導語：個案管理降(jiang)低(di)醫療成(cheng)本論文(wen)一文(wen)來源于網友(you)上傳，不代表本站觀點(dian)，若需要原創文(wen)章可(ke)咨詢客服(fu)老(lao)師，歡迎參考。

編者按：本文主要從健康保險理賠中實施個案管理的(de)必(bi)要(yao)性；健康保(bao)險(xian)理(li)(li)賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)管(guan)(guan)理(li)(li)中個案管(guan)(guan)理(li)(li)的(de)實(shi)施過程；實(shi)現(xian)個案管(guan)(guan)理(li)(li)的(de)條件進(jin)行論述。其中，主要(yao)包括：健康保(bao)險(xian)賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)付的(de)復(fu)(fu)雜性、多(duo)樣性決定(ding)了理(li)(li)賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)人(ren)員必(bi)須根據(ju)特定(ding)的(de)保(bao)險(xian)對象(xiang)和(he)索賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)事件來開展賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)付工(gong)作(zuo)、投保(bao)人(ren)隱瞞病情(qing)康復(fu)(fu)進(jin)展,或者不積(ji)(ji)極參加治療的(de)現(xian)象(xiang)并不鮮見(jian)、保(bao)險(xian)理(li)(li)賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)管(guan)(guan)理(li)(li)自疾(ji)病或索賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)發生時即開始介(jie)入(ru),直到(dao)被保(bao)險(xian)人(ren)康復(fu)(fu)或重返(fan)工(gong)作(zuo)崗位(wei)為止、調查及(ji)評(ping)估、理(li)(li)賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)人(ren)員在獲(huo)得與(yu)索賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)者相關(guan)的(de)背景(jing)資料(liao)時,要(yao)注(zhu)意加強(qiang)雙向(xiang)溝通、制(zhi)定(ding)個案行動計(ji)劃、讓客(ke)戶承擔起對計(ji)劃完成(cheng)的(de)責(ze)任,積(ji)(ji)極配合,盡快地(di)返(fan)回到(dao)工(gong)作(zuo)崗位(wei)、尋(xun)求資源與(yu)協作(zuo)、營造新的(de)理(li)(li)賠(pei)(pei)(pei)(pei)(pei)管(guan)(guan)理(li)(li)模式等(deng)，具體請(qing)詳見(jian)。

論文摘要:個案管理是一種促進患者康復降低醫療成本的管(guan)理模式(shi),是一個(ge)多(duo)方協作的系統工(gong)程。通過(guo)分析在健康(kang)保(bao)險理賠過(guo)程中(zhong)運(yun)用個(ge)案(an)管(guan)理的意義和實施過(guo)程,總(zong)結了實現(xian)個(ge)案(an)管(guan)理的必須條件,為保(bao)險公司降低保(bao)險賠付(fu)成本,控(kong)制經營風險提出了新的解決方案(an)。

論文關鍵(jian)詞:個案管理健(jian)康保險理賠

一、健(jian)康保險(xian)理(li)賠中(zhong)實(shi)施個案管理(li)的必要性

健康保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)賠付(fu)的(de)(de)(de)(de)復(fu)(fu)雜性(xing)、多樣性(xing)決定(ding)了理賠人(ren)(ren)員(yuan)必須根據特(te)定(ding)的(de)(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)對象和索賠事(shi)件來(lai)開展賠付(fu)工(gong)(gong)作。例如(ru)傷病收(shou)入保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)是對被(bei)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)發(fa)生傷病后不能正常工(gong)(gong)作而給予的(de)(de)(de)(de)收(shou)入補償(chang),當(dang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)康復(fu)(fu)或返回到工(gong)(gong)作崗(gang)位時將停止(zhi)給付(fu)。這類(lei)健康保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)賠付(fu)與疾病持續的(de)(de)(de)(de)長(chang)短(duan)以及投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)重新投(tou)(tou)入工(gong)(gong)作的(de)(de)(de)(de)意愿密切(qie)相關(guan)(guan)。而這又在相當(dang)程度上(shang)取(qu)(qu)決于被(bei)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)自身的(de)(de)(de)(de)主觀因素,這其中既有與保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)動(dong)(dong)機無關(guan)(guan)的(de)(de)(de)(de)主觀狀態,如(ru)被(bei)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)情緒,心(xin)(xin)理狀態等都會(hui)影響治療的(de)(de)(de)(de)效果和身體機能的(de)(de)(de)(de)恢復(fu)(fu),又有與保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)動(dong)(dong)機相關(guan)(guan)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)態,如(ru)投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)為(wei)了取(qu)(qu)得(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)賠付(fu)情愿一直處于疾病狀態,將保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)賠償(chang)金作為(wei)收(shou)入損失的(de)(de)(de)(de)一種長(chang)期補償(chang),使(shi)其實際收(shou)入與正常工(gong)(gong)作時相差無幾。

因(yin)(yin)此,在種(zhong)種(zhong)心態的(de)(de)(de)(de)趨勢下(xia),投(tou)保(bao)人隱(yin)瞞病情康復進展,或者不(bu)積極參(can)加治(zhi)療的(de)(de)(de)(de)現象并(bing)不(bu)鮮見。此外還有相當多的(de)(de)(de)(de)外界因(yin)(yin)素也增加了保(bao)險公司賠(pei)付的(de)(de)(de)(de)風險,如使投(tou)保(bao)人重返(fan)工(gong)(gong)作(zuo)崗(gang)位的(de)(de)(de)(de)職(zhi)業培(pei)訓效(xiao)(xiao)率低下(xia),或者投(tou)保(bao)人不(bu)及時(shi)向保(bao)險公司披露他們已(yi)經(jing)重返(fan)工(gong)(gong)作(zuo)崗(gang)位或不(bu)同的(de)(de)(de)(de)工(gong)(gong)作(zuo)的(de)(de)(de)(de)信(xin)息(xi)。因(yin)(yin)此,建立一(yi)(yi)套基(ji)于索賠(pei)者全面資料的(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)信(xin)息(xi)系統,本(ben)著給付應該的(de)(de)(de)(de)賠(pei)償,幫助患者恢復工(gong)(gong)作(zuo)能力的(de)(de)(de)(de)理(li)賠(pei)原則,針對具體索賠(pei)事(shi)件進行個案管(guan)(guan)理(li),將是健康保(bao)險理(li)賠(pei)管(guan)(guan)理(li)的(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)個有效(xiao)(xiao)手段(duan)。

二、健康保(bao)險(xian)理賠管理中個案管理的實施過(guo)程

保(bao)險(xian)理(li)賠(pei)管(guan)理(li)自疾(ji)病或索(suo)(suo)賠(pei)發生時(shi)即開始(shi)介入,直到被保(bao)險(xian)人(ren)康復或重(zhong)返工(gong)作(zuo)(zuo)崗位為(wei)(wei)止(zhi)。個案(an)管(guan)理(li)是對(dui)傳統理(li)賠(pei)服(fu)(fu)務的(de)(de)(de)(de)拓展,涵蓋了比較廣泛的(de)(de)(de)(de)內容(rong),它包括了解投(tou)保(bao)人(ren)的(de)(de)(de)(de)期望(wang),防止(zhi)投(tou)保(bao)人(ren)逆選(xuan)擇(ze)的(de)(de)(de)(de)發生,并預(yu)防導致長期索(suo)(suo)賠(pei)發生的(de)(de)(de)(de)潛在(zai)因素的(de)(de)(de)(de)出現;幫助索(suo)(suo)賠(pei)者制定出重(zhong)返工(gong)作(zuo)(zuo)崗位的(de)(de)(de)(de)計(ji)劃;需要(yao)對(dui)索(suo)(suo)賠(pei)者提供何種服(fu)(fu)務,以及如何提供這些服(fu)(fu)務等內容(rong)。保(bao)險(xian)公(gong)司本著賠(pei)付(fu)所有真實的(de)(de)(de)(de)索(suo)(suo)賠(pei)的(de)(de)(de)(de)原則,一旦完成對(dui)所有必要(yao)的(de)(de)(de)(de)資料的(de)(de)(de)(de)評(ping)估,就會(hui)按時(shi)支付(fu)保(bao)險(xian)金,同時(shi)也會(hui)采取合理(li)的(de)(de)(de)(de)措施去防止(zhi)不(bu)誠實的(de)(de)(de)(de)或欺詐性的(de)(de)(de)(de)索(suo)(suo)賠(pei)。根(gen)據健(jian)康保(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)特點(dian),個案(an)管(guan)理(li)分為(wei)(wei)以下幾個階(jie)段:

(一)調查及評估

這是實施個案管理(li)的(de)(de)(de)(de)(de)資(zi)(zi)料(liao)收集(ji)階段(duan),在此階段(duan)理(li)賠(pei)(pei)人員要查驗與索(suo)賠(pei)(pei)同時提供的(de)(de)(de)(de)(de)資(zi)(zi)料(liao),并將其與申請者的(de)(de)(de)(de)(de)核(he)保(bao)書進行對(dui)比(bi)。同時還要與保(bao)險公(gong)司的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)顧問(wen)小組或醫(yi)(yi)生進行初步討論(lun),對(dui)疾病(bing)對(dui)健(jian)康造(zao)成的(de)(de)(de)(de)(de)影響、特定的(de)(de)(de)(de)(de)職業責任和康復所需的(de)(de)(de)(de)(de)大(da)約時間等(deng)(deng)(deng)與理(li)賠(pei)(pei)相關的(de)(de)(de)(de)(de)主要問(wen)題(ti)有個清晰的(de)(de)(de)(de)(de)了(le)解。在調查過程中要收集(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)資(zi)(zi)料(liao)包(bao)括:客(ke)戶的(de)(de)(de)(de)(de)疾病(bing)情況、藥物治療(liao)(liao)詳(xiang)情、疾病(bing)病(bing)史(shi)、專(zhuan)科醫(yi)(yi)生醫(yi)(yi)療(liao)(liao)報告及(ji)檢查結(jie)果、職業、具(ju)體工(gong)作性(xing)質、工(gong)作環境、經濟(ji)狀(zhuang)況、家庭(ting)關系、生活安排、法(fa)律問(wen)題(ti)和將來的(de)(de)(de)(de)(de)工(gong)作計劃,等(deng)(deng)(deng)等(deng)(deng)(deng)。理(li)賠(pei)(pei)專(zhuan)業人員在獲(huo)取了(le)上(shang)述詳(xiang)細資(zi)(zi)料(liao)后(hou),就(jiu)可以(yi)根(gen)據索(suo)賠(pei)(pei)者的(de)(de)(de)(de)(de)實際情況來進行風險評估,評估報告中包(bao)括所有收集(ji)到的(de)(de)(de)(de)(de)信息資(zi)(zi)料(liao)、索(suo)賠(pei)(pei)概況、可能的(de)(de)(de)(de)(de)索(suo)賠(pei)(pei)原因以(yi)及(ji)預(yu)期(qi)的(de)(de)(de)(de)(de)賠(pei)(pei)付風險等(deng)(deng)(deng)內容。

理(li)賠(pei)人員在(zai)獲得與(yu)(yu)索賠(pei)者相關的(de)(de)背景資料時(shi),要(yao)注意加強(qiang)雙向溝通(tong)。一方面理(li)賠(pei)人員要(yao)獲取客(ke)(ke)戶(hu)的(de)(de)信息(xi),對客(ke)(ke)戶(hu)的(de)(de)要(yao)求(qiu)形成一個比較完整的(de)(de)認識;另一方面理(li)賠(pei)人員也應當闡明保險公司(si)(si)責任,使客(ke)(ke)戶(hu)明確理(li)賠(pei)程(cheng)序,增(zeng)進與(yu)(yu)客(ke)(ke)戶(hu)的(de)(de)協作(zuo),起到客(ke)(ke)戶(hu)與(yu)(yu)公司(si)(si)溝通(tong)的(de)(de)橋梁(liang)作(zuo)用。此(ci)外,在(zai)調查的(de)(de)過程(cheng)中也要(yao)注重時(shi)效(xiao),應該在(zai)客(ke)(ke)戶(hu)提(ti)交索賠(pei)申請(qing)后能盡早與(yu)(yu)客(ke)(ke)戶(hu)接觸,盡快建立(li)起一個同客(ke)(ke)戶(hu)相互協作(zuo)的(de)(de)關系(xi),以幫(bang)助客(ke)(ke)戶(hu)早日重返工作(zuo)崗位。

(二(er))制定個案行動(dong)計劃

由于個(ge)(ge)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)過程(cheng)中涉(she)及到多方面的(de)(de)(de)協作(zuo),涉(she)及到醫療(liao)康復機(ji)構、索賠(pei)(pei)者(zhe)個(ge)(ge)人、索賠(pei)(pei)者(zhe)的(de)(de)(de)雇(gu)主、職業介紹機(ji)構、人才市場等(deng)各(ge)相(xiang)關方面。因此要(yao)(yao)試圖建(jian)立(li)有(you)效(xiao)(xiao)的(de)(de)(de)協同(tong)(tong)合作(zuo)關系,使相(xiang)關方都參與到個(ge)(ge)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)中,則(ze)需(xu)要(yao)(yao)一個(ge)(ge)充分具體的(de)(de)(de)個(ge)(ge)案(an)(an)(an)行(xing)(xing)動(dong)計劃(hua)。這個(ge)(ge)計劃(hua)是在與醫療(liao)機(ji)構、客(ke)戶和其他相(xiang)關方的(de)(de)(de)商議下共同(tong)(tong)制定(ding)的(de)(de)(de),其中可(ke)以(yi)包括治療(liao)計劃(hua)、自(zi)我鍛煉康復計劃(hua)、定(ding)期(qi)復查計劃(hua)、職業培訓計劃(hua)(當(dang)投保人不再適合原來的(de)(de)(de)工種時(shi)尤為重要(yao)(yao))等(deng)。在個(ge)(ge)案(an)(an)(an)計劃(hua)執行(xing)(xing)的(de)(de)(de)同(tong)(tong)時(shi),還要(yao)(yao)有(you)緊(jin)密的(de)(de)(de)時(shi)間(jian)管(guan)理(li),記錄索賠(pei)(pei)者(zhe)的(de)(de)(de)復查資料,跟蹤計劃(hua)的(de)(de)(de)實施情況。定(ding)期(qi)將計劃(hua)執行(xing)(xing)情況與預(yu)期(qi)效(xiao)(xiao)果進(jin)行(xing)(xing)對比,考察個(ge)(ge)案(an)(an)(an)管(guan)理(li)是否起到了實效(xiao)(xiao),并根據客(ke)戶的(de)(de)(de)病情和風險水平對個(ge)(ge)案(an)(an)(an)計劃(hua)進(jin)行(xing)(xing)不斷的(de)(de)(de)修(xiu)訂。同(tong)(tong)時(shi)也不能(neng)忽視(shi)索賠(pei)(pei)者(zhe)自(zi)身的(de)(de)(de)主觀能(neng)動(dong)作(zuo)用,要(yao)(yao)讓客(ke)戶承擔起對計劃(hua)完成的(de)(de)(de)責任,積極配合,盡快地(di)返回(hui)到工作(zuo)崗位。

(三)尋(xun)求(qiu)資源(yuan)與協作

從上面的(de)(de)過程(cheng)可(ke)以看出在個案管理下,理賠(pei)人(ren)員(yuan)的(de)(de)角色是多重(zhong)的(de)(de),他對(dui)索(suo)賠(pei)人(ren)員(yuan)的(de)(de)服(fu)務(wu)不僅(jin)僅(jin)局(ju)限在確定保險(xian)賠(pei)付上,還(huan)(huan)有(you)許多與降(jiang)低(di)賠(pei)付水平有(you)關(guan)的(de)(de)關(guan)聯服(fu)務(wu)。在提(ti)供諸如(ru)(ru)治療建議、康復(fu)計劃、職業(ye)指導的(de)(de)服(fu)務(wu)時,往往還(huan)(huan)需要(yao)借助專業(ye)機(ji)構的(de)(de)協助。例(li)如(ru)(ru)同醫療機(ji)構建立協作關(guan)系,向醫生提(ti)供關(guan)于公司理賠(pei)管理方式方法的(de)(de)資料(liao);又(you)比如(ru)(ru)與專業(ye)的(de)(de)心理咨(zi)詢(xun)機(ji)構合作從心理上對(dui)索(suo)賠(pei)者(zhe)進行疾病康復(fu)的(de)(de)引導。

此(ci)外(wai),理(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)部(bu)門還要加強對保險公司其(qi)他部(bu)門員(yuan)工(gong)如人(ren)員(yuan)、客戶(hu)電話服務中心,核保人(ren)員(yuan)進行(xing)理(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)管理(li)(li)(li)(li)模式的(de)(de)(de)介(jie)紹,使他們詳細了解(jie)公司的(de)(de)(de)理(li)(li)(li)(li)賠(pei)(pei)管理(li)(li)(li)(li)理(li)(li)(li)(li)念。將個(ge)案管理(li)(li)(li)(li)的(de)(de)(de)思(si)想深入到保險的(de)(de)(de)銷售階段,使其(qi)作為營銷人(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)工(gong)具,同時(shi)也(ye)讓客戶(hu)從(cong)一開始(shi)就體(ti)會到公司人(ren)性化的(de)(de)(de)服務。

三、實現個案管理的條件

要(yao)營造新的(de)理(li)(li)賠管(guan)(guan)理(li)(li)模式,在保(bao)險公(gong)司(si)的(de)理(li)(li)賠管(guan)(guan)理(li)(li)中(zhong)推(tui)行個案(an)管(guan)(guan)理(li)(li),還需公(gong)司(si)管(guan)(guan)理(li)(li)層和員(yuan)工的(de)共同努力(li)(li),從多渠道努力(li)(li)創造條件來實現這一目標。首先,保(bao)險公(gong)司(si)要(yao)從公(gong)司(si)制度上對理(li)(li)賠規程進(jin)(jin)行新的(de)概括,對個案(an)管(guan)(guan)理(li)(li)的(de)積極效應(ying)進(jin)(jin)行肯定。并通(tong)過(guo)收集個案(an)管(guan)(guan)理(li)(li)的(de)具體資(zi)料,逐步建立個案(an)管(guan)(guan)理(li)(li)的(de)管(guan)(guan)理(li)(li)信息系統(tong),為保(bao)險公(gong)司(si)全(quan)面系統(tong)地進(jin)(jin)行風險管(guan)(guan)理(li)(li)準備(bei)第一手的(de)資(zi)料。

其次,要加(jia)強對理(li)賠(pei)人員的(de)培訓。提(ti)高(gao)理(li)賠(pei)員的(de)交流(liu)技巧和面談(tan)技能,比(bi)如(ru)如(ru)何采用(yong)積極聆聽、沉(chen)思傾聽等技術來建立和諧的(de)氣氛,以(yi)及進行解決沖突、處理(li)悲痛和傷亡、對峙和談(tan)判(pan)情景(jing)的(de)角色扮演。通(tong)過經常性地組織理(li)賠(pei)人員的(de)相互討論,來交流(liu)個(ge)案管理(li)的(de)心得。

最(zui)后,還要推行獎勵(li)(li)和激勵(li)(li)機(ji)制。對于運用個(ge)案管理技巧,有(you)效處理理賠事(shi)件,以(yi)及同醫療機(ji)構(gou)等其他方聯系建(jian)立起良好(hao)的協作(zuo)關系做出了(le)貢獻的員(yuan)(yuan)工,應當給(gei)予嘉獎,使(shi)員(yuan)(yuan)工看到(dao)自己的工作(zuo)成就,從(cong)而提高對自己工作(zuo)的滿(man)意度。

個案管理是一個多方協作(zuo)的(de)(de)(de)系統工程(cheng),需要管理者(zhe)有(you)很強(qiang)的(de)(de)(de)橫向思維能力(li)和(he)團隊合(he)作(zuo)精神。個案管理將傳(chuan)統的(de)(de)(de)理賠(pei)工作(zuo)提高到戰略管理的(de)(de)(de)高度,它不再(zai)將理賠(pei)管理的(de)(de)(de)目標局限在降低保(bao)險(xian)賠(pei)付成本這一唯一的(de)(de)(de)目標上(shang),而是將其和(he)保(bao)險(xian)公司的(de)(de)(de)長遠(yuan)發展戰略結(jie)合(he)在一起,對于提高理賠(pei)質量,維護和(he)發展客戶(hu)關系,實現(xian)公司的(de)(de)(de)可持續發展有(you)著深遠(yuan)的(de)(de)(de)意義。