(shi)現(xian)代醫(yi)(yi)院(yuan)管(guan)(guan)理工作的(de)(de)(de)核心和基礎部分，在(zai)當前醫(yi)(yi)院(yuan)管(guan)(guan)理中(zhong)(zhong)涉及醫(yi)(yi)療、教學(xue)、科研(yan)、法律及醫(yi)(yi)療保險(xian)等各(ge)個領域(yu)。通過(guo)分析病案(an)(an)管(guan)(guan)理過(guo)程中(zhong)(zhong)存在(zai)的(de)(de)(de)問題，并提(ti)出相應的(de)(de)(de)解決辦(ban)法，具有一定的(de)(de)(de)科學(xue)意(yi)義。醫(yi)(yi)院(yuan)病案(an)(an)管(guan)(guan)理中(zhong)(zhong)采用(yong)精細化管(guan)(guan)理模式，能提(ti)高病案(an)(an)管(guan)(guan)理者的(de)(de)(de)專業能力(li)和醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)病案(an)(an)管(guan)(guan)理水平，提(ti)高患者的(de)(de)(de)滿意(yi)程度，降低(di)醫(yi)(yi)療糾紛發(fa)生率，有利于(yu)醫(yi)(yi)患關系(xi)的(de)(de)(de)和諧和穩定，應在(zai)各(ge)大醫(yi)(yi)院(yuan)廣(guang)泛推廣(guang)。

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篇9

關鍵詞：手(shou)術病案；缺陷；改進

病(bing)案匯集著醫(yi)療(liao)活動的所有(you)信息，不僅是(shi)醫(yi)療(liao)、教學、科(ke)研的第(di)一手資料，同時也是(shi)處(chu)理(li)(li)醫(yi)療(liao)糾(jiu)紛(fen)、醫(yi)療(liao)事故鑒定的重要證據。病(bing)案質量的管理(li)(li)是(shi)醫(yi)療(liao)質量管理(li)(li)的重要環節[1]。手術科(ke)室(shi)是(shi)醫(yi)療(liao)糾(jiu)紛(fen)的高發科(ke)室(shi)，為了(le)避免由于病(bing)案的原因造成(cheng)不必要的醫(yi)療(liao)糾(jiu)紛(fen)，我院(yuan)對2466份外科(ke)出(chu)院(yuan)病(bing)歷(li)進(jin)行終(zhong)末質量檢(jian)查，現(xian)將(jiang)結果(guo)分析匯報如下：

1資料與方法

2015年(nian)1月～6月，每個外科(ke)臨床科(ke)室(shi)按出院(yuan)人數比(bi)例抽(chou)檢，科(ke)室(shi)內醫生(sheng)平均抽(chou)檢，共抽(chou)檢2466份(fen)病(bing)(bing)歷(li)，根據衛生(sheng)部最新頒布的《病(bing)(bing)案書寫規范》[2]和《山(shan)東省(sheng)住院(yuan)病(bing)(bing)歷(li)質(zhi)量(liang)評價標準》作為(wei)依(yi)據進行檢查并作統計分析。

2結果

2466份病案(an)中缺陷病案(an)814份，占33%，缺陷項目及比例見(jian)表1。

缺陷(xian)病歷的(de)不規范(fan)主要表(biao)現在以下幾個方面：

2.1各類知(zhi)(zhi)(zhi)情(qing)同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu) ①手術同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu)缺(que)談(tan)話醫生和手術醫生簽(qian)(qian)(qian)名(ming)。②知(zhi)(zhi)(zhi)情(qing)同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu)簽(qian)(qian)(qian)署時間錯。③個別有(you)創(chuang)性操(cao)(cao)作或(huo)(huo)檢查缺(que)知(zhi)(zhi)(zhi)情(qing)同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu)。④知(zhi)(zhi)(zhi)情(qing)同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu)信息填寫(xie)不全或(huo)(huo)者有(you)錯項(xiang)。⑤有(you)些知(zhi)(zhi)(zhi)情(qing)同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu)缺(que)患者或(huo)(huo)家(jia)屬(shu)簽(qian)(qian)(qian)名(ming)，或(huo)(huo)者家(jia)屬(shu)簽(qian)(qian)(qian)名(ming)未寫(xie)清(qing)與患者關系。⑥多次(ci)操(cao)(cao)作或(huo)(huo)檢查只有(you)一次(ci)知(zhi)(zhi)(zhi)情(qing)同(tong)意(yi)(yi)書(shu)(shu)。

2.2手(shou)(shou)術記(ji)錄(lu) ①個別的手(shou)(shou)術記(ji)錄(lu)過于(yu)簡單，甚至手(shou)(shou)術步驟都不(bu)完整。②偶爾出(chu)現手(shou)(shou)術記(ji)錄(lu)中左右混淆等低級錯誤。③手(shou)(shou)術者未簽名。④手(shou)(shou)術記(ji)錄(lu)未在24 h內完成。

2.3病(bing)程(cheng)記錄 ①三(san)級(ji)查(cha)房(fang)記錄內涵質量不高，有的(de)病(bing)歷記錄只(zhi)是同意目前診斷，不同上級(ji)醫師的(de)查(cha)房(fang)記錄幾(ji)乎一致，不能體現(xian)教學意識(shi)。②重要的(de)檢查(cha)、檢驗結(jie)果無分(fen)析(xi)及處理情況。③有的(de)病(bing)歷簽(qian)別診斷簡單(dan)化(hua)(hua)，格式化(hua)(hua)，只(zhi)是疾(ji)病(bing)名(ming)稱的(de)羅列(lie)。④重要的(de)病(bing)情、體征變化(hua)(hua)記錄不全。

2.4手(shou)術(shu)安全檢(jian)查表(biao)、手(shou)術(shu)風險評估表(biao)等 ①缺手(shou)術(shu)醫(yi)生、麻(ma)醉醫(yi)生或(huo)(huo)手(shou)術(shu)室(shi)護(hu)士(shi)簽名。②簽署(shu)時間(jian)錯。③患者(zhe)信息填寫有錯項。④麻(ma)醉方式或(huo)(huo)手(shou)術(shu)方式錯。

2.5入院記(ji)錄 ①漏填女性患者婚育(yu)史、月經(jing)史。②現病史不準(zhun)確，有(you)時前后矛盾。③體(ti)格檢查記(ji)錄缺陷，主(zhu)要表現為(wei)遺(yi)漏標志(zhi)性的(de)陽(yang)性體(ti)征及有(you)鑒別意義的(de)陽(yang)性體(ti)征。④專科情況(kuang)中偶爾會(hui)出現左右混淆的(de)明顯(xian)錯誤(wu)。

3原因分析

3.1各級(ji)醫(yi)生對(dui)病案(an)質量要求不(bu)(bu)嚴格 外科醫(yi)生從上到(dao)下容(rong)易出現重手(shou)術(shu)操作輕病案(an)記(ji)錄(lu)的(de)思(si)想(xiang)傾向。認為(wei)手(shou)術(shu)成(cheng)功就可以了，病案(an)寫得好壞問題不(bu)(bu)大。科主任(ren)是雖然(ran)醫(yi)療(liao)(liao)質量的(de)第(di)一(yi)責任(ren)人，個別(bie)(bie)科主任(ren)忙于(yu)(yu)行(xing)(xing)(xing)政工作，或是忙于(yu)(yu)手(shou)術(shu)和(he)診(zhen)療(liao)(liao)，病案(an)監控的(de)責任(ren)履行(xing)(xing)(xing)不(bu)(bu)到(dao)位(wei)。個別(bie)(bie)主治(zhi)醫(yi)師(shi)沒有起到(dao)應有的(de)作用，有的(de)不(bu)(bu)指導住院醫(yi)生進行(xing)(xing)(xing)診(zhen)斷、治(zhi)療(liao)(liao)及特殊診(zhen)療(liao)(liao)操作的(de)記(ji)錄(lu)，沒有對(dui)病歷缺陷進行(xing)(xing)(xing)分(fen)析總結，使(shi)科室層面的(de)審(shen)查、修改制度流于(yu)(yu)形式。

3.2有(you)的(de)醫(yi)生工作時缺(que)乏相應的(de)責任感和嚴(yan)謹性(xing)，各類知情同(tong)意書出(chu)現漏(lou)填、時間錯(cuo)(cuo)(cuo)誤(wu)、前后(hou)不一(yi)致(zhi)的(de)情況。病歷前后(hou)拷貝，年(nian)齡、性(xing)別、致(zhi)傷原因、手術左右等項目有(you)錯(cuo)(cuo)(cuo)誤(wu)時，則(ze)一(yi)處(chu)錯(cuo)(cuo)(cuo)處(chu)處(chu)錯(cuo)(cuo)(cuo)。這些(xie)錯(cuo)(cuo)(cuo)誤(wu)只要平時認真細致(zhi)一(yi)些(xie)，都是可以(yi)避免的(de)，而這些(xie)簡單錯(cuo)(cuo)(cuo)誤(wu)在日后(hou)可能引發醫(yi)療糾紛。

3.3我院是(shi)全軍骨科研究(jiu)所，骨科學科優勢明(ming)顯(xian)，平時(shi)工作量(liang)大(da)，任務繁重(zhong)，外科醫生在做好手術(shu)的同時(shi)還時(shi)查房、寫病程(cheng)記錄、換藥、上急(ji)診手術(shu)，經常幾臺手術(shu)連續做，造成(cheng)病案完(wan)成(cheng)不及時(shi)、不細致(zhi)。

4對策

4.1加(jia)強(qiang)法律(lv)意識和風險意識教育。組織全院醫(yi)(yi)(yi)生學習《醫(yi)(yi)(yi)療事(shi)故處理條例(li)》，加(jia)強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)師(shi)(shi)對知情同(tong)(tong)意書(shu)(shu)重(zhong)要性的(de)認(ren)識。各種同(tong)(tong)意書(shu)(shu)填寫不完整(zheng)，都(dou)將成為醫(yi)(yi)(yi)療糾紛的(de)隱(yin)患(huan)[3]。各種知情同(tong)(tong)意書(shu)(shu)應取得患(huan)者或(huo)家屬簽名。應結合糾紛案例(li)進行法律(lv)教育，提高醫(yi)(yi)(yi)師(shi)(shi)的(de)自我保護意識。

4.2加強臨(lin)(lin)床醫師病案(an)書(shu)寫(xie)能力的培訓[4]，提(ti)高醫護人員自身素(su)質和(he)(he)業務水平(ping)。手術科(ke)室(shi)系(xi)統是病案(an)缺陷(xian)的高發科(ke)室(shi)，外科(ke)醫生不僅要做好(hao)手術，還要寫(xie)好(hao)病歷。組(zu)織(zhi)全(quan)院醫師學習《病案(an)書(shu)寫(xie)基本(ben)規范(fan)(fan)》，并進(jin)行考核。同相(xiang)關(guan)職(zhi)能科(ke)室(shi)安排有經驗的醫生對手術病案(an)書(shu)寫(xie)進(jin)行規范(fan)(fan)講解和(he)(he)討論，使醫生能夠把病案(an)書(shu)寫(xie)與臨(lin)(lin)床工作縱橫連接。

4.3強(qiang)化病案(an)(an)環節(jie)質(zhi)(zhi)量管理(li)。加強(qiang)對病案(an)(an)環節(jie)質(zhi)(zhi)量的監控(kong)，變(bian)終末質(zhi)(zhi)控(kong)為實時質(zhi)(zhi)控(kong)是提高病案(an)(an)質(zhi)(zhi)量的關鍵(jian)[5]。充分發揮質(zhi)(zhi)量委員會-質(zhi)(zhi)量控(kong)制(zhi)科(ke)-科(ke)室(shi)質(zhi)(zhi)控(kong)小(xiao)組(zu)三級質(zhi)(zhi)控(kong)管理(li)體系的作用，住院醫師(shi)強(qiang)化書寫(xie)意識(shi)，主(zhu)治(zhi)醫師(shi)及(ji)時審閱并指導修改(gai)住院醫師(shi)所寫(xie)病案(an)(an)。主(zhu)任(ren)、副主(zhu)任(ren)醫師(shi)負(fu)責(ze)全(quan)面分析有關資料，確定診斷(duan)及(ji)治(zhi)療方(fang)案(an)(an)。科(ke)室(shi)質(zhi)(zhi)控(kong)小(xiao)組(zu)按規(gui)則履行(xing)職責(ze)，做好病案(an)(an)出(chu)科(ke)前的把關。

4.4建立病案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)(liang)考核制度。將病案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)(liang)與科室績效(xiao)、個(ge)(ge)人年終考核晉升掛鉤是非常必(bi)要的。必(bi)須抓(zhua)好終末病案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)(liang)管理，從抽(chou)檢(jian)環(huan)節就(jiu)細化到每(mei)一名醫(yi)師(shi)，做到科學抽(chou)檢(jian)，合理抽(chou)檢(jian)，以爭取公平(ping)公正，同時(shi)重(zhong)點(dian)(dian)把關復雜病案(an)、重(zhong)點(dian)(dian)科室與重(zhong)點(dian)(dian)人員，提(ti)高抽(chou)檢(jian)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)(liang)。并且每(mei)月將質(zhi)(zhi)控情況及時(shi)反饋。每(mei)季度召開(kai)(kai)病案(an)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)(liang)分析會議，定期開(kai)(kai)展病歷點(dian)(dian)評分析和(he)病質(zhi)(zhi)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)(liang)評比，優秀的科室和(he)個(ge)(ge)人給予一定的獎勵。

參考文獻：

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篇10

《侵權責任(ren)法》第六十一條(tiao)規定，醫(yi)療(liao)機構有(you)義務(wu)妥善保管住院志、醫(yi)囑(zhu)單(dan)、檢驗報告、手術及麻醉記錄(lu)、病理(li)資料、護(hu)理(li)記錄(lu)、醫(yi)療(liao)費用等病歷資料。所以，病案質(zhi)量(liang)管理(li)對醫(yi)療(liao)責任(ren)的構成有(you)著極其重要(yao)的意(yi)義。

廣義(yi)的病(bing)(bing)案(an)質(zhi)量(liang)管理，是指病(bing)(bing)案(an)從建立、形成到(dao)歸檔、利用等(deng)一系列工(gong)作(zuo)環節按照(zhao)各(ge)項工(gong)作(zuo)預定標準和要(yao)求衡(heng)量(liang)需要(yao)達(da)到(dao)的程度，包含病(bing)(bing)案(an)管理質(zhi)量(liang)和病(bing)(bing)案(an)書寫(xie)質(zhi)量(liang)。狹(xia)義(yi)的病(bing)(bing)案(an)質(zhi)量(liang)，指醫(yi)務(wu)人員對醫(yi)療活動(dong)記錄的優劣程度。本文采用狹(xia)義(yi)概念，主要(yao)探討如何提(ti)高病(bing)(bing)案(an)內(nei)容(rong)質(zhi)量(liang)。

病(bing)案質量內涵與控制標(biao)準

按照病(bing)(bing)案屬性及保管(guan)利用要求，衡(heng)量一份病(bing)(bing)案質量如何，筆者認為(wei)主要看“三性”：

完整性。一份(fen)合(he)格的(de)(de)(de)病(bing)案(an)應當包括病(bing)人的(de)(de)(de)鑒別資料，醫(yi)(yi)師對(dui)疾(ji)病(bing)進(jin)行(xing)診(zhen)斷、治療(liao)所(suo)(suo)做的(de)(de)(de)記(ji)錄，各種檢(jian)查化驗的(de)(de)(de)記(ji)錄和報告單，護理(li)人員(yuan)對(dui)病(bing)人的(de)(de)(de)觀察、處置、護理(li)所(suo)(suo)做的(de)(de)(de)各項(xiang)記(ji)錄，以及手術(shu)報告、告知同(tong)意(yi)書(shu)等各種證明文件齊全完備，能夠明確地表達醫(yi)(yi)療(liao)對(dui)象是誰(shui)，由誰(shui)開出醫(yi)(yi)囑(zhu)，由誰(shui)執行(xing)醫(yi)(yi)囑(zhu)，接受醫(yi)(yi)療(liao)的(de)(de)(de)是何(he)種疾(ji)病(bing)，為什(shen)么要采用此(ci)類措施，醫(yi)(yi)療(liao)操作在什(shen)么地方進(jin)行(xing)，醫(yi)(yi)療(liao)活動是如何(he)進(jin)行(xing)的(de)(de)(de)。

真(zhen)實(shi)性(xing)。醫務人員應(ying)當客(ke)觀、及時地(di)記錄(lu)問診、查體、輔助檢查、診斷、治療(liao)(liao)、護(hu)理等醫療(liao)(liao)活(huo)動的實(shi)際情況(kuang)，記錄(lu)病情、治療(liao)(liao)措施(shi)變化(hua)的過程和(he)病人的反映，不能(neng)以主(zhu)觀評價(jia)代替、掩蓋真(zhen)實(shi)情況(kuang)，不能(neng)無根據地(di)增減記錄(lu)內容，更不能(neng)弄虛作假，并維護(hu)記錄(lu)的原始性(xing)。

準確(que)(que)性。記錄的內容、術(shu)語(yu)、字體(ti)、格式應規范，表述準確(que)(que)。

為此(ci)，標(biao)(biao)準化(hua)管理是病(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量(liang)管理的(de)(de)核(he)心和手段之(zhi)一(yi)。我國病(bing)(bing)(bing)案管理的(de)(de)歷(li)(li)史悠(you)久，上可追溯(su)到商朝從殷(yin)墟出土的(de)(de)大量(liang)醫療記錄(lu)甲骨(gu)文，現代則以北(bei)京協和醫院(yuan)1921年(nian)建(jian)立病(bing)(bing)(bing)案室為起(qi)點。但是，以標(biao)(biao)準化(hua)形式實(shi)施(shi)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量(liang)管理，則發展遲(chi)緩(huan)。2002年(nian)明，以北(bei)京地(di)區三級醫院(yuan)評審標(biao)(biao)準《病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫規(gui)(gui)范(fan)》為藍本，在收(shou)集部分省市《病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫規(gui)(gui)范(fan)》基(ji)礎上草擬，經全(quan)國數(shu)十位病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)質(zhi)量(liang)監控專家多(duo)次(ci)研(yan)討論(lun)證(zheng)，歷(li)(li)時(shi)3年(nian)、數(shu)易(yi)其稿(gao)形成的(de)(de)《病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫基(ji)本規(gui)(gui)范(fan)(試(shi)行(xing))》由衛生部頒布，至此(ci)我國才有了第一(yi)套(tao)全(quan)國統(tong)一(yi)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫標(biao)(biao)準。試(shi)行(xing)規(gui)(gui)范(fan)的(de)(de)施(shi)行(xing)，有力地(di)促(cu)進了醫療機構病(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量(liang)的(de)(de)提高(gao)。

為(wei)了(le)(le)順應(ying)(ying)醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)管(guan)理(li)和(he)醫(yi)療(liao)(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)管(guan)理(li)面臨的(de)(de)(de)(de)新形勢(shi)和(he)新特(te)(te)點，在(zai)總結各地實(shi)踐的(de)(de)(de)(de)基(ji)礎(chu)上，衛生(sheng)部又組織(zhi)力(li)量(liang)(liang)(liang)對(dui)試行(xing)(xing)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)進(jin)(jin)行(xing)(xing)了(le)(le)修(xiu)訂和(he)完(wan)善，于2010年3月頒布了(le)(le)《病(bing)(bing)(bing)歷(li)書寫(xie)基(ji)本(ben)(ben)(ben)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)》。與試行(xing)(xing)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)比較，《病(bing)(bing)(bing)歷(li)書寫(xie)基(ji)本(ben)(ben)(ben)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)》具有一些新的(de)(de)(de)(de)特(te)(te)點：1.記(ji)(ji)(ji)錄(lu)內容進(jin)(jin)一步完(wan)備(bei)。如將(jiang)麻(ma)(ma)醉(zui)同意(yi)書、輸血治(zhi)療(liao)(liao)知(zhi)情(qing)同意(yi)書、病(bing)(bing)(bing)危(wei)(重)通知(zhi)書作為(wei)病(bing)(bing)(bing)情(qing)告(gao)知(zhi)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)的(de)(de)(de)(de)內容，將(jiang)有創診療(liao)(liao)操作記(ji)(ji)(ji)錄(lu)、麻(ma)(ma)醉(zui)術前訪(fang)視(shi)(shi)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)、手術安全(quan)(quan)核查記(ji)(ji)(ji)錄(lu)、麻(ma)(ma)醉(zui)術后訪(fang)視(shi)(shi)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)作為(wei)病(bing)(bing)(bing)程(cheng)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)的(de)(de)(de)(de)內容。2.記(ji)(ji)(ji)錄(lu)要求進(jin)(jin)一步細(xi)化。如對(dui)現病(bing)(bing)(bing)史(shi)中(zhong)的(de)(de)(de)(de)發病(bing)(bing)(bing)情(qing)況(kuang)、主要癥(zheng)狀特(te)(te)點及其發展變化情(qing)況(kuang)、伴隨(sui)癥(zheng)狀發病(bing)(bing)(bing)以來(lai)(lai)的(de)(de)(de)(de)診治(zhi)經過及結果、發病(bing)(bing)(bing)以來(lai)(lai)的(de)(de)(de)(de)一般(ban)情(qing)況(kuang)，對(dui)個人(ren)(ren)史(shi)、婚育史(shi)、家族史(shi)，對(dui)首次(ci)病(bing)(bing)(bing)程(cheng)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)中(zhong)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)例特(te)(te)點、擬診討(tao)論、診治(zhi)計劃等作出了(le)(le)更(geng)加明確的(de)(de)(de)(de)規(gui)(gui)(gui)定。3.記(ji)(ji)(ji)錄(lu)責任主體進(jin)(jin)一步明確。“實(shi)習醫(yi)務人(ren)(ren)員、試用期(qi)醫(yi)務人(ren)(ren)員書寫(xie)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)歷(li)，應(ying)(ying)當(dang)經過本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)注冊的(de)(de)(de)(de)醫(yi)務人(ren)(ren)員審閱、修(xiu)改(gai)并(bing)簽名(ming)”“對(dui)需取得患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)書面同意(yi)方(fang)可進(jin)(jin)行(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)活動，應(ying)(ying)當(dang)由(you)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)本(ben)(ben)(ben)人(ren)(ren)簽署知(zhi)情(qing)同意(yi)書。患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)不具備(bei)完(wan)全(quan)(quan)民事行(xing)(xing)為(wei)能力(li)時(shi)(shi)，應(ying)(ying)當(dang)由(you)其法定人(ren)(ren)簽字(zi)，患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)因病(bing)(bing)(bing)無法簽字(zi)時(shi)(shi)，應(ying)(ying)當(dang)由(you)其授權(quan)的(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)員簽字(zi)；為(wei)搶(qiang)救患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)，在(zai)法定人(ren)(ren)或(huo)被授權(quan)人(ren)(ren)無法及時(shi)(shi)簽字(zi)的(de)(de)(de)(de)情(qing)況(kuang)下(xia)，可由(you)醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)負(fu)(fu)責人(ren)(ren)或(huo)者(zhe)(zhe)(zhe)授權(quan)的(de)(de)(de)(de)負(fu)(fu)責人(ren)(ren)簽字(zi)”，手術安全(quan)(quan)核查記(ji)(ji)(ji)錄(lu)“應(ying)(ying)有手術醫(yi)師(shi)、麻(ma)(ma)醉(zui)醫(yi)師(shi)和(he)巡回(hui)護士三(san)方(fang)核對(dui)、確認并(bing)簽字(zi)”。4.記(ji)(ji)(ji)錄(lu)原(yuan)始性進(jin)(jin)一步強(qiang)化。“病(bing)(bing)(bing)案書寫(xie)過程(cheng)中(zhong)出現錯字(zi)時(shi)(shi)，應(ying)(ying)當(dang)用雙線劃在(zai)錯字(zi)上，保留原(yuan)記(ji)(ji)(ji)錄(lu)清楚(chu)、可辨，并(bing)注明修(xiu)改(gai)時(shi)(shi)間(jian)，修(xiu)改(gai)人(ren)(ren)簽名(ming)。不得果用刮、粘，涂等方(fang)法掩蓋(gai)或(huo)去除(chu)原(yuan)來(lai)(lai)的(de)(de)(de)(de)字(zi)跡”。《病(bing)(bing)(bing)歷(li)書寫(xie)基(ji)本(ben)(ben)(ben)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)》為(wei)各級醫(yi)療(liao)(liao)管(guan)理(li)部門和(he)醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)加強(qiang)病(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量(liang)(liang)(liang)管(guan)理(li)提供(gong)了(le)(le)依(yi)據，是加強(qiang)病(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控制(zhi)的(de)(de)(de)(de)根本(ben)(ben)(ben)標準。

病案終(zhong)端質(zhi)控(kong)與環節質(zhi)控(kong)比較分析(xi)

按照現代(dai)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)技術理(li)論(lun)，設計(ji)、制(zhi)(zhi)定(ding)標(biao)準是實(shi)施質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)的(de)前提，環節質(zhi)控(kong)(kong)，終端質(zhi)控(kong)(kong)是主要方(fang)法。所謂(wei)環節質(zhi)控(kong)(kong)，即(ji)過程(cheng)(cheng)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)，通常指(zhi)通過分析生產某種(zhong)產品(pin)或服務的(de)相關過程(cheng)(cheng)，確定(ding)影響產品(pin)或服務質(zhi)量(liang)(liang)(liang)的(de)關鍵環節(質(zhi)量(liang)(liang)(liang)檢(jian)(jian)測點)，在(zai)生產過程(cheng)(cheng)中(zhong)隨機(ji)對(dui)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)檢(jian)(jian)測點進行檢(jian)(jian)驗(yan)，以判斷(duan)該環節是否在(zai)預定(ding)標(biao)準內生產。所謂(wei)終端質(zhi)控(kong)(kong)，即(ji)事后(hou)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)，指(zhi)在(zai)生產后(hou)對(dui)成品(pin)進行質(zhi)量(liang)(liang)(liang)檢(jian)(jian)驗(yan)，根(gen)據(ju)隨機(ji)樣本的(de)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)檢(jian)(jian)驗(yan)結果決(jue)定(ding)是否接受該批(pi)產品(pin)。

一份完(wan)(wan)整(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)住(zhu)院(yuan)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案由病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案首頁(ye)、入院(yuan)記(ji)錄、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程記(ji)錄、手(shou)術同(tong)(tong)(tong)意書(shu)(shu)、麻醉同(tong)(tong)(tong)意書(shu)(shu)、輸血治療(liao)(liao)(liao)(liao)知(zhi)情同(tong)(tong)(tong)意書(shu)(shu)、特(te)殊檢(jian)查(cha)(特(te)殊治療(liao)(liao)(liao)(liao))同(tong)(tong)(tong)意書(shu)(shu)、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)危(重(zhong))通知(zhi)書(shu)(shu)、醫(yi)(yi)(yi)囑單、輔助檢(jian)查(cha)報告(gao)單、體溫單、醫(yi)(yi)(yi)學(xue)影像檢(jian)查(cha)資料、病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)理資料等材料構成(cheng)(cheng)(cheng)。其形成(cheng)(cheng)(cheng)過(guo)(guo)程大體可分為建立(li)住(zhu)院(yuan)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案，記(ji)錄檢(jian)查(cha)檢(jian)驗、診斷、診療(liao)(liao)(liao)(liao)計劃，記(ji)錄診療(liao)(liao)(liao)(liao)護理過(guo)(guo)程和書(shu)(shu)寫診療(liao)(liao)(liao)(liao)總結等4個階段(duan)。目前(qian)我(wo)國絕大多數醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)主(zhu)要(yao)采(cai)用(yong)(yong)終(zhong)端質(zhi)控(kong)的(de)(de)(de)辦法實施對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案的(de)(de)(de)質(zhi)量管理，即成(cheng)(cheng)(cheng)立(li)由數位高年(nian)資醫(yi)(yi)(yi)師組(zu)成(cheng)(cheng)(cheng)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案質(zhi)檢(jian)組(zu)，在醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)活動結束(shu)后(hou)，由質(zhi)檢(jian)組(zu)對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案管理人(ren)員收(shou)集整(zheng)(zheng)理歸檔的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案，按照《病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)書(shu)(shu)寫基本規范》進(jin)行檢(jian)查(cha)，對不符合要(yao)求的(de)(de)(de)，責成(cheng)(cheng)(cheng)相關醫(yi)(yi)(yi)護人(ren)員進(jin)行完(wan)(wan)善。作為事后(hou)質(zhi)量監控(kong)，終(zhong)端質(zhi)控(kong)難以(yi)保(bao)證病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量，返修(xiu)成(cheng)(cheng)(cheng)為病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案管理的(de)(de)(de)常態。常見的(de)(de)(de)問題有(you)：病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案首頁(ye)基本信息有(you)錯(cuo)(cuo)(cuo)誤，不完(wan)(wan)整(zheng)(zheng)，空缺(que)內容較(jiao)多；疾病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、手(shou)術等填寫錯(cuo)(cuo)(cuo)誤，涂改較(jiao)多；病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程記(ji)錄過(guo)(guo)于(yu)簡(jian)單，不能(neng)(neng)很好地記(ji)錄患者的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情變化，缺(que)乏對變化情況(kuang)(kuang)的(de)(de)(de)分析(xi)及對策，不能(neng)(neng)完(wan)(wan)整(zheng)(zheng)地反映醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)過(guo)(guo)程；更有(you)甚者，濫用(yong)(yong)模板拷貝技術，造成(cheng)(cheng)(cheng)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)程前(qian)后(hou)矛盾，張冠李戴等情況(kuang)(kuang)；有(you)重(zhong)要(yao)創(chuang)傷(shang)性(xing)檢(jian)查(cha)、治療(liao)(liao)(liao)(liao)及手(shou)術，但(dan)(dan)缺(que)少(shao)醫(yi)(yi)(yi)患談話記(ji)錄或知(zhi)情同(tong)(tong)(tong)意文字(zi)依據等。從表面上看，終(zhong)端質(zhi)控(kong)能(neng)(neng)夠發現并糾正(zheng)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案中(zhong)的(de)(de)(de)差錯(cuo)(cuo)(cuo)，為存檔病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量提供保(bao)證。但(dan)(dan)是終(zhong)端質(zhi)控(kong)后(hou)的(de)(de)(de)返修(xiu)，不僅損害病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案的(de)(de)(de)原始(shi)記(ji)錄價值，而且由于(yu)患者出院(yuan)時間已久(jiu)，醫(yi)(yi)(yi)師難以(yi)完(wan)(wan)整(zheng)(zheng)、準(zhun)確(que)地回憶(yi)當時情況(kuang)(kuang)，修(xiu)改后(hou)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案記(ji)錄主(zhu)觀(guan)成(cheng)(cheng)(cheng)分較(jiao)多，不能(neng)(neng)確(que)保(bao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案的(de)(de)(de)真實性(xing)、準(zhun)確(que)性(xing)，給醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)糾紛埋下導火索(suo)。因此終(zhong)端質(zhi)控(kong)可以(yi)作為一種輔、特(te)殊性(xing)的(de)(de)(de)救濟手(shou)段(duan)，不能(neng)(neng)作為病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)案質(zhi)量控(kong)制的(de)(de)(de)主(zhu)要(yao)方法。

加強(qiang)病(bing)案形(xing)成過程的質量控(kong)(kong)制，即實施環節質控(kong)(kong)，是(shi)提高病(bing)案質量的根本所(suo)在(zai)。環節質控(kong)(kong)，重在(zai)“事(shi)先(xian)預(yu)防”，注重病(bing)案形(xing)成過程中各個環節、各個單元工(gong)作起(qi)點的質量控(kong)(kong)制，能夠保證(zheng)病(bing)案記錄的真實性(xing)、及時性(xing)、準(zhun)確性(xing)，把質量缺陷杜絕在(zai)病(bing)案形(xing)成過程之(zhi)中。因(yin)此，加強(qiang)病(bing)案質量管

理必須實現由單(dan)純依(yi)靠終(zhong)端質控到以(yi)環節質控為(wei)主、終(zhong)端質控作保障的轉變。

病案環(huan)節質控的思路與對策

從(cong)病(bing)案(an)形成過(guo)程(cheng)來看，醫(yi)(yi)(yi)(yi)務(wu)人員(yuan)包括醫(yi)(yi)(yi)(yi)師、護士和(he)醫(yi)(yi)(yi)(yi)技人員(yuan)是(shi)病(bing)案(an)的(de)記(ji)錄者，病(bing)案(an)質量(liang)(liang)取決(jue)于醫(yi)(yi)(yi)(yi)務(wu)人員(yuan)的(de)記(ji)錄。醫(yi)(yi)(yi)(yi)務(wu)人員(yuan)對醫(yi)(yi)(yi)(yi)療文(wen)書(shu)記(ji)錄重(zhong)要(yao)性的(de)認識，是(shi)否(fou)(fou)具有(you)“以(yi)(yi)(yi)病(bing)人為(wei)(wei)中心”的(de)思想水(shui)平、責(ze)任心和(he)事業心以(yi)(yi)(yi)及(ji)嚴謹、科學的(de)工作(zuo)作(zuo)風，各(ge)(ge)級醫(yi)(yi)(yi)(yi)師的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學水(shui)平、臨床經驗(yan)，住院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)師掌握(wo)的(de)專業理論、專業知識及(ji)基(ji)本技能(neng)的(de)程(cheng)度(du)，醫(yi)(yi)(yi)(yi)技人員(yuan)對各(ge)(ge)種(zhong)化(hua)驗(yan)檢查(cha)(cha)的(de)操作(zuo)水(shui)平、診斷質量(liang)(liang)，都是(shi)決(jue)定病(bing)案(an)質量(liang)(liang)的(de)關鍵(jian)因素。病(bing)案(an)形成過(guo)程(cheng)中有(you)無現(xian)場(chang)督(du)促(cu)、檢查(cha)(cha)與控制(zhi)機制(zhi)，醫(yi)(yi)(yi)(yi)療行為(wei)(wei)制(zhi)度(du)是(shi)否(fou)(fou)健全、規(gui)范(fan)(fan)和(he)落實(shi)，都對病(bing)案(an)質量(liang)(liang)有(you)重(zhong)要(yao)影(ying)響。因此(ci)，加(jia)強病(bing)案(an)環節質控要(yao)以(yi)(yi)(yi)提高(gao)醫(yi)(yi)(yi)(yi)務(wu)人員(yuan)規(gui)范(fan)(fan)記(ji)錄醫(yi)(yi)(yi)(yi)療文(wen)書(shu)的(de)意識和(he)能(neng)力為(wei)(wei)根本，以(yi)(yi)(yi)建立現(xian)場(chang)督(du)促(cu)，檢查(cha)(cha)與控制(zhi)機制(zhi)為(wei)(wei)重(zhong)點，以(yi)(yi)(yi)規(gui)范(fan)(fan)、落實(shi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療行為(wei)(wei)制(zhi)度(du)為(wei)(wei)保障。

1　切(qie)實提高醫務人員規(gui)范記錄醫療(liao)文書的意識和能(neng)力

要加強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)員(yuan)質(zhi)量(liang)(liang)觀念、職業(ye)(ye)道德和法(fa)律法(fa)規(gui)(gui)(gui)(gui)(gui)教育，使他(ta)們充分認識(shi)到加強(qiang)病(bing)案質(zhi)量(liang)(liang)管理(li)、保證和維護病(bing)案記(ji)錄完整、真實、及時、準確(que)的(de)重要性，明確(que)自(zi)己(ji)在(zai)病(bing)案質(zhi)量(liang)(liang)管理(li)過程中應承擔的(de)責任(ren)，增強(qiang)質(zhi)量(liang)(liang)自(zi)我(wo)控制意識(shi)。定期組織醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)員(yuan)學習本專(zhuan)業(ye)(ye)的(de)診療和技術操作(zuo)常規(gui)(gui)(gui)(gui)(gui)，以及《病(bing)歷(li)書寫(xie)基本規(gui)(gui)(gui)(gui)(gui)范》等病(bing)案專(zhuan)業(ye)(ye)基礎(chu)知識(shi)，強(qiang)化專(zhuan)業(ye)(ye)標準意識(shi)，嚴格(ge)按照(zhao)操作(zuo)規(gui)(gui)(gui)(gui)(gui)程規(gui)(gui)(gui)(gui)(gui)范醫(yi)(yi)(yi)療行為，提高醫(yi)(yi)(yi)療文書記(ji)錄水平。

2　建立(li)病(bing)案(an)形成過程中的質(zhi)量監控(kong)機(ji)制

在臨(lin)床科(ke)(ke)室成立由科(ke)(ke)主(zhu)任、主(zhu)治醫(yi)師(shi)(shi)(shi)和科(ke)(ke)護(hu)(hu)(hu)士長組(zu)成的(de)病(bing)(bing)案(an)(an)質(zhi)量(liang)監控小組(zu)，經常性(xing)(xing)(xing)地自(zi)查(cha)(cha)(cha)、自(zi)檢(jian)、自(zi)控本科(ke)(ke)的(de)病(bing)(bing)案(an)(an)質(zhi)量(liang)，實施(shi)對病(bing)(bing)案(an)(an)質(zhi)量(liang)的(de)現(xian)場(chang)督促(cu)、檢(jian)查(cha)(cha)(cha)。明確主(zhu)治醫(yi)師(shi)(shi)(shi)承擔指(zhi)導(dao)、督促(cu)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)醫(yi)師(shi)(shi)(shi)按標準完(wan)成每(mei)份住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)病(bing)(bing)案(an)(an)的(de)工作職責，必須嚴格按照(zhao)《病(bing)(bing)歷(li)書(shu)寫基(ji)本規范(fan)》，認真負責、及(ji)時(shi)地檢(jian)查(cha)(cha)(cha)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)醫(yi)師(shi)(shi)(shi)記(ji)錄(lu)的(de)合(he)理(li)性(xing)(xing)(xing)、及(ji)時(shi)性(xing)(xing)(xing)、合(he)法性(xing)(xing)(xing)和完(wan)整性(xing)(xing)(xing)，發(fa)現(xian)問題(ti)及(ji)時(shi)糾正。科(ke)(ke)主(zhu)任應定期檢(jian)查(cha)(cha)(cha)，審核主(zhu)治醫(yi)師(shi)(shi)(shi)對住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)醫(yi)師(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)案(an)(an)質(zhi)量(liang)控制(zhi)的(de)結果，對全科(ke)(ke)病(bing)(bing)案(an)(an)質(zhi)量(liang)負總責。護(hu)(hu)(hu)士長要認真把好護(hu)(hu)(hu)理(li)記(ji)錄(lu)質(zhi)量(liang)關。醫(yi)務處應加(jia)強病(bing)(bing)案(an)(an)形成過程(cheng)中的(de)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)與(yu)抽(chou)查(cha)(cha)(cha)，督促(cu)醫(yi)師(shi)(shi)(shi)養成及(ji)時(shi)、規范(fan)記(ji)錄(lu)的(de)習慣。